劉麗華，漆茂利，楊亞蘭，江丹靈

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集束化干預(yù)策略在降低留置針非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用

劉麗華，漆茂利，楊亞蘭，江丹靈

集束化干預(yù)(bundles of care)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)專業(yè)的新名詞，還可譯為集束化治療或捆綁式治療，其核心的意義是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患[1]。非計(jì)劃性拔管是指由于人為原因或者并發(fā)癥的存在等各種原因，不得不提早拔除或者病人在無拔管指證的情況下自行拔管[2]。非計(jì)劃性拔管率在一些老年病人中甚至高達(dá)78.3%[3]。而靜脈留置針留置時(shí)間的長短一直是護(hù)士及病人關(guān)注的問題[4]。我科采用集束化干預(yù)策略對(duì)留置針病人進(jìn)行管理，效果顯著?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2014年4月我科395例次留置針病人作為對(duì)照組，其中男225例，女170例，年齡16歲～85歲；將2014年7月我科435例留置針病人作為試驗(yàn)組，其中男 235例，女200例，年齡15歲～80歲。均使用BD 公司生產(chǎn)的密閉式靜脈留置針。兩組在年齡、性別、診斷、使用藥物的種類、留置針留置部位、留置針型號(hào)、留置針穿刺護(hù)士年資等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行留置針管理及維護(hù)。試驗(yàn)組除給予常規(guī)護(hù)理外，還采用集束化策略進(jìn)行管理及維護(hù)。我科于2014年5月開始查閱集束化干預(yù)策略相關(guān)文獻(xiàn)，并對(duì)全科護(hù)理人員進(jìn)行集束化干預(yù)策略培訓(xùn)，培訓(xùn)2個(gè)月后進(jìn)行考核，確認(rèn)每位護(hù)理人員掌握集束化干預(yù)策略的理念及方法，于2014年7月正式將集束化干預(yù)策略用于留置針管理中。集束化干預(yù)策略具體內(nèi)容如下：

1.2.1 全方位培訓(xùn)

培訓(xùn)護(hù)士的目的是促使護(hù)士在知識(shí)、技能、能力和態(tài)度4個(gè)方面的提高，保證護(hù)理人員有能力按照工作崗位要求完成所承擔(dān)的工作和任務(wù)[5]。留置針留置時(shí)間除與穿刺者穿刺的能力和水平相關(guān)外，較大程度上還依賴于后期的管理維護(hù)以及對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握。本次培訓(xùn)內(nèi)容除操作技能外，還對(duì)血管解剖、藥物理化性質(zhì)、封管液選擇以及宣教技巧等進(jìn)行全方位培訓(xùn)。

1.2.2 嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無菌操作

靜脈輸液是一種侵入性操作，護(hù)理人員在進(jìn)行穿刺或留置針護(hù)理前后需使用流動(dòng)水洗手。如病人皮膚不清潔，應(yīng)先清潔皮膚再進(jìn)行消毒，留置針穿刺時(shí)用碘酊和乙醇或復(fù)合碘制劑消毒，消毒范圍以穿刺點(diǎn)為中心，不小于8 cm×8 cm，穿刺時(shí)戴無菌手套，待消毒液自然風(fēng)干后再行穿刺，消毒后不能再進(jìn)行穿刺部位的觸診，除需再次消毒，套管脫出部分勿再送入血管內(nèi)，防止局部表面細(xì)菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入，造成細(xì)菌性靜脈炎，甚至引發(fā)敗血癥。穿刺失敗后再次穿刺需更換留置針，再次輸液前需對(duì)肝素帽接頭進(jìn)行嚴(yán)格消毒，更換敷貼時(shí)仍需對(duì)局部皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，待干后再貼敷貼，以避免局部的皮膚炎癥或靜脈炎癥的發(fā)生[6]。

1.2.3 妥善固定留置針

留置針穿刺后，將敷貼平整緊密地覆蓋于穿刺區(qū)域，敷貼的下緣將留置針針座覆蓋。如果是“∩”形敷貼，可將常規(guī)輸液貼的無菌膠布從留置針針座下方穿過后交叉固定于貼膜上，以減少針座的活動(dòng)性。留置針延長管“∪”形固定，肝素帽固定位置高于穿刺點(diǎn)位置，與血管走向平行且不能壓住穿刺血管。為避免病人活動(dòng)時(shí)留置針導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的反復(fù)刺激或衣物對(duì)留置針肝素帽的牽拉，可用醫(yī)用彈力繃帶或彈性保護(hù)套從敷貼外面對(duì)其進(jìn)行固定和保護(hù)，防止靜脈炎、滲血、滲液或意外脫管的發(fā)生。

1.2.4 血管保護(hù)

留置針留置期間可能會(huì)因病人血管較細(xì)、活動(dòng)頻繁、藥物pH值或滲透壓異常等導(dǎo)致靜脈炎、液體滲漏等。因此，可預(yù)防性地使用喜遼妥或斯茯透明貼等減輕局部血管炎癥的外用藥膏或貼膜。喜遼妥可每日3次在留置針貼膜上方沿血管走向輕輕涂抹，斯茯透明貼穿刺當(dāng)日便可在留置針貼膜上方沿血管走行方向貼附，3 d～5 d更換1次。

1.2.5 宣教

病人對(duì)治療及疾病認(rèn)知程度的提高有助于配合醫(yī)護(hù)人員的治療，從而提高治療的效果[7]。留置針對(duì)于很多病人是一個(gè)比較新的概念，能留置于體內(nèi)72 h～96 h，病人可能并沒有認(rèn)可和接受[8]。因此，在工作中需要對(duì)病人及家屬進(jìn)行宣教，并注意宣教技巧。宣教內(nèi)容包括使用留置針的優(yōu)點(diǎn)及注意事項(xiàng)等，要求留置針留置期間適當(dāng)活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體盡量不受壓、不負(fù)重、不下垂。局部皮膚清潔時(shí)將留置針用保鮮膜纏繞保護(hù)，出現(xiàn)松脫卷邊打濕等情況時(shí)尋求護(hù)理人員的專業(yè)處理。

1.2.6 正確規(guī)范沖封管

沖封管是指給予不相溶藥物和液體前后，以生理鹽水沖洗或肝素鹽水封閉各種留置導(dǎo)管的過程，其可以將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血液，以促進(jìn)和保持導(dǎo)管暢通，避免藥液刺激局部血管，防止不相溶藥物和液體的混合[9]，而臨床上僅在輸液開始及結(jié)束時(shí)有沖管行為，且無論使用何種藥物、病情如何，均只會(huì)選擇一種沖封管液，因此，無法達(dá)到滿意的臨床效果。輸入刺激性藥物以及高滲性液體，如化療藥物、脂肪乳劑、中成藥、脫水劑甘露醇等很容易引發(fā)靜脈炎，原因是刺激性藥物或高滲性液體進(jìn)入靜脈后刺激血管壁，引起血管收縮與痙攣，導(dǎo)致靜脈變硬呈條索狀，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)血栓性靜脈炎，因此，在輸注以上藥物的前后必須充分沖管[10]。沖管時(shí)要求用5 mL～10 mL生理鹽水，以脈沖式的方式進(jìn)行沖洗，形成漩渦，才可徹底沖凈黏附在導(dǎo)管壁上的沉積物達(dá)到?jīng)_管的目的。封管時(shí)采用正壓脈沖的封管方式，在推注封管液剩1 mL～2 mL 時(shí)，邊推邊拔針頭，推注速度大于拔針?biāo)俣?，使血管壓力和留置針?nèi)壓力趨于平衡，封管液充滿留置針，以防止導(dǎo)管內(nèi)回血，保持正壓封管[11]。封管液的種類可根據(jù)病人的年齡及病情選擇，成人通常選擇肝素鈉稀釋液，濃度10 U/mL～100 U/mL，抗凝作用可持續(xù)12 h 以上，而用生理鹽水封管，則6 h～8 h 沖管1 次，以避免堵管現(xiàn)象發(fā)生。

1.3 評(píng)價(jià)方法

將留置針留置時(shí)間少于3 d者定為非計(jì)劃拔管[12]，觀察記錄兩組非計(jì)劃拔管例數(shù)，比較兩組非計(jì)劃拔管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1)

表1 兩組病人非計(jì)劃拔管比較 例(%)

3 討論

3.1 集束化干預(yù)策略能有效降低留置針非計(jì)劃拔管率

集束化是按照循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)組合而成，即將一組單一應(yīng)用已被證實(shí)有一定臨床效果的護(hù)理措施進(jìn)行捆綁集中應(yīng)用，往往效果大于其中某項(xiàng)措施的單個(gè)應(yīng)用[13]。臨床上非計(jì)劃拔管并非單一因素引起，往往由多種因素造成，如護(hù)士的操作、藥物本身的理化性質(zhì)、病人的不遵醫(yī)行為等，因此，降低留置針非計(jì)劃拔管率并不能由某一項(xiàng)措施而得到解決，需要針對(duì)引起留置針非計(jì)劃拔管的各種原因，分別采取有循證依據(jù)的組合措施。本研究結(jié)果顯示：試驗(yàn)組非計(jì)劃性拔管37例，非計(jì)劃拔管率8.5%，而對(duì)照組非計(jì)劃性拔管88例，非計(jì)劃拔管率22.3%，比較兩組非計(jì)劃性拔管率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明集束化管理策略能有效降低留置針非計(jì)劃拔管率，提高病人對(duì)留置針使用的滿意度。3.2 集束化干預(yù)策略應(yīng)成為留置針管理及維護(hù)的常態(tài)

集束化策略能有效降低留置針非計(jì)劃拔管率，在臨床工作中一定要對(duì)病人持續(xù)地執(zhí)行集束化干預(yù)策略中的每項(xiàng)措施，而不是間斷地執(zhí)行或只選擇其中一兩項(xiàng)措施來執(zhí)行，否則便違背了集束化干預(yù)策略的精神，所執(zhí)行的措施也不會(huì)產(chǎn)生明顯的成效[14]，它們的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能改善病人結(jié)局[15]，需要護(hù)理人員有較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)配合意識(shí)，在沒有監(jiān)督的情況下自覺主動(dòng)地執(zhí)行其中每一項(xiàng)措施。在本研究觀察期間，每一位護(hù)理人員都認(rèn)真執(zhí)行了集束化干預(yù)策略，收到了良好的效果。集束化干預(yù)策略應(yīng)成為留置針管理及維護(hù)的常態(tài)，才能保證留置針留置的臨床效果。

[參考文1] 李丹丹.集束化干預(yù)策略對(duì)住院患兒應(yīng)用靜脈留置針異常情況的管理[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，26(2)：28.

[參考文2] 張建鳳，張蓉華.集束干預(yù)策略在預(yù)防非計(jì)劃性拔管中的依從性研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(13)：1181.

[參考文3] 趙雪顏，夏偉冰，陳潔桃.不同靜脈穿刺方法對(duì)老年患者靜脈留置針留置時(shí)間的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，19(4)：468.

[參考文4] 王建蕓，李蘭芝，崔尼尼.愛立敷敷料對(duì)延長留置針留置時(shí)間的效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2015，53(1)：84.

[參考文5] 林菊英．醫(yī)院管理學(xué)：護(hù)理管理分冊(cè)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：88.

[參考文6] 王麗春，戴金英.27例老年患者淺靜脈留置針非計(jì)劃拔管的原因及對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(27)：75-76.

[參考文7] 王瓊，王靜靜，馬麗，等.集束化管理對(duì)靜脈留置針預(yù)防靜脈炎的護(hù)理研究[J].頸腰痛雜志，2014，35(6)：466.

[參考文8] 徐夕，周敏.耳科病區(qū)外周靜脈留置針留置部位與非計(jì)劃拔管的相關(guān)性分析[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容，2014(11)：160.

[參考文9] 王建榮.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010:115 -116.

[參考文10] 趙焱，趙美楊，宋春玲，等.品管圈活動(dòng)降低外周靜脈留置針非計(jì)劃性拔管率[J].吉林醫(yī)學(xué)，2014， 35(27)：6152.

[參考文11] 許春梅.集束化護(hù)理延長外周靜脈留置針安全留置時(shí)間的探討[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，3(6)：119.

[參考文12] 雷芳，何華英，王玟.靜脈留置針留置時(shí)間評(píng)估表的設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2009，16(11A)：77.

[參考文13] 姚建琴，朱一軍，吳敏，等.集束化干預(yù)在腫瘤晚期患者壓瘡預(yù)防中的效果分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2014，29(13)：1213.

[參考文14] 馬紅霞.集束化策略在預(yù)防靜脈留置針堵管中的應(yīng)用[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19(4)：560.

[參考文15] 單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25(10)：889.

(本文編輯王麗 寇麗紅)

Application of cluster strategy in reducing the rate of unplanned extubation of indwelling needle

Liu Lihua,Qi Maoli,Yang Yalan,etal

Mianyang Central Hospital,Sichuan 621000 China

[目的]研究集束化干預(yù)策略在降低留置針非計(jì)劃拔管中的作用，探討有效可行的留置針管理辦法。[方法]將2014年4月395例留置針病人作為對(duì)照組，用傳統(tǒng)的方法進(jìn)行留置針管理；將2014年7月435例留置針病人作為試驗(yàn)組，用集束化策略進(jìn)行管理，比較兩組非計(jì)劃拔管率。[結(jié)果]對(duì)照組非計(jì)劃拔管88例，拔管率22.3%；試驗(yàn)組非計(jì)劃拔管37例，拔管率8.5%， 兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]集束化策略能有效降低留置針非計(jì)劃拔管率，提高病人對(duì)留置針使用的滿意度。

集束化干預(yù)；留置針；非計(jì)劃拔管；全方位培訓(xùn)；血管保護(hù)

Objective:To study the effect of cluster intervention strategies for reducing the unplanned extubation of indwelling needle and probe into the effective and feasible management method of indwelling needle.Methods:A total of 395 cases of patients with indwelling needle in April 2014 were selected as control group, and they received the traditional management method of indwelling needle;another 435 cases of patients in July 2014 were selected as experimental group and they received the management of cluster interventions,then to compare the rate of unplanned extubation.Results:There were 88 cases of patients with unplanned extubation in control group,and the rate of extubation was 22.3%;37 cases in experimental group,the rate of extubation was 8.5%,there was statistically significant difference (P<0.05).Conclusion:Cluster intervention strategies could effectively reduce the rate of unplanned extubation and enhance the satisfaction of patients to usage of indwelling needle.

cluster intervention;indwelling needle;unplanned extubation；all-round training;vascular protection

劉麗華，副主任護(hù)師，本科，單位：621000，綿陽市中心醫(yī)院；漆茂利、楊亞蘭、江丹靈單位：621000，綿陽市中心醫(yī)院。

R472.9

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.010

2095-8668(2016)04-0225-03

2016-03-20；

2016-10-28)