倪曉虎， 王坤光， 岳 珍

(新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市人民醫(yī)院麻醉科， 新疆 昌吉 831100)

雙管喉罩與氣管導(dǎo)管用于腹腔鏡膽囊手術(shù)氣道壓的臨床觀察

倪曉虎， 王坤光， 岳 珍

(新疆維吾爾自治區(qū)昌吉市人民醫(yī)院麻醉科， 新疆 昌吉 831100)

目的:比較雙管喉罩與氣管導(dǎo)管用于腹腔鏡膽囊手術(shù)氣道壓水平變化。方法:選擇2014年6月至2016年6月于我院需行腹腔鏡膽囊手術(shù)的100例患者入選本研究，按照隨機(jī)原則分為兩組，觀察組應(yīng)用雙管喉罩，對照組行氣管導(dǎo)管插管，比較兩組術(shù)中不同時刻氣道壓力及血流動力學(xué)變化。結(jié)果:在T2、T4、T5時間點(diǎn)上對照組SBP、DBP高于T1，且HR快于T1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；對照組在T2、T4、T5時間點(diǎn)上SBP、DBP高于觀察組，且HR快于觀察組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；對照組在T2、T3、T5時間點(diǎn)上Pmean、Ppeak高于觀察組，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)；兩組在T2、T3、T5時間點(diǎn)上SpO2、PETCO2均為正常范圍，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為22. 0%低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:腹腔鏡膽囊手術(shù)患者應(yīng)用雙管喉罩，操作簡單，血流動力學(xué)穩(wěn)定，且平均氣道壓、氣道峰較為穩(wěn)定，不良反應(yīng)較少，安全可行，值得臨床推廣采用。

雙管喉罩； 氣管導(dǎo)管； 腹腔鏡膽囊手術(shù)； 氣道壓

本研究50例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者經(jīng)雙管喉罩麻醉，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下:

1　資料與方法

1.1一般資料:選擇2014年6月至2016年6月于我院接受腹腔鏡膽囊手術(shù)的100例患者作為研究對象。患者均簽署知情同意書，且符合倫理委員會基本要求。

排除伴有咽部炎癥、頸部活動障礙、過度肥胖、神經(jīng)系統(tǒng)、嚴(yán)重心肝腎等疾病患者。將全部患者按照隨機(jī)原則分為觀察組與對照組，各50例，其中，觀察組中男性22例，女性28例；平均年齡為(41.9±5.0)歲；體質(zhì)量指數(shù)為(21.8±3.1)kg/m2；對照組中男性23例，女性27例；平均年齡為(41.2±5.6)歲；體質(zhì)量指數(shù)為(21.4 ±3.6)kg/m2。兩組在一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2方法:術(shù)前兩組患者需常規(guī)禁食禁飲10h左右，術(shù)前30min肌肉注射0.5mg阿托品，進(jìn)入手術(shù)室后需開放兩條靜脈通道，靜脈滴注乳酸鈉林格式液，并常規(guī)監(jiān)測SBP、DBP、HR及SpO2。行麻醉誘導(dǎo):靜脈注射3μg/kg芬太尼，0.04mg/kg咪達(dá)唑侖，2mg/kg丙泊酚，0.6mg/kg羅庫溴銨面罩給氧。待患者意識消失、下頜松弛后，觀察組置入雙管喉罩，當(dāng)兩側(cè)胸廓起伏平衡，且咽部無氣體漏出時，PETCO2波形圖正常時，則表明置入成功。對照組于喉鏡直視下給予氣管插管。當(dāng)兩組分別插雙管喉罩、氣管導(dǎo)管成功后給予機(jī)械通氣，保持潮氣量為8mL/kg，通氣頻率為12次/min，PETCO2為30～40mmHg，吸呼比為1:2。麻醉維持:給予TCI靶控輸注，維持芬太尼血漿靶濃度為:2.8～4.0ng/mL，丙泊酚血漿靶濃度為2～3μg/mL。手術(shù)期間需靜脈輸注羅庫溴銨以保持肌肉松弛。

1.3臨床觀察指標(biāo):觀察并記錄，插入雙管喉罩、氣管導(dǎo)管前(T1)，插入雙管喉罩、氣管導(dǎo)管后1min(T2)，插入雙管喉罩、氣管導(dǎo)管后3min(T3)、拔除雙管喉罩、氣管導(dǎo)管前(T4)，拔除雙管喉罩、氣管導(dǎo)管后1min (T5)，插入(拔除)雙管喉罩、氣管導(dǎo)管后3min(T6)，6個時間點(diǎn)SBP、DBP及HR。于8mL/kg潮氣量下監(jiān)測并記錄T2～T4平均氣道壓(Pmean)、氣道峰壓(Ppeak)、SpO2、及PETCO2。觀察并記錄兩組術(shù)中并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；不同時間點(diǎn)采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組患者在不同時間點(diǎn)SBP、DBP及HR對比:在T2、T4、T5時間點(diǎn)上對照組SBP、DBP高于T1，且HR快于T1，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；對照組在T2、T4、T5時間點(diǎn)上SBP、DBP高于觀察組，且HR快于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1　兩組患者在不同時間點(diǎn)SBP、DBP及HR對比

2.2兩組患者在T2～T4時間點(diǎn)Pmean、Ppeak、SpO2及PETCO2對比:對照組在T2、T3、T4時間點(diǎn)上Pmean、Ppeak高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0. 05；兩組在T2、T3、T4時間點(diǎn)上SpO2、PETCO2均為正常范圍，兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。見表2。

表2　兩組患者在T2～T4時間點(diǎn)Pmean、Speak、SpO2及PETCO2對比

2.3兩組患者并發(fā)癥情況對比:觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(22.0%)低于對照組的發(fā)生率(68.0%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2＝7.038，P＜0.05)。見表3。

表3　兩組并發(fā)癥情況對比n(%)

3　討 論

腹腔鏡膽囊手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，因此臨床上被廣泛采用[1]。傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊手術(shù)均是氣管導(dǎo)管全麻條件下進(jìn)行的，但行氣管導(dǎo)管插管或拔管時均會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心動加快、血壓升高等應(yīng)激反應(yīng)，且對血流動力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，逐漸采用雙管喉罩進(jìn)行麻醉。雙管喉罩屬于食管引流型喉罩，與機(jī)體咽喉部生理解剖較為相符，其存在較為獨(dú)特雙氣囊，且引流管結(jié)構(gòu)存在較大優(yōu)勢。研究顯示，雙管喉罩操作簡便，在置入時無需借助器械完全暴露出聲門，因此避免了對于唇齒的損傷，及對氣管、喉頭的機(jī)械刺激，且使器官黏膜纖毛運(yùn)動正常進(jìn)行，進(jìn)而有效減輕了心血管應(yīng)激反應(yīng)。在氣流形式及速度相同時，氣道管徑對氣道壓的影響較大。氣管表面受迷走神經(jīng)末梢支配，當(dāng)其處于興奮狀態(tài)后將導(dǎo)致支氣管痙攣，進(jìn)而增加氣道阻力。雙管喉罩將食道及氣道相分別開來，因此有效避免了反流誤吸的發(fā)生，且有利于置入、定位喉罩[3]。喉罩不插入氣管內(nèi)，置入后不會對聲門產(chǎn)生影響，以防發(fā)生機(jī)械損傷。其存在獨(dú)立胃液引流管較于氣管插管，可更準(zhǔn)確、迅速插入胃管。將充氣囊充氣后，可提高對喉咽部的密封作用，以長時間進(jìn)行正壓通氣。在插入與拔除雙管喉罩時對于心血管不良反應(yīng)較小，因此可有效控制嗆咳、咽喉痛、聲音嘶啞等不良反應(yīng)發(fā)生。

相關(guān)研究顯示，99.3%患者可經(jīng)喉罩進(jìn)行有效通氣。但在使用喉罩通氣時需注意正確選擇喉罩型號，熟練喉罩置入技術(shù)，并需要注重正確選擇喉罩型號，采用熟練喉罩置入技術(shù)，針對較低氣道壓正壓通氣，且手術(shù)時間在3h之內(nèi)的患者。此外喉罩通氣不可建立完全密閉氣道，易導(dǎo)致吸入的麻醉藥泄露，導(dǎo)致環(huán)境污染，此外也不可完全避免胃內(nèi)容物返流誤吸，因此需在使用期間加強(qiáng)對呼吸循環(huán)的監(jiān)測及對氣道的管理。喉罩置入位置評估:①當(dāng)插入時存在阻力，若通氣罩前段至舌根后即存在阻力時，則可能通氣罩前段發(fā)生折疊，或存在不規(guī)則及腫塊的咽后組織。若未存在阻力，則可能為喉罩前端向后方折。②頸部隆起，進(jìn)行喉罩充氣期間，環(huán)狀軟骨上側(cè)或甲狀腺隆起，由于通氣罩會推動環(huán)狀軟骨、杓狀軟骨及甲狀腺遷移。充氣時則表現(xiàn)為頸部隆起，可能為喉罩前端折疊后插入較長，并將其仍置于口咽部。當(dāng)僅僅甲狀腺上方組織隆起，環(huán)狀軟骨無特異性變化時，可能為喉罩前段已進(jìn)入喉部，且僅插到杓狀軟骨后。若喉罩扭到一側(cè)時，頸前組織隆起具有不對稱性。對于頸部腫大、肥胖患者來說隆起不顯著。③胸部起伏與聽診。當(dāng)喉罩位置正確時，加壓通氣時則呼吸道通暢，且無漏氣感，經(jīng)胸部聽診時，現(xiàn)呼吸音清晰。在自主呼吸時，貯氣囊內(nèi)正常壓縮，胸腹部無異常呼吸運(yùn)動。若喉罩將呼吸道阻塞，則人工通氣可存在困難。在頸前、后區(qū)采用聽診器聽診呼吸音，則可及時發(fā)現(xiàn)喉罩意外性進(jìn)入喉部。當(dāng)喉罩前段使聲門處梗阻時，則可現(xiàn)喘鳴聲。面對這種情況，加深麻醉未能消除喘鳴聲。頸部聽診也能夠發(fā)現(xiàn)喉罩與咽部間的漏氣情況。④測定PETCO2。觀察組PETCO2的波形可有效發(fā)現(xiàn)呼吸道的部分梗阻，肌張力的恢復(fù)、麻醉減淺均可導(dǎo)致PETCO2的波形變化，由于其可導(dǎo)致部分聲門關(guān)閉，阻塞呼吸道。⑤觀察張口。若在患者口咽處發(fā)現(xiàn)通氣罩，則表明喉罩插入過淺。若插入深度適中時，則不會在口腔內(nèi)觀察到通氣罩。

[1] 王宏宇，王大明，潘東軍，等.喉罩用于老年腹部惡性腫瘤手術(shù)麻醉效果觀察[J].人民軍醫(yī)，2011，54(9):786～787.

[2] 周斌，鄭建武，蔡淵斌，等.喉罩與氣管插管全麻在腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用比較[J].人民軍醫(yī)，2013，56(1): 53～54.

[3] 張建新.喉罩在腹腔鏡膽囊手術(shù)中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志(下半月刊)，2011，10(4):984～985.

The Clinical Observation of ProSeal Laryngeal Mask Airway and Endotracheal Tube Airway Pressure in Laparoscopic Cholecystectomy

NI Xiaohu
(The People's Hospital of Changji，Xinjiang Changji831100，China)

Objective:To compare the ProSeal laryngeal mask airway and endotracheal tube for airway pressure changes during laparoscopic cholecystectomy.Methods:100 patients admitted in our hospital from June 2014 to Jun 2016 underwent laparoscopic surgery were enrolled in this study and randomly divided into two groups，the observation group applyed ProSeal laryngeal mask，the control group underwent trachea catheterization.Changes of airway pressure and hemodynamics in different time were compared between the two groups.Results:On T2，T4，T5 time point，SBP，DBP T1，and HR of observation group were significantly higher than those of control group and the result was significantly faster than T1，the difference was statistically significant(P＜0.05)；for the control group，on T2，T4，T5 time point，SBP DBP and significantly higher than the observation group，and HR were significantly higher than the observation group，with statistical difference(P＜0.05)；the control group in T2，T3，T5 time point Pmean and Ppeak were significantly higher than the observation group with statistical difference(P＜0.05)；the two groups’SpO2，P ETCO2in T2，T3，T5 time point were in the normal range，and differences between the two groups had no significant(P＞0.05)；The observation group’complication rate was 22.0%and significantly lower than that of the control group，the difference was statistically significant(P＜0.05).Conclusion:Laparoscopic gallbladder surgery in patients with application of ProSeal laryngeal mask，simple operation，the blood flow to stable and mean airway pressure，airway peak is more stable，less adverse reaction，safe and feasible，it is worth of clinical use.

The ProSeal laryngeal mask airway； Endotracheal tube； Laparoscopic cholecystectomy； Airway pressure

新疆維吾爾自治區(qū)昌吉州科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)集換項(xiàng)目，(編號:2015－S04－7)

1006－6233(2016)11－1799－04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006－6233.2016.11.016