潘星志

（內(nèi)江市第六人民醫(yī)院神經(jīng)外科 四川 內(nèi)江 641000）

硬膜下血腫是臨床上比較常見的一類顱內(nèi)血腫，約占顱內(nèi)血腫的50%～60%。亞急性硬膜下血腫是指患者在受傷后3日～3周內(nèi)出現(xiàn)的顱內(nèi)血腫。亞急性硬膜下血腫具有較高的致死率和致殘率[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，顱骨鉆孔引流手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。在CT影像技術(shù)的輔助下進(jìn)行顱骨鉆孔引流術(shù)能夠更好地定位患者顱內(nèi)血腫的區(qū)域，從而定向消除血腫，減少手術(shù)對(duì)其腦部造成的傷害。為探討在CT定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)治療亞急性硬膜下血腫的效果，我院對(duì)近幾年收治的72例亞急性硬膜下血腫患者使用兩種不同的治療方法，對(duì)其中36例患者在CT定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)進(jìn)行了治療，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對(duì)象為2011年7月至2014年12月期間我院收治的72例亞急性硬膜下血腫患者。這些患者均有明確的外傷史，其主訴癥狀為不同程度的頭痛、嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、意識(shí)障礙等。這些患者經(jīng)影像學(xué)檢查和綜合診斷的結(jié)果顯示，其病情均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的《全國(guó)腦血管病診療共識(shí)》中關(guān)于亞急性硬膜下血腫的診斷標(biāo)準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)表法將這些患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各36例患者。觀察組中有男性患者17例，女性患者19例；其年齡為26～77歲，平均年齡為（42.5±7.3）歲；其顱內(nèi)血腫量為24～42ml。對(duì)照組中有男性患者18例，女性患者18例；其年齡為28～75歲，平均年齡為（41.4±7.5）歲；其顱內(nèi)血腫量為25～41ml。兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本次研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均對(duì)本次研究知情，并簽署了知情同意書。

1.2 方法

為對(duì)照組患者使用常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。使用頭部CT定位患者顱內(nèi)血腫的位置，觀察其血腫的情況。選擇距離血腫位置最近的大骨瓣開顱。骨窗直徑為6～10cm。剪開患者的硬腦膜，避開患者重要的腦部功能區(qū)及腦血管，到達(dá)血腫腔，清除血腫。在創(chuàng)面處放置膠管引流。根據(jù)患者的顱內(nèi)壓確定是否要為其保留骨瓣或擴(kuò)大骨瓣[2]。術(shù)后讓患者吸氧24h。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿撍⒖寡字委?。為患者使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。維持患者機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿的平衡。在術(shù)后3～6d拔除引流管。

為觀察組患者在CT定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療，具體的方法是：在手術(shù)當(dāng)日對(duì)患者使用頭部CT進(jìn)行檢查，定位其血腫最大的平面，確定血腫的中心部位并做好標(biāo)記。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉。根據(jù)血腫定位結(jié)果和腦功能定位結(jié)果選取最佳的手術(shù)入路，避開重要的腦功能區(qū)。使用顱骨鉆和銑刀做一個(gè)直徑為3.0～3.5cm的骨窗。使用腦穿針對(duì)血腫進(jìn)行穿刺。沿穿刺通道緩慢地吸取血凝塊。對(duì)患者出血的部位進(jìn)行電凝止血。在血腫腔內(nèi)放置硅膠引流管。使用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)腔，直至流出的液體清亮。固定引流套管，連接引流袋，保持引流通暢。若患者的血液粘稠，可將10000 U的尿激酶在無(wú)菌生理鹽水中溶解稀釋，通過(guò)引流管注入其血腫腔，并夾閉引流管，而后緩慢地引流。術(shù)后讓患者吸氧24h。對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拿撍⒖寡字委?。為患者使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。維持患者機(jī)體水電解質(zhì)及酸堿的平衡。在術(shù)后3～6d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后一周對(duì)患者使用頭部CT進(jìn)行復(fù)查，觀察其血腫清除率。血腫清除率的計(jì)算方法是：使用頭部CT觀察患者的血腫范圍。選取患者血腫面積最大的截面，量取界面的X（寬度）和Y（高度）。血腫量=X×Y×層面數(shù)÷2。血腫清除率=患者術(shù)前的血腫量-患者術(shù)后的血腫量。對(duì)所有患者進(jìn)行6個(gè)月的隨訪，觀察患者的死亡率。在治療前和治療后6個(gè)月分別使用全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)價(jià)兩組患者神經(jīng)功能缺損的情況[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究的數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血腫的清除率及死亡率

經(jīng)過(guò)治療后，觀察組患者的血腫清除率為（94.22±6.54）%，對(duì)照組患者的血腫清除率為（93.07±7.27）%。觀察組患者的血腫清除率略高于對(duì)照組患者，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組中有2例患者死亡，其死亡率為5.56%；對(duì)照組中有5例患者死亡，其死亡率為13.88%。觀察組患者的死亡率明顯低于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分

治療前，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（41.04 ±4.22）分，對(duì)照組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（42.53 ±4.35）分。兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分均有所降低，觀察組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（20.37±2.26）分，對(duì)照組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分為（29.68±2.48）分。觀察組患者神經(jīng)功能評(píng)分降低的幅度明顯大于對(duì)照組患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)情況見表1。

表1 治療前后兩組患者的神經(jīng)功能缺損評(píng)分（分）

3 討論

亞急性硬膜下血腫一般與腦挫裂傷有關(guān)。大多數(shù)血腫的出血來(lái)源是腦皮質(zhì)的動(dòng)脈和靜脈。該病患者在臨床上的表現(xiàn)主要是頭痛、頭暈、惡心嘔吐、有意識(shí)障礙、一側(cè)或雙側(cè)瞳孔擴(kuò)散、行走不穩(wěn)等。亞急性硬膜下血腫會(huì)對(duì)患者的腦組織造成機(jī)械性壓迫。同時(shí)，血腫分解產(chǎn)物還會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生毒性反應(yīng)，導(dǎo)致患者發(fā)生神經(jīng)功能障礙，進(jìn)而發(fā)生殘疾或死亡。臨床上一般使用標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱手術(shù)治療亞急性硬膜下血腫，以快速清除患者的血腫，降低其顱內(nèi)壓，避免其發(fā)生繼發(fā)性病理改變，恢復(fù)其受壓神經(jīng)元的功能[4]。雖然使用標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱手術(shù)治療亞急性硬膜下血腫時(shí)術(shù)野較好，清除患者顱內(nèi)血腫比較便捷，但患者發(fā)生手術(shù)所致腦室損傷的幾率較高，且術(shù)中的出血量較大，手術(shù)持續(xù)的時(shí)間較長(zhǎng)，患者在治療的過(guò)程中易出現(xiàn)不耐受手術(shù)的情況。

使用顱骨鉆孔引流術(shù)治療亞急性硬膜下血腫時(shí)，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小，可借助CT定位技術(shù)在有限的空間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，能有效地減少其腦組織暴露的范圍，快速達(dá)到降低其顱內(nèi)壓、清除血腫的目的。在CT輔助下進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)視野清晰，能夠更徹底地吸除血腫，避免牽拉腦組織，準(zhǔn)確地放置室外引流管，降低患者發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)功能損傷的幾率，以最小的創(chuàng)傷獲得最佳的治療效果[5]。在鉆孔引流的過(guò)程中，我們對(duì)患者使用了尿激酶。尿激酶是一種外源性非特異性纖溶酶原直接激活劑，能夠有效地消除抑制因子對(duì)纖溶酶原的抑制作用，更好地溶解患者硬膜下的血腫。同時(shí)，尿激酶不易導(dǎo)致腦組織發(fā)生炎癥或出血。本文的研究結(jié)果顯示，在CT定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)進(jìn)行治療的觀察組患者的死亡率及神經(jīng)功能缺損評(píng)分均明顯優(yōu)于使用常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)骨瓣開顱手術(shù)進(jìn)行治療的對(duì)照組患者。

總之，在CT定位下使用顱骨鉆孔引流術(shù)治療亞急性硬膜下血腫的效果顯著，能有效地清除患者的血腫，改善其神經(jīng)功能，降低其死亡率。