任麗萍，盧澤芬，何慶，于佳

血清甲狀腺過氧化物酶抗體對(duì)Graves病合并橋本甲狀腺炎的診斷意義

任麗萍1，盧澤芬2，何慶3△，于佳4

目的探討血清甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）對(duì)Graves?。℅D）、Graves病合并橋本甲狀腺炎（GH）診斷的臨床意義。方法選取2008年1月—2014年12月天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院外科臨床確診為GD、并經(jīng)手術(shù)治療的患者58例，術(shù)后依據(jù)甲狀腺病理結(jié)果分為GD組39例和GH組19例。比較2組血清TPOAb水平及甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度。結(jié)果GD組術(shù)前血清TPOAb水平明顯低于GH組［60.0（15.0，317.0）IU/mL vs.800.0（231.6，1 000.0）IU/mL，P＜0.01］；甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度明顯低于GH組（Z=4.334，P＜0.01）。結(jié)論GH患者相比于單純GD患者血清TPOAb水平更高、甲狀腺內(nèi)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度更重。

碘化物過氧化物酶；抗體；格雷夫斯?。粯虮静?；淋巴細(xì)胞

自身免疫性甲狀腺疾病（AITD）是一組最為常見的自身免疫性疾病，以甲狀腺的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生為特征，主要包括Graves?。℅D）和橋本甲狀腺炎（HT）。兩者可同時(shí)存在，兼有2種病理組織學(xué)改變及臨床表現(xiàn)，且GD合并HT（GH）患者與GD患者相比，僅從癥狀、體征方面難以區(qū)分。臨床上對(duì)于不易確診的病例，可以采用甲狀腺細(xì)針穿刺學(xué)（FNAC）作為診斷手段，但FNAC法得到的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度是否與血清中甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）滴度相關(guān)，目前說法不一。雖然FNAC技術(shù)簡(jiǎn)便、易行，但易出現(xiàn)假陰性，因此需要更多病理組織學(xué)方面的研究。本研究對(duì)GD患者甲狀腺病理組織進(jìn)行分析，探討血清TPOAb高滴度對(duì)診斷GH的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院外科2008年1月—2014年12月臨床診斷為GD的58例患者為研究對(duì)象。入選患者均經(jīng)手術(shù)治療，且經(jīng)術(shù)后組織病理報(bào)告證實(shí)。按照病理結(jié)果是否合并HT分為GD組和GH組。其中男13例、女45例，年齡13～65歲，平均（35.62±15.09）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所有患者術(shù)前均臨床診斷為GD，術(shù)后病理證實(shí)。GD病理診斷標(biāo)準(zhǔn)為甲狀腺細(xì)胞增生肥大，細(xì)胞為立方或柱狀，可見乳頭；HT間質(zhì)內(nèi)可見大量淋巴細(xì)胞，形成淋巴濾泡或生發(fā)中心、嗜酸性變細(xì)胞，有漿細(xì)胞浸潤(rùn)［1］。GH的病理兼具上述兩者病理特點(diǎn)。

1.3 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度的判定參考文獻(xiàn)［2］。0為無浸潤(rùn)或個(gè)別浸潤(rùn)；+為散在；++為較多或灶狀分布；+++為極多或有淋巴濾泡形成；++++為濾泡生發(fā)中心形成。

1.4 血清TPOAb的檢測(cè)所有患者均于外科住院，術(shù)前采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清TPOAb，化學(xué)發(fā)光儀（Immulite 2000）、試劑盒來源于德國(guó)西門子公司。血清TPOAb參考值正常范圍：0～35 IU/mL。TPOAb＞35 IU/mL者判定為陽性。

1.5 甲狀腺組織染色術(shù)后病理標(biāo)本均經(jīng)10%福爾馬林固定，石蠟包埋切片。將切片常規(guī)脫蠟入水；Harris蘇木素7 min；自來水充分沖洗；1%鹽酸乙醇分化數(shù)秒；自來水洗滌；1%氨水返藍(lán)；1%伊紅3 min；自來水至蒸餾水水洗；常規(guī)梯度乙醇脫水，二甲苯透明，中性樹膠封片。100倍光鏡下觀察。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)性數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺組織HE染色58例GD患者中GH 19例（32.8%）。HE染色結(jié)果顯示GD甲狀腺濾泡上皮增生呈高柱狀，高柱狀上皮形成許多無分支的乳頭突入濾泡腔內(nèi)；HT甲狀腺組織內(nèi)有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，見圖1。

Fig.1HE staining of thyroid tissue(×100)圖1 甲狀腺組織HE染色（×100）

2.22 組患者基本情況及血清TPOAb滴度的比較GH組患者年齡、血清TPOAb滴度水平及TPOAb陽性率高于GD組（P＜0.05），見表1。

Tab.1Comparison of general data and serum TPOAb titer between two groups of patients表1 2組患者基本情況及血清TPOAb滴度比較

2.32 組甲狀腺組織淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度比較GH組的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度明顯高于GD組（P＜0.01），見表2。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度見圖2。

Tab.2Comparison of thyroid lymphocytic infiltration level between two groups表2 2組甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度比較例（%）

3 討論

3.1GD和HT可同時(shí)存在GD和HT是最為常見的自身免疫性甲狀腺疾病，特征是甲狀腺的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和甲狀腺自身抗體的產(chǎn)生。目前有學(xué)者認(rèn)為GD和HT可同時(shí)存在，兼有兩者病理組織學(xué)改變及臨床表現(xiàn)，且GH患者與GD患者相比，僅從癥狀、體征方面難以區(qū)分［3］。國(guó)外也有學(xué)者報(bào)道了GH的病例，均經(jīng)病理診斷證實(shí)［4］。本研究發(fā)現(xiàn)GD患者中GH 19例，與袁振芳等［2］報(bào)道結(jié)果相近。且本文中GH組TPOAb的滴度水平及TPOAb陽性率顯著高于GD組。

3.2 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度與GH的關(guān)系TPOAb作為HT特異性的診斷標(biāo)志物，其本質(zhì)是一種IgG，會(huì)導(dǎo)致甲狀腺的損傷，TPOAb升高提示甲狀腺功能異常和甲狀腺淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)［5］。袁振芳等［2］研究顯示，AITD患者甲狀腺病理淋巴細(xì)胞重度浸潤(rùn)者，血清檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)存在TPOAb水平顯著升高。且TPOAb水平與淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)程度相關(guān)，TPOAb滴度越高，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)越嚴(yán)重，甲狀腺濾泡破壞也越嚴(yán)重［6］。苑姍姍等［7］認(rèn)為TPOAb在單純GD、GH及HT 3種疾病中的作用不同，可能是由于3種疾病中存在IgG亞型的分布及含量的差異所致。本研究顯示，GD組雖然也有不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，但浸潤(rùn)程度明顯低于GH組，提示淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度越重，GH的可能性越大。甲狀腺淋巴細(xì)胞的浸潤(rùn)反映了甲狀腺局部的免疫狀態(tài)，浸潤(rùn)程度越嚴(yán)重，釋放的炎癥因子越多［8］，可能對(duì)甲狀腺激素的合成的影響越大。有研究表明甲狀腺腫患者甲狀腺淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度與其后的HT發(fā)病概率呈正相關(guān)［9］。

3.3 血清TPOAb滴度對(duì)GH的診斷及治療白耀［10］認(rèn)為，有甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）表現(xiàn)的患者血清中高滴度的甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）和TPOAb持續(xù)存在半年以上可提示GH。部分學(xué)者認(rèn)為當(dāng)甲亢患者出現(xiàn)明顯升高的TPOAb水平時(shí)要考慮GH，這些患者的甲狀腺功能可能在甲亢和甲狀腺功能減退（甲減）之間頻繁波動(dòng)［3,11］。GH在診斷和治療上給臨床帶來一定的困難，此類患者甲亢癥狀與單純GD類似，自覺癥狀可較GD時(shí)輕，通常以甲亢表現(xiàn)掩蓋HT的表現(xiàn)［2］，需行正規(guī)抗甲狀腺藥物治療，但治療中易發(fā)生甲減。GH的炎癥反應(yīng)持續(xù)存在，甲狀腺通常偏大而質(zhì)韌，導(dǎo)致抗甲狀腺藥物治療效果差，最終不得不選擇手術(shù)治療，但術(shù)后甲減的發(fā)生率也較高［2］。因此，筆者認(rèn)為血清TPOAb滴度應(yīng)該成為GD首診時(shí)監(jiān)測(cè)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，對(duì)于TPOAb滴度較高者，應(yīng)考慮合并HT的可能性，在應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療時(shí)，對(duì)GH患者甲狀腺功能的監(jiān)測(cè)頻率要比單純GD患者更高，藥物用量要更小，藥物減量更快，避免出現(xiàn)嚴(yán)重甲狀腺功能減退。在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)或131I治療之前，亦需要認(rèn)真評(píng)估是否為GH，避免術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的甲狀腺功能減退。

（圖2見插頁）

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（2016-08-15收稿2016-10-29修回）

（本文編輯李鵬）

The diagnositic significance of serum thyroid peroxidase antibody in patients with Graves disease and Hashimoto’s thyroiditis

REN Liping1,LU Zefen2,HE Qing3△,YU Jia4
1 Tianjin University Hospital,Tianjin 300072,China;2 Cangzhou People’s Hospital; 3 Tianjin Medical University General Hospital;4 Tianjin Haihe Hospital△

ObjectiveTo study the clinical significance of the serum thyroid peroxidase antibody(TPOAb)for the diagnosis of Graves disease(GD)and Graves with combined Hashimoto thyroiditis(GH).MethodsFifty-eight in-patients who were diagnosed as GD and underwent thyroidectomy in the Department of General Surgery at Tianjin Medical University General Hospital between January 2008 and December 2014 were enrolled in this study.Patients were divided into GD group(n=39)and GH group(n=19)according to the postoperative pathological results of the thyroid gland.The serum TPOAb titer and the degree of thyroid lymphocytic infiltration were compared between two groups.ResultsThe preoperative serum TPOAb titer was obviously lower in GD group than that in GH group[60.0(15.0，317.0)IU/mL vs.800.0 (231.6,1000.0)IU/mL,P＜0.01].The degree of thyroid lymphocytic infiltration was obviously lower in GD group than that of GH group(Z=4.334,P＜0.01).ConclusionThe serum TPOAb titer and the degree of thyroid lymphocytic infiltration are higher in GH patients than those in patients with GD alone.

iodide peroxidase;antibodies;Graves disease;Hashimoto disease;lymphocytes

R581

A

10.11958/20160787

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（81570144，81270144）

1天津大學(xué)醫(yī)院（郵編300072）；2滄州市人民醫(yī)院；3天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院；4天津市海河醫(yī)院

任麗萍（1973），女，主治醫(yī)師，碩士，主要從事自身免疫性甲狀腺疾病的研究

△通訊作者E-mail：hech69@hotmail.com