羅 圣 莫如念

（廣西省河池市人民醫(yī)院藥劑科 廣西 河池 547000）

麻醉藥品是指對(duì)中樞神經(jīng)具有麻醉作用的一類(lèi)藥品。此類(lèi)藥品因其特殊的藥理作用而具有明顯的兩重性。合理使用麻醉藥品可以有效地解除或緩解患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，但若連續(xù)使用、濫用或者不合理使用，則易使患者產(chǎn)生身體依賴(lài)性和精神依賴(lài)性，危害其健康。因此，合理使用麻醉藥品是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理中的重點(diǎn)。為了了解我院對(duì)麻醉藥品的使用情況、管理情況及是否存在不合理用藥的情況，我們對(duì)2012年～2014年期間我院麻醉藥品的使用情況進(jìn)行調(diào)查研究?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對(duì)象是2012年～2014年期間我院麻醉藥品的使用數(shù)據(jù)，包括：藥品名稱(chēng)、規(guī)格、用量、銷(xiāo)售金額等。

1.2 研究方法

以世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD，defined daily dose）為標(biāo)準(zhǔn)，參考《中華人民共和國(guó)藥典》（2010版）、《新編藥物學(xué)》(第17版)[1]規(guī)定的日劑量（文件未收載的藥品以說(shuō)明書(shū)規(guī)定的日劑量為準(zhǔn)）確定各種藥品的DDD值，并計(jì)算各種藥品的用藥頻度（DDDs）。DDDs=藥品的銷(xiāo)售總量/藥品的DDD。藥品的DDDs值越大,說(shuō)明其臨床使用的頻率越高。

2 結(jié)果

2012年～2014年期間我院使用的麻醉藥品共有10種，它們分別是：鹽酸哌替啶注射液（100mg）、鹽酸哌替啶注射液（50mg）、鹽酸嗎啡注射液、鹽酸嗎啡緩釋片、枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼、芬太尼透皮貼劑、磷酸可待因片和氯氨酮注射液。

2.1 2012年～2014年我院麻醉藥品的年銷(xiāo)售總額呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。詳情見(jiàn)表1。

表1 2012年～2014年各麻醉藥品年銷(xiāo)售額、構(gòu)成比及排序的比較

2.2 2012年和2013年各種麻醉藥品的DDDs基本一致，DDDs排在前四位的麻醉藥物分別是：枸櫞酸芬太尼注射液、枸櫞酸舒芬太尼注射液、注射用鹽酸瑞芬太尼和鹽酸嗎啡緩釋片。2014年各種藥品的DDDs較前兩年稍有波動(dòng)，枸櫞酸舒芬太尼注射液排第一、枸櫞酸芬太尼注射液排第二、注射用鹽酸瑞芬太尼排第三、鹽酸嗎啡緩釋片排第四。鹽酸哌替啶注射液的用量呈逐年下降的趨勢(shì)。詳情見(jiàn)表2。

表2 2012年～2014年各麻醉藥品用量、DDDs及排序的比較

3 討論

2012年～2014年期間我院使用的麻醉藥品共有10種，年銷(xiāo)售總額分別為533123.02元、586067.63元和687212.87元，銷(xiāo)售總額逐年穩(wěn)步上升。其中，枸櫞酸芬太尼注射液、鹽酸嗎啡（注射液/緩釋片）的用量平穩(wěn)上升，枸櫞酸舒芬太尼注射液的用量增速較快，而注射用鹽酸瑞芬太尼和鹽酸哌替啶注射液的用量逐年下降，其他藥品的用量均相對(duì)穩(wěn)定。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐及各藥品的藥理特點(diǎn)，對(duì)各種藥品的用藥趨勢(shì)與影響因素分析如下：

3.1 嗎啡制劑

嗎啡制劑是WHO《癌癥三階梯鎮(zhèn)痛方案》中推薦的治療惡性腫瘤晚期疼痛的首選藥物。鹽酸嗎啡緩釋片具有鎮(zhèn)痛效果好、釋藥曲線平穩(wěn)、作用時(shí)間長(zhǎng)、不良反應(yīng)小、成癮性低等特點(diǎn)，且藥物易被機(jī)體吸收，對(duì)患者胃黏膜的損傷和刺激小。口服鹽酸嗎啡緩釋片患者的血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較長(zhǎng)，一天用藥兩次即可。臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的病情需要、疼痛程度和耐受情況調(diào)整其具體的用藥劑量，使其血藥濃度達(dá)到平衡值[2]，以達(dá)到緩解疼痛的目的。由表2可見(jiàn)，鹽酸嗎啡緩釋片的用量逐年穩(wěn)步增長(zhǎng)，DDDs排序始終在第4位，排在其前面的分別是芬太尼、舒芬太尼和瑞芬太尼，但此三種藥品多用于圍手術(shù)期的止痛和鎮(zhèn)靜，極少用于癌痛患者。這說(shuō)明鹽酸嗎啡緩釋片是癌痛患者進(jìn)行長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛的主要藥品。這也符合癌痛指南中“能口服就不注射”的用藥原則。鹽酸嗎啡注射液為強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，此藥在與其他局部麻醉藥合用時(shí)，不僅能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，而且可以降低對(duì)患者呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的影響，從而降低患者術(shù)后不良的應(yīng)激反應(yīng)，提高患者的治療效果[3]。此藥只要使用得當(dāng)，很少會(huì)出現(xiàn)依賴(lài)性和成癮性。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，2012年～2013年鹽酸嗎啡注射液的用量上升平穩(wěn)，2014年用量增速較快，這應(yīng)該與我院腫瘤科的不斷拓展放療業(yè)務(wù)及相關(guān)住院人數(shù)增多有關(guān)。

3.2 鹽酸哌替啶

鹽酸哌替啶為阿片受體激動(dòng)劑，是目前臨床上最常用的人工合成的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。此藥的作用類(lèi)似嗎啡，其效力約為嗎啡的1/10～1/8，適用于創(chuàng)傷性疼痛、手術(shù)后疼痛、麻醉前用藥或局麻與靜吸復(fù)合麻醉輔助用藥。此藥起效迅速，價(jià)格便宜，但長(zhǎng)期使用容易成癮，且其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易蓄積中毒，使患者出現(xiàn)幻覺(jué)、震顫、抽搐、痙攣等神經(jīng)毒性和腎毒性的表現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸哌替啶還可導(dǎo)致非直立性低血壓[4]。此藥口服的吸收利用率較低，故臨床上多采用注射給藥，以緩解急性重度疼痛及短期鎮(zhèn)痛為主，因此鹽酸哌替啶注射液不被推薦用于癌痛患者的長(zhǎng)期止痛治療[5]。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，2012年～2014年鹽酸哌替啶注射液的用量逐年下降，這說(shuō)明我院在鎮(zhèn)痛藥物的選用方面考慮得較為全面、慎重。

3.3 芬太尼類(lèi)藥物

3.3.1 枸櫞酸芬太尼注射液 此藥的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制與嗎啡相似，但其作用強(qiáng)度約為嗎啡的80倍，與嗎啡和鹽酸哌替啶相比，此藥起效迅速，維持時(shí)間短，對(duì)心血管功能的影響小，對(duì)氣管插管時(shí)的呼吸抑制作用較弱，且價(jià)格便宜，因此在手術(shù)時(shí)使用的麻醉藥物中一直占主導(dǎo)地位。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，2012年和2013年此藥的DDDs排第一位，2014年其DDDs排第二位。

3.3.2 枸櫞酸舒芬太尼注射液 舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是一種強(qiáng)效的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，同時(shí)也是一種特異性的μ-阿片受體激動(dòng)劑， 其鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的10倍。此藥對(duì)人體心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響較小,能夠較好地抑制氣管插管和手術(shù)中刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)、呼吸抑制反應(yīng)，而且其安全閾較寬，不良反應(yīng)較芬太尼輕。使用此藥進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)起效迅速、蘇醒快。因此，此藥比芬太尼更適用于進(jìn)行術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[6]。有研究表明，使用舒芬太尼進(jìn)行硬膜外麻醉，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好且對(duì)免疫系統(tǒng)具有保護(hù)作用[7]。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，2012年和2013年枸櫞酸舒芬太尼注射液的DDDs排第二位，2014年其DDDs躍升第一位，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，我院對(duì)此藥的使用符合用藥常理。

3.3.3 注射用鹽酸瑞芬太尼 瑞芬太尼也是芬太尼類(lèi)μ-阿片受體激動(dòng)劑，其血漿終末半衰期短、起效快、維持時(shí)間短，為短效麻醉藥，適用于全麻誘導(dǎo)和全麻中維持鎮(zhèn)痛，且患者長(zhǎng)期、反復(fù)用藥時(shí)體內(nèi)無(wú)蓄積，因此近幾年在臨床上比較常用，但其價(jià)格相對(duì)較貴。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，2012年～2014年注射用鹽酸瑞芬太尼的用量逐年下降，這說(shuō)明我院對(duì)用藥的經(jīng)濟(jì)性控制得較好。

3.3.4 芬太尼透皮貼劑 芬太尼透皮貼劑使用方便、無(wú)創(chuàng)，無(wú)須注射和口服，可通過(guò)皮膚緩慢吸收，不經(jīng)肝臟代謝，無(wú)首劑效應(yīng)，其作用時(shí)間可維持長(zhǎng)達(dá)72小時(shí)，而且其不良反應(yīng)的發(fā)生率較低[8]。因此，此藥適用于出現(xiàn)吞咽困難、口腔粘膜炎、惡性腸梗阻、嚴(yán)重惡心、嘔吐、便秘、前列腺增生等癥狀或?qū)岱阮?lèi)藥物耐受的癌痛患者，被認(rèn)為是治療慢性疼痛的理想藥物[9]。但因此藥的價(jià)格較高，且易導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺通氣不足等不良反應(yīng)，因此在我院未得到推廣使用。

3.4 磷酸可待因片

磷酸可待因片可直接抑制大腦的咳嗽中樞，其止咳作用迅速、強(qiáng)大，約為嗎啡的1/4，其鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1/12，無(wú)明顯的鎮(zhèn)靜作用。此藥的成癮性低，我院常用其對(duì)肺癌患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)咳治療。本次調(diào)查的結(jié)果顯示，2012年～2014年磷酸可待因片的用量穩(wěn)步上升，其DDDs排序始終在第六位，符合用藥常理。

3.5 氯胺酮注射液

氯胺酮注射液作為靜脈麻醉劑，主要用于各種小手術(shù)麻醉和其他復(fù)合麻醉。該藥在我院的用量不大但用量平穩(wěn)，本次調(diào)查的結(jié)果顯示，2012年～2014年此藥的DDDs排序均靠后。

綜上所述，2012年～2014年期間我院麻醉藥品的使用基本合理，能按照癌痛治療原則提供必要的麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。臨床使用能遵守《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品管理?xiàng)l理》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《處方管理辦法》的有關(guān)規(guī)定。臨床醫(yī)生能夠在熟悉各種藥品的作用特點(diǎn)、適應(yīng)癥、不良反應(yīng)和價(jià)格等情況下根據(jù)患者的實(shí)際情況嚴(yán)格認(rèn)真地選用藥物，符合合理用藥的原則，無(wú)濫用傾向，但仍需加強(qiáng)管理及用藥指導(dǎo)，以保證患者用藥的安全性。