江婷婷，王亞雷

?

窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡靶向活檢在早期胃癌診斷中的價(jià)值

江婷婷，王亞雷

回顧性分析67例行窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡(NBI-ME)進(jìn)行胃部病變檢查的患者內(nèi)鏡資料?；颊呔?jīng)白光內(nèi)鏡檢查疑為惡性病變者，后進(jìn)一步行NBI-ME并靶向活檢。最終患者接受內(nèi)鏡下切除或手術(shù)切除，以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析比較兩次活檢結(jié)果在早期胃癌診斷中的診斷準(zhǔn)確率。最終診斷胃炎1例，低級(jí)別上皮瘤變8例，高級(jí)別上皮瘤變24例，早期胃癌34例。白光內(nèi)鏡活檢及NBI-ME靶向活檢的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率分別為48.28%、88.89%、53.73%及72.41%、77.78%、73.13%。NBI-ME靶向活檢診斷早期胃癌的敏感性及準(zhǔn)確率明顯高于白光內(nèi)鏡活檢(P<0.05)，兩者特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。診斷陽(yáng)性率與性別、年齡、病變位置、肉眼分型無(wú)關(guān)。故對(duì)于白光內(nèi)鏡下疑似惡性病變，需結(jié)合NBI-ME進(jìn)行靶向活檢病理檢查，有助于提高早期胃癌的檢出率。

窄帶成像技術(shù)；放大內(nèi)鏡；早期胃癌；活檢

早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是胃癌診治中的關(guān)鍵。目前，內(nèi)鏡結(jié)合病理檢查是診斷早期胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于內(nèi)鏡檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、病變不均一、取材局限等因素，使得普通內(nèi)鏡與內(nèi)鏡切除術(shù)后病理診斷一致率約56%[1]。近年來(lái)，隨著窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡(narrow band imaging-magnifying endoscopy, NBI-ME)的開(kāi)展，醫(yī)師可以對(duì)微小病灶進(jìn)行仔細(xì)觀(guān)察，并進(jìn)行靶向活檢，早期胃癌的診斷準(zhǔn)確度得到了進(jìn)一步提高[2]。該研究對(duì)進(jìn)行NBI-ME靶向活檢患者進(jìn)行回顧性分析，探討NBI-ME靶向活檢對(duì)提高早期胃癌診斷性的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2013年6月～2015年9月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行NBI-ME胃部病變檢查的患者資料?；颊呔邪坠鈨?nèi)鏡(white light endoscopy, WLE)檢查，發(fā)現(xiàn)胃部有肉眼可見(jiàn)病變，病理活檢為高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade intraepithelial neoplasia, HGIN)，或者病理提示為炎癥或低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(low-grade intraepithelial neoplasia, LGIN)，但內(nèi)鏡下表現(xiàn)仍高度懷疑為惡性病變者。入組患者均經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)或外科手術(shù)切除后進(jìn)行準(zhǔn)確的病理組織學(xué)診斷。最終共納入67例，其中男57 例，女10例；年齡44～82(69.69±7.99)歲。

1.2 檢查方法 所有患者在檢查前禁食水8 h，術(shù)前15 min肌肉注射山莨菪堿10 mg及地西泮10 mg解痙鎮(zhèn)靜，口服100 ml鏈酶蛋白酶20 000單位和1 g碳酸氫鈉混合液祛泡及鹽酸利多卡因10 ml口咽部麻醉。胃鏡進(jìn)入胃部后反復(fù)沖洗干凈，吸盡黏液，在白光內(nèi)鏡下觀(guān)察病變的位置、大小及形態(tài)等，然后進(jìn)行NBI-ME觀(guān)察，了解病變的表面微結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)，檢查完成后使用一次性活檢鉗根據(jù)觀(guān)察結(jié)果，于病變最明顯處進(jìn)行活檢，進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。最后根據(jù)患者病變情況和自身意愿，采取ESD或外科手術(shù)切除治療，切除標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)評(píng)估。檢查設(shè)備采用內(nèi)鏡主機(jī)(Olympus CV-260SL)、電子放大胃鏡(Olympus GIF-H260Z)。

1.3 內(nèi)鏡下診斷 依據(jù)2002年巴黎會(huì)議上通過(guò)的淺表腫瘤性病變共識(shí)分型, 將早期胃癌分為3型, 即0-Ⅰ型(隆起型)、0-Ⅱ型(淺表型)及0-Ⅲ型(凹陷型)。其中0-Ⅱ型(淺表型)進(jìn)一步分為0-Ⅱa型 (淺表隆起型)、0-Ⅱb型(淺表平坦型)及0-Ⅱc(淺表凹陷型)。對(duì)于混合型病變，Ⅰ+Ⅱa并入Ⅰ型，Ⅱa+Ⅱc并入Ⅱa 型，Ⅱc+Ⅱa并入Ⅱc型進(jìn)行分析。

1.4 病理診斷 參照修正的Vienna分類(lèi)方法[3]，將高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、原位癌、黏膜內(nèi)癌等歸類(lèi)為癌性病變；將炎癥、低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變等歸類(lèi)為非癌性病變。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理診斷結(jié)果 本研究最后共納入67例，其中31例行經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，36例行外科手術(shù)切除。術(shù)后病理診斷胃炎1例，LGIN 8例，HGIN 24例，早期胃癌(early gastric cancer, EGC)34例，胃癌均局限于黏膜層內(nèi)，未出現(xiàn)脈管浸潤(rùn)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

2.2 WLE、NBI-ME活檢病理結(jié)果 經(jīng)WLE活檢病理診斷為胃炎16例，LGIN 21例，HGIN 23例，EGC 7例，經(jīng)NBI-ME活檢病理診斷為胃炎7例，LGIN 16例，HGIN 26例，EGC 18例。見(jiàn)表1。

表1 WLE與NBI-ME對(duì)早期胃癌診斷的比較(n)

2.3 兩種方法的活檢診斷率比較 以術(shù)后病理結(jié)果為診斷早期胃癌的金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算兩種方法下活檢診斷早期胃癌的敏感性、特異性及準(zhǔn)確率。NBI-ME靶向活檢診斷早期胃癌的敏感性及準(zhǔn)確率均高于WLE活檢(χ2=7.061、5.437，P<0.05)，兩者特異性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩種方法對(duì)早期胃癌診斷率的比較(%)

2.4 診斷陽(yáng)性率的影響因素分析 通過(guò)對(duì)性別、年齡、病變位置、肉眼分型的單因素分析，采用Fisher確切概率法來(lái)計(jì)算以上各因素與術(shù)后病理的相關(guān)性，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明上述因素皆不是術(shù)后病理獨(dú)立的影響因素。見(jiàn)表3。

3 討論

早期胃癌起病隱匿，癥狀不典型，同時(shí)其病灶多較小、呈凹陷或扁平隆起，不易察覺(jué)，內(nèi)鏡下容易漏診。既往大多數(shù)胃癌患者在確診時(shí)已處于進(jìn)展期，即便是行手術(shù)切除，5年生存率也僅有35%～45%[4]。大部分早期胃癌可行內(nèi)鏡下治療，提高早期胃癌的診斷率是提高胃癌患者生存率的重中之重。

表3 術(shù)后病理的單因素分析(n)

注：胃底包括賁門(mén)；Ⅱa+Ⅱc并入Ⅱa 型

迄今，內(nèi)鏡活檢標(biāo)本的病理結(jié)果是選擇治療方式的決定性因素，如果活檢結(jié)果有偏差，將直接影響患者的預(yù)后。目前活檢診斷的準(zhǔn)確率較低，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道內(nèi)鏡切除術(shù)前后診斷一致率為59.9%[5]，我國(guó)的普通白光內(nèi)鏡與手術(shù)病理符合率也只有約40%[4]。常見(jiàn)的原因包括：① 內(nèi)鏡檢查醫(yī)師對(duì)早期胃癌內(nèi)鏡下認(rèn)識(shí)不足，一些癌性病變與炎性病變?cè)趦?nèi)鏡下表現(xiàn)極為相似，如僅表現(xiàn)為胃黏膜輕微凹陷或隆起，有的僅有顏色的輕微改變[6]，檢查者常誤以為是炎性改變；② 普通白光內(nèi)鏡分辨率和清晰度不足，以致于胃黏膜的微細(xì)結(jié)構(gòu)顯示不清，使白光內(nèi)鏡下活檢有一定的主觀(guān)性、經(jīng)驗(yàn)性和隨機(jī)性,故診斷準(zhǔn)確性較低[7]，發(fā)現(xiàn)早癌的概率甚微；③ 活檢深度不夠[8]和活檢塊數(shù)[9]等影響取材的準(zhǔn)確性，導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確率低。國(guó)內(nèi)有報(bào)道[9]顯示活檢塊數(shù)≥4塊，漏診率明顯低于活檢少于4塊者。但活檢過(guò)深、塊數(shù)過(guò)多，發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)增大，同時(shí)局部易形成瘢痕，對(duì)后續(xù)內(nèi)鏡下治療可能產(chǎn)生影響。

NBI是一種新興的內(nèi)鏡檢查技術(shù)，其基本原理是利用濾光器將過(guò)濾掉傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜，僅留下415 nm、540 nm和600 nm波長(zhǎng)的藍(lán)、綠、紅色窄帶光波。NBI通過(guò)光學(xué)處理，不同波長(zhǎng)的窄帶光波可增加黏膜上皮和黏膜下血管模式的對(duì)比度和清晰度，與放大內(nèi)鏡結(jié)合對(duì)胃黏膜的表面形態(tài)結(jié)構(gòu)和微血管形態(tài)的顯示優(yōu)于普通內(nèi)鏡。

本研究結(jié)果顯示，與WLE相比， NBI-ME靶向活檢的敏感性和準(zhǔn)確性分別由白光內(nèi)鏡活檢的44.28%、57.73%提高到72.41%、73.13%，在診斷早期胃癌方面有一定優(yōu)勢(shì)，與本研究采用NBI-ME靶向活檢提高了早期食管癌及癌前病變的診斷率結(jié)果相似[10]。國(guó)外學(xué)者曾進(jìn)行類(lèi)似研究，Ezoe et al[11]進(jìn)行了一項(xiàng)多中心、前瞻性、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn), 353例患者隨機(jī)分為普通白光組和NBI組，兩組診斷的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為40.0%、67.9%、64.8%和60.0%、94.3%、90.4%。國(guó)內(nèi)也有相關(guān)研究[12]顯示,NBI-ME診斷早期胃癌的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為70.9%、90.0%、72.6%，本研究敏感性及準(zhǔn)確率與之類(lèi)似，特異性稍低于上述文獻(xiàn)報(bào)道水平，原因可能為本研究納入的患者WLE擬診為惡性病變，非癌組樣本量較小。

本研究進(jìn)一步通過(guò)單因素與多因素分析顯示病變分布和內(nèi)鏡下分型不是術(shù)后病理的獨(dú)立影響因素。此前國(guó)外研究者發(fā)現(xiàn)病變的形態(tài)、病變的大小、病變的分化程度等是影響病理準(zhǔn)確性的因素[13]，Won et al[14]報(bào)道內(nèi)鏡下伴凹陷的病理準(zhǔn)確率低于不伴凹陷的病灶，Kim et al[15]報(bào)道病變表面黏膜呈結(jié)節(jié)樣改變和表面色澤改變也與其有關(guān)，但尚無(wú)統(tǒng)一定論，國(guó)內(nèi)也缺少這方面系統(tǒng)的報(bào)道，本研究未能得到文獻(xiàn)相似結(jié)果，可能與樣本量少有關(guān)。

本研究也存在著一些不足之處。首先，現(xiàn)實(shí)工作中不可能每個(gè)行內(nèi)鏡檢查的患者全都進(jìn)行NBI-ME檢查，只有在WLE檢查懷疑有早期胃癌或者癌前病變才會(huì)進(jìn)一步檢查，所以造成了選擇偏倚。其次，疑有早癌的患者由于各種原因不一定會(huì)尋求進(jìn)一步診治，或者患者未在本院行內(nèi)鏡下切除或外科手術(shù)切除，也會(huì)被排除在準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)之外。由于本研究納入樣本量相對(duì)較小，仍有待于多中心、大樣本的隨機(jī)前瞻性臨床深入研究，以進(jìn)一步證明NBI-ME靶向活檢對(duì)早期胃癌的診斷價(jià)值。

[1] Kato M, Nishida T, Tsutsui S, et al.Endoscopic submucosal dissection as a treatment for gastric noninvasive neoplasia: a multicenter study by Osaka University ESD Study Group[J]. J Gastroenterol, 2011, 46(3):325-31.

[2] Ang T L, Fock K M, Teo E K, et al.The diagnostic utility of narrow band imaging magnifying endoscopy in clinical practice in a population with intermediate gastric cancer risk[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2012, 24(4):362-7.

[3] 鄭洪偉, 薛會(huì)光, 楊?lèi)?ài)華, 等. 窄帶成像技術(shù)聯(lián)合放大內(nèi)鏡與胃鏡活檢診斷早期胃癌的價(jià)值比較[J]. 世界華人消化雜志, 2015, 23(24):3917-22.

[4] 趙海莘, 丁士剛, 劉琳娜. 胃癌患者術(shù)前胃鏡活檢病理與外科術(shù)后病理異同的研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué), 2012,15(8):874-5,8.

[5] Lee C K,Chung I K, Lee S H, et al. Is endoscopic forceps biopsy enough for a definitive diagnosisof gastric epithelial neoplasia?[J].J GastroenterolHepatol, 2010, 25(9):1507-13.

[6] Uedo N, Yao K, Ishihara R.Screening and treating intermediate lesions toprevent gastric cancer[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2013, 42(2):317-35.

[7] Singh R, Hussain A, Loong C K. Narrow band imaging with magnification for the diagnosis of lesions in the upper gastrointestinal tract[J]. World J Gastrointest Endosc, 2013, 5(12):584-9.

[8] 張 游, 令狐恩強(qiáng), 盧忠生, 等. 胃粘膜病變內(nèi)鏡下形態(tài)與內(nèi)鏡活檢準(zhǔn)確率的關(guān)系[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育, 2011,3(12):104-7.

[9] 程樹(shù)紅, 張志堅(jiān), 詹磊磊, 等. 早期胃癌與高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變內(nèi)鏡漏診原因分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(9):919-22.

[10]王亞雷, 馮 慧, 孫 斌, 等. 窄帶譜成像放大胃鏡在早期食管鱗癌及癌前病變中的診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 50(11):1708-10.

[11]Ezoe Y,Muto M,Uedo N,et al.Magnifying narrowband imaging is more accurate thanconventional white-light imaging in diagnosis of gastric mucosal cancer[J].Gastroenterology, 2011, 141(6):2017-25.

[12]宋潔瑩, 李海燕, 朱凌音, 等. 放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)指導(dǎo)活檢對(duì)診斷早期胃癌的重要性[J].中華消化內(nèi)鏡雜志, 2014, 31(8):455-8.

[13]Takao M, Kakushima N, Takizawa K, et al.Discrepancies in histologic diagnoses of early gastric cancer between biopsy and endoscopic mucosal resection specimens[J].Gastric Cancer, 2012, 15(1):91-6.

[14]Won C S, Cho M Y, Kim H S, et al.Upgrade of lesions initially diagnosed as low-grade gastric dysplasia upon forceps biopsy following endoscopic resection[J]. Gut Liver, 2011, 5(2):187-93.

[15]Kim Y J, Park J C, Kim J H, et al. Histologic diagnosis based on forceps biopsy is not adequate for determining endoscopic treatment of gastric adenomatous lesions[J]. Endoscopy, 2010, 42(8):620-6.

Value of NBI-ME target biopsy in diagnosis of early gastric cancer

Jiang Tingting, Wang Yalei

(DeptofDigestiveDiseases,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022)

To explore the value of narrow band imaging-magnifying endoscopy(NBI-ME) target biopsy in the diagnosis of early gastric cancer. A total of 67 patients’ data with gastric lesions under narrow band imaging endoscopic (NBI-ME) were collected. All patients underwent white light imaging endoscopy, and endoscopic performance was still highly suspected early gastric lesion. Then these patients were using NBI-ME and target biopsy. Eventually, all patients received endoscopic resection(ER) or surgical resection. Taking findings of the histology as the gold standard, the diagnostic accuracy of WLE biopsy was compared with NBI-ME target biopsy. Among 67 cases collected in the study, there were one case of gastritis, 8 cases of low-grade intraepithelial neoplasia, 24 cases of high-grade intraepithelial neoplasia, 34 cases of early gastric cancer. The diagnostic sensitivity, specificity and coincidence rate of WLE biopsy and NBI-ME target biopsy were 48.28%, 88.89%, 53.73% and 72.41%, 77.78%, 73.13%, respectively. The sensitivity and coincidence rates of the NBI-ME guide targeted biopsy were significantly higher than the WLE biopsy in the diagnosis of early gastric cancer (P<0.05); the specificity of the two methods had no statistical significance (P>0.05).The positive rate of diagnosis has nothing to do with gender, age, location of the lesion and endoscopic classification.For suspicious gastric lesions within white light endoscopy should be combined with narrow band imaging-magnifying endoscopy and target biopsy. NBI-ME target biopsy helps us to improve the detection rate of early gastric cancer.

narrow band imaging; magnifying endoscopy; early gastric cancer; biopsy

安徽省公益性技術(shù)應(yīng)用研究聯(lián)動(dòng)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：15011d04043)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，合肥 230022

江婷婷，女，碩士研究生； 王亞雷，男，博士，副教授，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：alei416@163.com

時(shí)間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.033.html

R 735.2

A

1000-1492(2016)11-1693-04

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.033

2016-07-28接收