鄧明芬，覃 華，周 麗，譚顏玲，梁玉蓮，黃孫興

?

逆行射精病人進(jìn)行輔助生殖技術(shù)助孕護(hù)理的探討

鄧明芬，覃 華，周 麗，譚顏玲，梁玉蓮，黃孫興

[目的]探討逆行射精不孕病人采用輔助生殖技術(shù)助孕的護(hù)理。[方法]對(duì)16對(duì)因逆行射精導(dǎo)致不孕的夫妻29個(gè)助孕周期的臨床數(shù)據(jù)及預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并就專(zhuān)科護(hù)理方法體系建立和效用進(jìn)行分析。[結(jié)果]16對(duì)不孕夫妻共進(jìn)行29個(gè)助孕周期，有4個(gè)周期病人取卵后因特殊原因取消移植，有1個(gè)周期因促排卵過(guò)程中內(nèi)膜異常取消人工授精(AIH)，完成AIH10周期，卵胞漿內(nèi)單精子注射/睪丸穿刺取精(ICSI/TESA)14周期，共24個(gè)助孕周期，逆行射精病人AIH的臨床妊娠率為2/10，ICSI/TESA的臨床妊娠率為10/14，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]逆行射精病人臨床助孕過(guò)程建立專(zhuān)科護(hù)理體系可以有效改善病人的助孕結(jié)局。

逆行射精；不孕；輔助生殖技術(shù)；妊娠率

正常射精活動(dòng)是一個(gè)涉及復(fù)雜神經(jīng)反射的過(guò)程，在精液泄入后尿道時(shí)膀胱頸即關(guān)閉，然后精液通過(guò)前尿道順行射出，而防止精液逆流的膀胱頸關(guān)閉由交感神經(jīng)控制。因此，任何干擾膀胱頸解剖功能或阻斷下泌尿道的交感神經(jīng)支配都可使已進(jìn)入前列腺部尿道的精液逆流進(jìn)入膀胱，引起逆行射精(retrograde ejaculation，RE)[1-2]。逆行射精是男性不育的原因之一，而針對(duì)逆行射精主要有兩種治療方法，一種是通過(guò)藥物或者手術(shù)恢復(fù)正常射精功能，另一種是從尿液中回收精子用于人工授精(artificial insemination by husband，AIH)或者輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)。研究報(bào)道：雖然藥物或者手術(shù)治療可能有一定療效，但相關(guān)研究的樣本量小，不足以證實(shí)其效果，而且其不良反應(yīng)也未得到充分認(rèn)識(shí)[1-2]。從尿液中回收精子用于助孕的方法由來(lái)已久，但缺乏權(quán)威報(bào)道[3-6]，逆行射精病人的助孕方法仍未統(tǒng)一，對(duì)逆行射精病人的助孕專(zhuān)科護(hù)理體系仍未建立。本研究通過(guò)分析我中心的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，并就臨床過(guò)程中所建立的特殊專(zhuān)科護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析，以期更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2011年3月—2015年5月在我院生殖中心因逆行射精不孕就診的16對(duì)夫妻為研究對(duì)象。女方通過(guò)檢查證實(shí)至少有一側(cè)輸卵管通暢，男女雙方均完成了助孕治療前的相關(guān)檢查，并簽署了助孕知情同意書(shū)。依據(jù)助孕前從尿液回收精液的檢測(cè)結(jié)果，分別納入人工授精(AIH)組和卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI)組，逆行射精病人進(jìn)行ART方式取決于助孕前精液參數(shù)分析結(jié)果，如回收精液的精子密度低于1×106/mL或直線(xiàn)活動(dòng)率小于10%，則進(jìn)入ICSI組，反之則進(jìn)入AIH組。兩組病人年齡25歲～35歲；不孕年限為2.5年～9.6年。本研究共進(jìn)行29個(gè)ART周期，其中AIH組 11周期，ICSI組18周期。29個(gè)周期中有1個(gè)周期因促排卵過(guò)程中內(nèi)膜異常取消AIH，有4個(gè)周期病人進(jìn)行取卵后因卵巢過(guò)度刺激風(fēng)險(xiǎn)或者內(nèi)膜息肉原因取消移植，其中還有1個(gè)周期因尿液回收精子失敗改行睪丸穿刺取精(testicular sperm aspiration，TESA)，實(shí)際完成AIH周期10個(gè)，完成ICSI/TESA周期14個(gè)。

1.2 方法

1.2.1 精子回收

精子回收及檢測(cè)包括兩部分：助孕前精液參數(shù)分析和助孕周期精子回收。前者參數(shù)分析結(jié)果用于助孕指證的確立，后者用于助孕周期的治療。精子回收方法：向病人詳細(xì)解釋精液收集方法和過(guò)程，消除顧慮，取得積極的配合。囑男方取精前1周～2周禁欲，不要性交或手淫，目的是多儲(chǔ)存一些精子。于取精前一晚睡前將4 g NaHCO3放入500 mL溫開(kāi)水中，溶解成碳酸氫鈉溶液口服。取精日上午，取精前2 h～3 h再次將4 g NaHCO3放入500 mL溫開(kāi)水中，溶解后口服。然后進(jìn)行洗手，手淫至有射精感或性高潮感后立即排尿，收集前段尿液于盛有5%人血清蛋白的羥乙基哌嗪乙硫磺酸(HEPES)緩沖液的容器中，尿液與緩沖液的量約為2/1，將收集到的尿液，立刻送入洗精室檢查和處理，用于AIH或者ICSI。

1.2.2 AIH或ICSI過(guò)程

AIH周期均采用尿促性腺激素(HMG)促排卵后，在人絨毛膜促性腺激素(HCG)注射后的24 h～36 h行宮腔內(nèi)人工授精;ICSI周期均使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)長(zhǎng)方案降調(diào)節(jié)加促性腺激素(Gn)促排卵，在HCG注射后的34 h～36 h取卵并行ICSI。

2 結(jié)果

實(shí)際完成的AIH10個(gè)周期中有兩個(gè)周期成功妊娠，完成的14個(gè)ICSI/TESA周期中有10個(gè)周期成功妊娠，逆行射精病人AIH的臨床妊娠率為2/10，ICSI/TESA的助孕臨床娠率為10/14，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。在妊娠的病例中，3胎2例，雙胎2例，3胎妊娠均進(jìn)行了經(jīng)陰道減胎術(shù)(減滅1胎保留雙胎)。

表1 兩組逆行射精不孕助孕成功率比較

3 討論

3.1 逆行射精所致不孕病人助孕方式的選擇

雖然逆行射精作為不孕的原因已經(jīng)明確多年，對(duì)其治療的探討也歷來(lái)已久，然而，藥物及手術(shù)治療均未得到充分的認(rèn)可，在體外受精技術(shù)出現(xiàn)之前，人工授精是比較好的選擇，而在第二代試管嬰兒技術(shù)應(yīng)用之后，部分研究者對(duì)這部分病人進(jìn)行了ICSI的助孕，并取得了較好效果[3-7]。然而，AIH與ICSI作為助孕方式孰優(yōu)孰劣仍無(wú)答案，AIH的優(yōu)點(diǎn)在于其更接近自然的受孕方式，但成功率較低，病人往往在治療過(guò)程中失去耐心而尋求進(jìn)一步的辦法；而ICSI的助孕成功率高，但其作為一種有創(chuàng)性的助孕手段，部分長(zhǎng)遠(yuǎn)期的并發(fā)癥并未明確。在實(shí)際臨床中，對(duì)于采取何種助孕方式尚無(wú)明確的區(qū)分標(biāo)準(zhǔn)，相關(guān)研究也鮮有提及在實(shí)際中的區(qū)別標(biāo)準(zhǔn)。本研究采用的入組標(biāo)準(zhǔn)是助孕前的精液參數(shù)，這也是男性不育最常用的助孕指證確認(rèn)參數(shù)。本研究結(jié)果顯示：分組后AIH的妊娠率為2/10，這與常規(guī)AIH成功率15%左右[8]符合；本研究中逆行射精病人行ICSI/TESA的成功率高達(dá)10/14，較常規(guī)進(jìn)行ICSI的妊娠率50%～60%[9]高，提示逆行射精病人進(jìn)行合適的輔助生殖技術(shù)助孕可以獲得比較理想的妊娠率。本研究中，進(jìn)行ICSI助孕的臨床妊娠率較AIH組高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ICSI作為逆行射精不孕病人的助孕措施可能更為高效，但AIH具有費(fèi)用更低、安全性更高的技術(shù)特點(diǎn)，目前不能對(duì)所有逆行射精病人建議直接ICSI助孕，如何界定這兩種助孕措施的指證在目前仍未有足夠臨床證據(jù)，希望進(jìn)行進(jìn)一步的大樣本研究。

3.2 逆行射精病人助孕的專(zhuān)科護(hù)理

逆行射精不孕病人進(jìn)行助孕過(guò)程具有以下特點(diǎn)：逆行射精不孕病人的助孕方式不統(tǒng)一[1-2]；取精回收精子過(guò)程操作復(fù)雜[10-11]，操作不當(dāng)容易影響助孕效果；病人心理壓力大，對(duì)助孕過(guò)程的細(xì)節(jié)有顧慮，對(duì)助孕結(jié)局的不確定性存在憂(yōu)慮，對(duì)后代的安全性也有所擔(dān)憂(yōu)；其他一些可能的輔助生殖技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)、多胎妊娠等。目前，針對(duì)逆行射精病人助孕周期的護(hù)理研究?jī)?nèi)容極少，但隨著ART的發(fā)展，建立相應(yīng)的專(zhuān)科護(hù)理體系勢(shì)在必行。針對(duì)以上特點(diǎn)，考慮從以下幾個(gè)方面建立逆行射精不孕病人的專(zhuān)科護(hù)理：護(hù)士應(yīng)清楚逆行射精不孕病人助孕方式的優(yōu)劣，雖然助孕指證由男科醫(yī)生決定，但對(duì)助孕方式的過(guò)程、風(fēng)險(xiǎn)、費(fèi)用、成功率等臨床指標(biāo)要做到熟悉，以便回答病人的疑問(wèn)，且逆行射精目前尚無(wú)統(tǒng)一的助孕參考指標(biāo)，臨床上不同的醫(yī)生可能存在一定的差異性，護(hù)士需協(xié)助和促進(jìn)病人與醫(yī)生的溝通，幫助病人獲得最優(yōu)的助孕治療方案，在消除病人疑慮的同時(shí)可避免醫(yī)患矛盾的發(fā)生。與常規(guī)的ICSI不同，逆行射精病人準(zhǔn)備取精和取精過(guò)程特殊，流程十分復(fù)雜，而且回收精液的指標(biāo)變異可能較大，對(duì)于操作的具體過(guò)程一定要做簡(jiǎn)明清晰的宣教，可提前為病人制作相關(guān)操作流程，并給予詳細(xì)的解釋?zhuān)攸c(diǎn)是兩次服用碳酸氫鈉溶液的方法和時(shí)間，確保病人掌握，避免在取精日因病人過(guò)度緊張?jiān)斐刹僮鬟^(guò)程的紕漏，影響臨床結(jié)局。在本研究中，共進(jìn)行29個(gè)ART周期，周期前的精液檢查和周期中的精液回收在充分的宣教和指導(dǎo)下均順利進(jìn)行，除其中1位病人回收精子失敗外，其他均成功回收精子用于助孕，該例精子回收失敗的原因經(jīng)后續(xù)分析考慮可能是其本身生精功能下降，而并非回收精子的操作過(guò)程所致。病人心理壓力大，存在方方面面的顧慮，所以在助孕過(guò)程中，需要更加注重心理上的輔導(dǎo)，對(duì)于不孕夫妻中的女方，要充分告知助孕的良好預(yù)后，解除其對(duì)助孕結(jié)局不確定性的憂(yōu)慮，理解其在助孕過(guò)程中的困難，給予心理疏導(dǎo)；對(duì)于男方，要鼓勵(lì)其克服取精過(guò)程中的困難，解答其對(duì)細(xì)節(jié)的疑問(wèn)，尤其要注意保護(hù)隱私，避免損害病人自尊心。逆行射精病人進(jìn)行ART也可能出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，本研究中，因OHSS風(fēng)險(xiǎn)取消新鮮移植周期4個(gè)，可見(jiàn)相關(guān)的ART并發(fā)癥也是需要醫(yī)護(hù)人員在逆行射精病人夫婦中進(jìn)行宣傳和預(yù)防的。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)對(duì)16對(duì)逆行射精不孕病人29個(gè)ART周期的研究觀(guān)察，根據(jù)逆行射精病人病情的特殊性，以及臨床治療的需要建立專(zhuān)科護(hù)理體系，以病人為核心提供護(hù)理服務(wù)。通過(guò)建立專(zhuān)科護(hù)理體系努力滿(mǎn)足不孕不育病人最大限度的需求，有利于提高病人的滿(mǎn)意度，減少護(hù)理差錯(cuò)與糾紛，促進(jìn)病人就診的有效性、正規(guī)性與安全性，在輔助生殖技術(shù)實(shí)施過(guò)程中發(fā)揮積極的影響。本研究發(fā)現(xiàn)逆行射精不孕病人AIH的妊娠率只有2/10，如何做好此類(lèi)病人的護(hù)理，并通過(guò)專(zhuān)科護(hù)理來(lái)幫助提升逆行射精不孕病人AIH的妊娠率是以后需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。

[參考文1] Yagil Barazani,Peter J Stahl,Harris M Nagler,etal.Management of ejaculatory disorders in infertile men[J].Asian Journal of Andrology,2012,14(4):525-529.

[參考文2] Amanda J,Dimitrios S,Peter W.The management of retrograde ejaculation:a systematic review and update[J].Fertility and Sterility,2012,97(2):306-312.

[參考文3] Thomas E,Omar S,Richard B,etal.Healthy live birth using theophyllinein a case of retrograde ejaculation and absolute asthenozoospermia[J].Fertil Steril,2014,101(2):340-343.

[參考文4] 宋文妍，趙萬(wàn)里，楊慶嶺，等.不同來(lái)源凍融精子行卵胞漿內(nèi)單精子注射的臨床結(jié)局分析[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,49(6):865-868.

[參考文5] 周汝濱,李永全,潘超仁,等.從逆行射精患者尿液中回收精子行人工授精的研究[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志,2002,10(3):110-125.

[參考文6] Melanie P,Gilles K,Benjamin B,etal.Successful pregnancies and healthy live births using frozen-thawed sperm retrieved by a new modified Hotchkiss procedure in males withretrograde ejaculation:first case series[J].Basic & Clinical Andrology，2015,25:5.

[參考文7] 高立亭,鄭天生,陳桂英,等.逆行射精11例臨床分析[J].中華男科學(xué)雜志，2005，11(7):541-542.

[參考文8] Ganguly I，Singh A，Bhandari S，etal.Pregnancy predictors after intrauterine insemination in cases of Unexplained Infertility:a prospective study[J].Int J Reprod Med，2016,2016(5):817-823.

[參考文9] Grimstad FW,Nangia AK,Luke B,etal.Use of ICSI in IVF cycles in women with tubal ligation does not improve pregnancy or live birth rates.Hum Reprod[J].Fertility & Sterility,2015,104(3):e220-e220.

[參考文10] 馬征兵,李智勇.密度梯度離心法收集逆行射精患者尿液中精子用于人工授精[J].中國(guó)性科學(xué),2011,20(6)：25-27.

[參考文11] 王力，孫偉.逆行射精患者的精子處理方法[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)計(jì)劃生育分冊(cè)，2005,24(1):4-7.

(本文編輯王麗 寇麗紅)

Probe into nursing care of retrograde ejaculation patients receiving assisted reproductive technology

Deng Mingfen，Qin Hua，Zhou Li，etal

The First Affiliated Hospital，Sun Yat-sen University，Guangdong 510080 China

廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目，編號(hào)：2012A061400003。

鄧明芬，副主任護(hù)師，本科，單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院；覃華、周麗、譚顏玲、梁玉蓮、黃孫興(通訊作者)單位：510080，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

R473

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.011

2095-8668(2016)04-0228-03

2016-06-22；

2016-10-28)