程 允，朱 潁

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磁共振成像在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌分期中的價(jià)值

程 允，朱 潁

目的 探討磁共振成像(MRI)在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌分期中的應(yīng)用價(jià)值并分析MRI誤判的可能原因。方法 收集經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的患者77例和宮頸癌患者50例，并將患者的術(shù)前MRI分期和手術(shù)病理分期進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 MRI評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜癌Ⅰ期分期ⅠA、ⅠB的準(zhǔn)確性分別為87.0%、92.2%,評(píng)價(jià)Ⅱ期的準(zhǔn)確性為89.6%,評(píng)價(jià)Ⅲ期中ⅢA、ⅢB、ⅢC的診斷準(zhǔn)確性分別為94.8%、97.4%、0，其中反映術(shù)前分期與手術(shù)病理分期一致性的總Kappa值為0.6(P<0.01)。MRI評(píng)價(jià)宮頸癌I期分期中ⅠA、ⅠB1、ⅠB2的準(zhǔn)確性分別為98.0%、86.0%、92.0%，評(píng)價(jià)Ⅱ期中ⅡA1、ⅡA2評(píng)價(jià)診斷準(zhǔn)確性分別為84.0%、100.0%，其中反映術(shù)前分期與手術(shù)病理分期一致性的總Kappa值為0.7(P<0.01)。MRI誤判常見的原因?yàn)樽訉m內(nèi)膜癌同時(shí)合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎癥；宮頸癌同時(shí)合并子宮肌瘤、宮頸息肉、盆腔炎癥。結(jié)論 MRI能較好的對(duì)子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌進(jìn)行評(píng)估，當(dāng)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性明顯下降。子宮內(nèi)膜癌同時(shí)合并子宮肌瘤、子宮腺肌病、子宮內(nèi)膜息肉、盆腔炎癥，宮頸癌同時(shí)合并子宮肌瘤、宮頸息肉、盆腔炎癥時(shí)誤判可能性大。

婦科惡性腫瘤；術(shù)前分期；MRI成像；誤判原因

宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，宮頸癌的發(fā)生居于首位，發(fā)展中國(guó)家每年約有85%的新發(fā)病例[1]。世界范圍內(nèi)，每年有29萬子宮內(nèi)膜癌的新發(fā)病例，其中有72 000例死于本病[2]。宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的治療方式首選手術(shù)治療，但是不同分期采用的治療方式不同。術(shù)前若能給予患者準(zhǔn)確的分期，這對(duì)治療和預(yù)后將提供更多裨益。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)以其較高的軟組織分辨率、多方位、多序列、多角度成像、無放射性損傷等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)成為臨床醫(yī)師術(shù)前評(píng)估分期的一項(xiàng)重要檢查方法[3]。2009年國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)會(huì)(FIGO)對(duì)婦科腫瘤重新分期后利用MRI進(jìn)行綜合研究的報(bào)道不多。為了給臨床醫(yī)師提供更為精確的參考，該研究通過對(duì)77例子宮內(nèi)膜癌和50例宮頸癌患者的術(shù)前MRI檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，并與術(shù)后的手術(shù)病理分期進(jìn)行對(duì)照研究，用于評(píng)估MRI在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌分期上的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2013年1月～2015年12月經(jīng)術(shù)后的病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌的患者77例，宮頸癌患者50例，其中子宮內(nèi)膜癌患者年齡為34～67(50.85±1.7)歲，宮頸癌患者年齡為29～58(48.25±1.9)歲。其中合并子宮肌瘤28例，子宮腺肌病15例，子宮內(nèi)膜息肉5例。其中21例為絕經(jīng)前婦女，106例為絕經(jīng)后婦女。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 子宮內(nèi)膜癌患者入組標(biāo)準(zhǔn)：① 入組患者均為術(shù)前經(jīng)診斷性刮宮或?qū)m腔鏡診斷為子宮內(nèi)膜癌；② 患者均需行手術(shù)治療，術(shù)后有明確的手術(shù)病理分期，且術(shù)前均未行化療或者放療；③ 無MRI檢查的禁忌證且能成功完成MRI檢查。臨床手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)采用2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：IA期腫瘤局限于宮體且浸潤(rùn)深度<1/2肌層，ⅠB期則≥1/2肌層；II期腫瘤宮體外無蔓延，侵犯宮頸間質(zhì)；ⅢA期累及附件和漿膜，ⅢB期則宮旁或陰道受累，ⅢC期則淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，限于腹主動(dòng)脈和盆腔；IV期則為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。宮頸癌患者入組標(biāo)準(zhǔn)：① 入組患者均為術(shù)前經(jīng)宮頸活檢或?qū)m頸錐切術(shù)診斷為宮頸癌；② 患者均需行手術(shù)治療，術(shù)后有明確的手術(shù)病理分期，且術(shù)前均未進(jìn)行化療或者放療；③ 無MRI檢查的禁忌證且能成功完成MRI檢查。臨床手術(shù)分期標(biāo)準(zhǔn)采用2009年FIGO分期標(biāo)準(zhǔn)：I期，局限子宮頸，其中ⅠB1期臨床癌灶≤4 cm,ⅠB2期則>4 cm；ⅡA期腫瘤無明顯宮旁浸潤(rùn)，浸潤(rùn)陰道上1/3，ⅡA1臨床癌灶≤4 cm,ⅡA2期則>4 cm,ⅡB期有宮旁浸潤(rùn)；ⅢA期累及陰道下1/3，IIIB期則擴(kuò)展到骨盆壁；Ⅳ期則遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至膀胱或直腸黏膜。

1.3 檢查方法及內(nèi)容MRI檢查方法 采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的3.0T型檢查儀，距陣320×224，層厚為3～5 mm，T1加權(quán)成像進(jìn)行子宮橫斷掃描，T2加權(quán)像子宮矢狀位掃描切層及平掃后增強(qiáng)，必要時(shí)采用MRI擴(kuò)散加權(quán)成像。檢查內(nèi)容：采用雙盲法，由有經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行描述評(píng)價(jià)，主要描述腫瘤信號(hào)異常、腫瘤邊界、部位等MRI征象，進(jìn)一步判定結(jié)合帶、低信號(hào)基質(zhì)環(huán)是否完整，宮頸、宮旁、陰道、肌層有無受侵和受侵的程度以及癌灶是否向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以T1或T2像直徑超過1 cm信號(hào)為診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合FIGO 2009的分期標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所有患者進(jìn)行MRI分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析，以手術(shù)病理分期為“金標(biāo)準(zhǔn)”。計(jì)數(shù)資料采用配對(duì)設(shè)計(jì)四格表資料的檢驗(yàn)方法，計(jì)算MRI診斷各分期的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、敏感性、特異性，并計(jì)算Kappa值評(píng)價(jià)MRI分期結(jié)果和臨床術(shù)后病理結(jié)果的一致性以及Kappa值校驗(yàn)后的P值。

2 結(jié)果

2.1 MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期與手術(shù)病理分期比較 表1顯示77例子宮內(nèi)膜癌中，MRI能準(zhǔn)確評(píng)估ⅠA期42例，3例誤判II期，1例誤判ⅢA期，1例誤判ⅢC期；ⅠB期準(zhǔn)確評(píng)估10例，2例誤判為ⅠA期，1例誤判為ⅢC期；Ⅱ期準(zhǔn)確評(píng)估3例，1例誤判為ⅠA期，4例誤判為ⅢC期；ⅢA期準(zhǔn)確評(píng)估3例，3例誤判為ⅠB期；ⅢB期準(zhǔn)確評(píng)估1例，2例誤判為IA期。MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌各分期的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及Kappa值見表2。其中MRI分期與手術(shù)病理分期總的一致性Kappa值為0.6(P<0.01)，一致性較好。

表1 MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌的分期與手術(shù)病理分期結(jié)果(n)

表2 MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌分期的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及Kappa值(%)

注：由于子宮內(nèi)膜癌分期統(tǒng)計(jì)的過程中ⅢC期準(zhǔn)確性為0，四方格列表無法計(jì)算Kappa值，因此ⅢC和ⅢB期例數(shù)合并用于計(jì)算總的Kappa值

圖1 典型的子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌的MRI圖像

2.2 MRI對(duì)宮頸癌分期與手術(shù)病理分期比較 表3顯示50例宮頸癌中，ⅠA期準(zhǔn)確評(píng)估1例，1例誤判為ⅠB1期；ⅠB1期準(zhǔn)確評(píng)估25例，1例誤判為ⅠB2期，5例誤判為ⅡA1期；ⅠB2期準(zhǔn)確3例，無誤判；ⅡA1期準(zhǔn)確評(píng)估9例，3例誤判為ⅠB2期；ⅡA2期2例均正確評(píng)估。MRI對(duì)于宮頸癌各分期的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及Kappa值見表4，其中MRI分期與手術(shù)病理分期總的一致性Kappa值為0.7(P<0.01)，一致性較好。

表3 MRI對(duì)宮頸癌分期與手術(shù)病理分期結(jié)果(n)

表4 MRI對(duì)宮頸癌各分期的陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性、敏感性、特異性及Kappa值(%)

2.3 宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的典型MRI征象 子宮內(nèi)膜癌ⅠA期MRI征象：子宮內(nèi)膜增厚，<1/2肌層浸潤(rùn)，結(jié)合帶完整(但增厚)；子宮內(nèi)膜癌ⅠB期MRI征象：子宮內(nèi)膜增厚，大于1/2肌層浸潤(rùn)，結(jié)合帶受侵顯示不清，但未達(dá)子宮漿膜層；子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期MRI征象：腫瘤累及宮頸間質(zhì)，未超出子宮；子宮內(nèi)膜癌III期MRI征象：病灶累及子宮全層達(dá)漿膜層(矢狀位)，無陰道和宮旁受累，左側(cè)髂血管旁見腫大淋巴結(jié)。宮頸癌ⅠB期MRI征象：肉眼可見病灶局限于宮頸,病灶最大徑線≤4 cm；宮頸癌ⅡA期MRI征象：腫瘤超過子宮頸, 未達(dá)骨盆壁，未達(dá)陰道下1/3，最大徑線≤4 cm。見圖1。

3 討論

超聲檢查是臨床醫(yī)師術(shù)前診斷子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌最常用輔助檢查，但是操作者的經(jīng)驗(yàn)水平和超聲本身的對(duì)比分辨率的影響使得其在子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌的診斷中具有較大的局限性。宮腔鏡檢查、診斷性刮宮對(duì)子宮惡性腫瘤的診斷和生長(zhǎng)部位判斷具有一定的優(yōu)越性，但是對(duì)肌層的浸潤(rùn)深度、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況不能明確診斷[4]。MRI以其多序列、多角度成像以及無放射性損傷等優(yōu)勢(shì)成為臨床醫(yī)師首選的診斷方法。

3.1 MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期評(píng)估的價(jià)值 表2數(shù)據(jù)顯示MRI對(duì)ⅠA期子宮內(nèi)膜癌患者的診斷準(zhǔn)確性、敏感性分別為87.0%、89.3%，ⅠB期診斷準(zhǔn)確性、敏感性分別為92.2%、76.9%。Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌分期主要體現(xiàn)肌層浸潤(rùn)深度不同，關(guān)于肌層浸潤(rùn)深度評(píng)估，有研究者發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)于浸潤(rùn)深度的評(píng)估準(zhǔn)確性為75%～93%，敏感性為75%～80%[5-6]，本研究診斷結(jié)果與之基本一致。MRI分期與Ⅰ期手術(shù)病理分期的一致性，即Kappa值為0.7，表明MRI能較好地評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層的浸潤(rùn)深度。同時(shí)MRI在評(píng)估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤(rùn)方面也存在著誤診，有研究者發(fā)現(xiàn)若子宮腫瘤過大或者子宮內(nèi)膜曾行診斷性刮宮均能影響肌層浸潤(rùn)的評(píng)估[7]。

在對(duì)MRI誤判病歷的研究中發(fā)現(xiàn)ⅠA期誤判共5例，其中2例為ⅠA期子宮內(nèi)膜癌合并子宮多發(fā)肌瘤，因肌瘤面積大，子宮內(nèi)膜變薄，肌層顯示不清，且患者為絕經(jīng)后老年婦女，以上因素導(dǎo)致誤判為ⅠB期；1例為MRI檢查前多次于外院行診斷性刮宮術(shù)，懷疑宮腔內(nèi)癌細(xì)胞脫落至正常宮頸管而誤判為Ⅱ期，另2例同時(shí)合并子宮腺肌病、盆腔炎癥且有婦科手術(shù)瘢痕，因?qū)m腔大，肌層薄，癌灶直徑約5 cm而誤判為宮旁浸潤(rùn)。子宮內(nèi)膜癌Ⅱ期分期主要是癌灶侵犯宮頸間質(zhì)，但是無宮體外蔓延，MRI評(píng)估子宮內(nèi)膜癌宮頸受累的準(zhǔn)確度達(dá)90%[8]，與上述數(shù)據(jù)顯示的Ⅱ期子宮內(nèi)膜癌患者評(píng)估準(zhǔn)確性為89.6%基本相符，但是數(shù)據(jù)顯示Ⅱ期評(píng)估的敏感性僅37.5%，陽性預(yù)測(cè)值為37.5%，Kappa值僅為0.4。分析其中原因：Ⅱ期中3例誤判為ⅠA期，該3例病灶為宮頸處小病灶，約1 cm，癌灶小，掃描成像局限，分辨率低易誤判為Ⅰ期。Ⅲ期子宮內(nèi)膜癌患者中ⅢA和ⅢB患者的陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性和敏感性均較高，由表2可以看出，ⅢB期患者陽性預(yù)測(cè)值33.3%與其他分期的比值相比明顯降低，其中2例ⅠA期患者誤判為ⅢB已說明誤判原因，1例因輸卵管轉(zhuǎn)移未診斷誤判為ⅠA期。ⅢC期患者共6例，因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移未明確診斷，導(dǎo)致6例患者均誤判，其中有1例誤判為ⅠA期，1例誤判為ⅠB期,4例誤判為Ⅱ期，其中1例盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)均轉(zhuǎn)移。有研究者發(fā)現(xiàn)MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的靈敏性范圍跨度較大(17%～60%)，可能與研究采用的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)，MRI對(duì)子宮內(nèi)膜癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評(píng)估準(zhǔn)確性不高[9]。鑒于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受到子宮內(nèi)膜癌的病理、組織學(xué)等多種混合因素影響，MRI聯(lián)合血CA125檢測(cè)有助于證實(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，血清CA125可能是預(yù)測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和預(yù)后的一個(gè)有效指標(biāo)[10]?？梢娏馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估仍為今后進(jìn)一步的研究方向。

3.2 MRI對(duì)宮頸癌術(shù)前分期評(píng)估的價(jià)值 2009年FIGO對(duì)于宮頸癌的新分期中強(qiáng)調(diào)臨床操作評(píng)估的重要性，但是其分期會(huì)因操作者的經(jīng)驗(yàn)造成宮旁浸潤(rùn)、腫塊大小的評(píng)估出現(xiàn)一定的誤差，誤判率在16%～65%[11]。宮頸癌在MRI上表現(xiàn)為類橢圓形或不規(guī)則形軟組織腫塊，TIWI呈等或稍低信號(hào)，而T2WI呈稍高信號(hào)，這與低信號(hào)的基質(zhì)或高信號(hào)的脂肪對(duì)比顯著[12]。表4中數(shù)據(jù)顯示對(duì)于局限于宮頸部的ⅠB1和ⅠB2患者，MRI診斷準(zhǔn)確性分別為86%、92%，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道的MRI對(duì)于腫瘤局限于宮頸內(nèi)部的準(zhǔn)確性為90%等基本相符。其中ⅠB2期3例誤判為ⅡA1期患者，1例誤判為ⅠB1期，3例高估與宮頸癌侵犯陰道后穹窿、病灶小、宮頸水腫，宮頸炎癥導(dǎo)致成像干擾關(guān)系密切。Ⅱ期患者分期主要是腫瘤超越宮頸到達(dá)陰道，國(guó)外文獻(xiàn)[11-12]報(bào)道MRI對(duì)陰道轉(zhuǎn)移的診斷特異性為70%～90%，準(zhǔn)確度為81%～91%，這與該研究中證實(shí)的基本一致，而在對(duì)ⅡA1期研究中發(fā)現(xiàn)其特異性略低于文獻(xiàn)報(bào)道，其中5例誤判為ⅠB1期，這與臨床上宮頸水腫、宮頸炎癥以及醫(yī)師技術(shù)水平有關(guān)。MRI對(duì)于宮旁浸潤(rùn)的準(zhǔn)確率為74%～94%[13]，對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率報(bào)道各有不同。其中有研究者指出MRI結(jié)合彌散加權(quán)成像以及高分辨磁共振對(duì)直腸癌患者各分期的準(zhǔn)確性及靈敏度均較高，但淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率特異性并不高[14]，這與目前的診斷技術(shù)水平以及MRI功能成像水平有關(guān)。雖然淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移水平不參與新的宮頸癌分期，但是淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移將直接關(guān)系患者的治療和預(yù)后，因此術(shù)前準(zhǔn)確的評(píng)估可以為患者提供有利的首次治療方案。

綜上所述，MRI在宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的術(shù)前評(píng)估方面起到了舉足輕重的作用，但是對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測(cè)尚需要繼續(xù)探索。本研究的不足之處：其一，由于本研究為回顧性研究，所納入的均為手術(shù)后的病例，而手術(shù)治療均在Ⅲ期以下，因此評(píng)估的病例中Ⅲ、Ⅳ期的較少，這對(duì)晚期的腫瘤患者評(píng)估有不足之處，而且回顧性研究中較多病例集中于腫瘤某一期，而其他分期的病例樣本容量少；其二，雖然本研究的影像科醫(yī)師均為有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，但是均不是婦科腫瘤方面的專職醫(yī)師；其三，本醫(yī)院在診斷子宮內(nèi)膜癌和宮頸癌時(shí)未完全采用擴(kuò)散加權(quán)成像等功能磁共振成像，會(huì)導(dǎo)致一定誤差。

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Cheng Yun, Zhu Ying

(DeptofObstetricsandGynecology,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei230022)

ObjectiveTo evaluate the application of MRI in the assessment of staging of cervical cancer and endometrial cancer and analyze the misdiagnostic factors.Methods77 endometrial cancer cases and 50 cervical cancer cases were studied retrospectively. All cases underwent MRI scan before operation, MRI staging was compared with surgicopathologic staging.ResultsThe accuracy rates of ⅠA and ⅠB stage were 87.0% and 92.2%,which were achieved by MRI in endometrial cancer.The accuracy rate of Ⅱ stage was 89.6%.The accuracy rates of ⅢA,ⅢB and ⅢC stage were 94.8%,97.4%,0,and Kappa value of MRI in identifying the consistency was 0.6(P<0.01). The accuracy rates of ⅠA,ⅠB1 and ⅠB2 stage were 98.0%,86.0%,92.0%, which were achieved by MRI in cervical cancer. The accuracy rates of ⅡA1,ⅡA2 stage were 84.0%,100.0%, and Kappa value of MRI in identifying the consistency was 0.7(P<0.01). MRI was often misinterpreted, main reasons were that endometrial cancer remained with uterine fibroids, adenomyosis, endometrial polyps, pelvic inflammation disease and cervical cancer was mixed with uterine fibroids, cervical polyp, pelvic inflammation disease.ConclusionMRI has a good evaluation in endometrial cancer and cervical cancer. When the lymph node metastasize, the prediction feature significantly decrease. Endometrial cancer which was mixed with uterine fibroids, adenomyosis, endometrial polyps, pelvic inflammation disease and cervical cancer which is mixed with uterine fibroids, cervical polyp, pelvic inflammation disease, are both often misinterpreted.

gynecologic malignancies tumor; pre-operation stage; MRI imaging; misjudgement factors

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)家自然科學(xué)基金青年基金培育計(jì)劃(編號(hào)：2011KJ03)

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230022

程 允，女，住院醫(yī)師，碩士研究生； 朱 潁，女，副教授，副主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，責(zé)任作者，E-mail：1296937670@qq.com

時(shí)間：2016-10-12 13:23:00

http://www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20161012.1323.020.html

R 363.23；R 814.46

A

1000-1492(2016)11-1642-05

10.19405/j.cnki.issn1000-1492.2016.11.020

2016-07-04接收