戴 卉，李曉露，張鳳琴，劉 娟

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PDCA循環(huán)管理法結合SOP在低分子肝素皮下注射減少局部出血中的應用效果

戴 卉，李曉露，張鳳琴，劉 娟

低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是全球應用最廣的抗凝藥物，與普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期長、療效顯著，現(xiàn)已廣泛應用于急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛的抗凝治療[1]。但低分子肝素皮下注射時極易形成注射部位皮膚淤斑、疼痛、血腫等局部并發(fā)癥，大大降低病人及家屬對護理工作的滿意度及信任感。PDCA 是由美國著名的質量管理專家戴明于 20 世紀 50 年代初提出的，又稱 “戴明環(huán)”，由計劃 (plan)、執(zhí)行(do)、檢查(check)和處理(action)組成[2]。標準化操作規(guī)程(standard operation procedure，SOP)是將某一作業(yè)依照操作目的、操作步驟、操作要求，以統(tǒng)一的格式描述出來，從而用來指導和規(guī)范日常工作的規(guī)程[3]。本研究旨在運用先進的管理理念結合SOP減少低分子肝素皮下注射局部出血的發(fā)生，減輕病人疼痛，最終提高護理質量及病人滿意度?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月—2015年10月我院心內科收治的524例皮下注射低分子肝素的病人，隨機分為對照組和試驗組，各262例。納入標準：①年齡18歲～80歲；②意識清楚，能用語言準確表達疼痛；③入院前3個月內未使用肝素類藥物，且出凝血時間正常；④入院后均采取“三抗”治療，即口服阿司匹林、口服氯吡格雷、皮下注射低分子肝素；⑤知情同意。排除標準：①伴有出血性疾??；②研究期間加用華法林、替羅非班等抗凝治療；③局部皮膚有皮疹、破潰、瘢痕等；④昏迷、癡呆、肢體感覺障礙、語言表達不清、理解能力障礙者。524例中，男284例，女240例；年齡25歲～79歲(66.00歲±4.03歲)；文化程度：?？萍耙陨?13例，初中及高中165例，小學及以下246例。兩組病人性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組

按照心內科傳統(tǒng)的低分子肝素皮下注射方法予以操作，并進行傳統(tǒng)的健康教育，由責任護士和護士長定期檢查及督促落實。

1.2.2 試驗組

由責任護士嚴格按照低分子肝素皮下注射SOP執(zhí)行操作，在實施期間由SOP質控小組運用PDCA 循環(huán)法進行質量管理。

1.2.2.1 計劃

制定計劃表。2015年1月成立SOP質控小組，由科護士長、護士長、?？平M長各1人組成，通過跟蹤護士操作掌握關鍵節(jié)點，收集資料，科內組織護士“頭腦風暴”分析討論，發(fā)現(xiàn)存在問題，包括：①原流程不夠晰，過于籠統(tǒng)，對注射部位、注射方法、注射時間、按壓方法與時間等關鍵節(jié)點量化不夠；②原流程編寫參考藥品說明書，以臨床經驗為主，缺乏可靠的循證證據(jù)支持；③心內科年輕護士多，輪轉流動性大，傳統(tǒng)帶教模式使護士在護理操作中缺乏思考，不能很好地將專業(yè)知識與實際操作相結合。2015年2月完成SOP的修訂。2015年3月小組成員將SOP流程對科室全體護士進行理論及操作培訓，并予以考核。2015年4月—2015年9月根據(jù)納入及排除標準隨機抽取試驗組研究對象，由責任護士運用SOP流程予以操作，并進行效果跟蹤及反饋。

1.2.2.2 實施

①成立SOP編寫小組:小組成員包括護士長1名、專科護士1名和護理研究生1名。SOP的編寫工作主要由經常從事該項工作或對該項工作直接負責的?？谱o士進行，護理研究生主要負責通過查閱文獻為SOP每個具體流程提供循證支持，護士長負責統(tǒng)籌整個SOP編寫過程。②SOP編寫方法:編寫小組成員通過檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫、MedLine及PubMed，查閱相關著作、教材，全面分析由于護士操作方面導致病人皮下出血的原因，規(guī)范并量化了流程中病人體位、注射部位、注射方法、注射時間、按壓方法與時間等，尤其是涉及數(shù)據(jù)的每個具體步驟均能提供循證證據(jù)支持。③SOP編寫格式：包括標題和正文兩大部分。標題包括名稱、持有部門、文件編號、制定者、審核者、核準者、制定時間、審核時間、核準時間、執(zhí)行時間、版次、文件頁數(shù)和文件性質[3]。正文包括定義、操作流程、要點說明和參考文獻。操作流程是SOP主體部分，采用流程圖的形式編寫，關鍵點和要點說明是SOP中的關鍵操作步驟，同時也是考核護士的主要內容。SOP中的文檔或步驟必須有參考文獻，參考文獻的質量體現(xiàn)了SOP的信效度[3]。④培訓與考核：小組成員運用SOP流程，以PBL、情景模擬、工作坊等多元化的形式，對科室全體護士進行理論及操作培訓，詳細講解低分子肝素注射流程的具體步驟以及相關節(jié)點標準，并嚴格按照小組擬定的SOP考核評分細則對全科護士進行考核，達到人人過關。⑤2015年4月正式對試驗組病人采用低分子肝素SOP流程進行注射。期間由護士長及專科護士跟班、跟人檢查操作流程執(zhí)行情況，并予以現(xiàn)場指導。低分子肝素皮下注射的標準化操作流程見圖1。

圖1 低分子肝素皮下注射的標準化操作流程

1.2.2.3 檢查

在實施后每2個月組織1次SOP質量改進會議，對實際應用中存在的優(yōu)缺點及皮下出血、疼痛發(fā)生情況、病人滿意度等進行總結，及時反饋給SOP小組，由SOP小組對其進行修訂。

1.2.2.4 處理

標準化：由科護士長收集質量反饋表，傾聽病人及護士意見，并給予總結，對所出現(xiàn)的問題進行整改、分析，持續(xù)監(jiān)控，不斷完善。

1.3 評價指標

1.3.1 出血程度

淤斑直徑<0.5 cm為輕度，也可稱為不出血；淤斑直徑0.5 cm～2.0 cm 為中度出血；淤斑直徑>2.0 cm 或有硬結為重度出血[4]，由責任組長在注射12 h后進行觀察。

1.3.2 疼痛程度

數(shù)字疼痛評分法(Numerical Pain Rating Scale，NPRS)，是用數(shù)字計量測評疼痛的幅度或強度[5]。數(shù)字范圍0～10為0分～10分，0分代表無痛；1分～3分為輕度疼痛；4分～6分為中度疼痛；7分～9分為重度疼痛；10分為劇烈疼痛。每次注射后由?？谱o士用統(tǒng)一語境評估病人的疼痛程度[6]。

1.3.3 滿意度

注射后由護士長發(fā)放低分子肝素皮下注射專項滿意度調查問卷，說明調查的目的和填寫注意事項，簽署知情同意書，問卷采用不記名方式，當場填寫并回收[7]。對護士儀表、操作技巧、服務態(tài)度及健康指導等10個項目進行打分，每項10分，共計100分。結果判定標準:>80分為非常滿意，60分～80分為滿意，<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.77，CVI值為0.74。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人皮下出血發(fā)生率及疼痛程度比較

試驗組病人皮下注射低分子肝素后皮下淤斑、硬結的發(fā)生率及局部疼痛的分值明顯低于對照組病人(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組病人皮下出血發(fā)生率及疼痛程度比較

2.2 兩組病人滿意度比較

滿意度問卷調查結果顯示：試驗組病人對護理操作非常滿意153例，滿意92例，不滿意17例，總滿意度93.5%；對照組病人對護理操作非常滿意93例，滿意128例，不滿意41例，總滿意度84.4%；兩組滿意度比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11.17，P<0.05)。

3 討論

皮下注射低分子肝素是心內科臨床護理最常見的操作之一[8]，其引起的注射局部皮下出血、疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率高，易造成病人心理緊張，嚴重影響病人治療效果及對護理人員的信任[9]。SOP最先應用于企業(yè)領域，本研究積極借鑒企業(yè)SOP 的成功經驗，根據(jù)科室低年資護士多、流動大等人力資源特點，針對低分子肝素皮下注射原流程中存在的問題，將各項標準操作步驟和要求以統(tǒng)一的格式描述出來，制定了低分子肝素皮下注射的標準化操作流程，并將每項操作步驟進行細化、量化、標準化及優(yōu)化，即對每一步操作什么時間做、為什么做、怎么做、做到什么程度以及容易出現(xiàn)的手法錯誤等一系列問題進行詳細說明[10]，使護士經過短期培訓，即可快速準確掌握較為先進合理的操作技術。同時，運用PDCA這一得到國際公認、有效的、科學的管理方法進行質量控制，雖然取得了顯著效果，但在研究的過程中我們也遇到了許多的問題及困難，當發(fā)現(xiàn)困難時質控小組立即予以現(xiàn)況調查，循證分析，進行PDCA 循環(huán)，不斷循環(huán)，持續(xù)進步，大部分困難都能夠迎刃而解。目前在推廣中存在的問題是SOP證據(jù)級別不夠，PDCA循環(huán)不夠規(guī)范，評價體系的客觀性不夠等，均有待進一步研究及優(yōu)化。

[參考文1] 胡佩華.注射低分子肝素致皮下出血的原因研究進展[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(32).45-48.

[參考文2] 游春梅，曾俊，吳治敏.運用 PDCA 循環(huán)提高手術室保潔工作管理質量[J].護理管理雜志，2009,9(10):45-46．

[參考文3] 莊俊華．醫(yī)學實驗室質量體系文件編寫指南[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:11．

[參考文4] 林頡，張瓊.“十”字分時分區(qū)法在注射低分子肝素鈣中的應用[J].護理研究，2012,26(5C):1371.

[參考文5] 龔桂芳，溫秀蘭.不同部位和方法臍周注射低分子肝素鈣的效果觀察[J].護理學報，2013,11(20)：58-59.

[參考文6] 朱敏，史作霞，張文彥，等.三聯(lián)抗凝治療患者低分子肝素臍周皮下注射部位的研究[J].護理學雜志，2011，26(23)：39-40.

[參考文7] 李淑珍，陳愛蘭，岳煥菊.不同方法皮下注射低分子肝素對患者疼痛感的影響[J].國際護理學雜志，2013，32(1)：197-198.

[參考文8] Pourghaznein T，Azimi AV，Jafarabadi MA.The effect of injection duration and injection site on pain and bruising of subcutaneous injection of heparin[J].J Clin Nurs，2013，12(4)：5-9.

[參考文9] 張菊霞,馬玉霞.皮下注射低分子肝素時不同推注時間對皮下出血的影響[J].中華護理雜志，2014，2(16):233-235.

[參考文10] Mohammady M，Janani L,Sari AA，etal.Slow versus fast subcutaneous heparin injections for prevention of bruising and site-pain intensity[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2014,7(10):16-19.

(本文編輯王麗 寇麗紅)

Application of PDCA cycle management combine with SOP in subcutaneous injection of low molecular weight heparin to reduce local hemorrhage

Dai Hui,Li Xiaolu,Zhang Fengqin,etal

Jiangsu Medicine Hospital,Jiangsu 210029 China

[目的]探討PDCA循環(huán)管理法結合標準化操作流程(SOP)在低分子肝素皮下注射減少局部出血中的應用效果。[方法]將2015年4月—2015年10月心內科注射低分子肝素的病人524例，隨機分為對照組和試驗組，各262例。對照組病人采用傳統(tǒng)方法皮下注射低分子肝素，試驗組病人運用 PDCA 循環(huán)管理法結合SOP方法皮下注射低分子肝素，比較兩組病人皮下出血發(fā)生率、疼痛程度及對護理操作的滿意度。[結果]試驗組病人皮下出血發(fā)生率及疼痛程度顯著低于對照組，而對護理操作的滿意度則優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]PDCA循環(huán)管理法結合SOP能顯著降低心內科病人皮下注射低分子肝素皮下出血發(fā)生率，能有效減輕病人疼痛，提高病人對護理操作的滿意度。

PDCA；標準化操作流程；低分子肝素；皮下注射；皮下出血；疼痛

Objective:To probe into the application effect of Plan-Do-Check-Action，PDCA cycle management combined with standard operation flow(SOP) in subcutaneous injection of low molecular weight heparin to reduce local hemorrhage.Methods:A total of 524 cases of patients receiving subcutaneous injection of low molecular weight heparin from April 2015 to October 2015 were selected and were divided into control group and experimental group randomly,262 cases in each.Patients in control group were treated with traditional subcutaneous injection of low molecular weight heparin.Patients in experimental group were treated with PDCA cycle management combine with SOP method.The incidence of subcutaneous hemorrhage,degree of pain and the satisfaction with nursing care were compared between both groups.Results:The incidence of subcutaneous hemorrhage and the degree of pain in experimental group were significantly lower than those in control group,while the satisfaction to nursing operation was better than that in control group.There were statistical significant differences(P<0.05).Conclusion:PDCA cycle management combined with SOP could significantly reduce the incidence of subcutaneous hemorrhage in patients receiving subcutaneous injection of low molecular weight heparin in Department of Cardiology,reduce the pain of patients and improve patient’s satisfaction with nursing operation.

PDCA；standard operation procedure(SOP);low molecular weight heparin；subcutaneous injection；subcutaneous hemorrhage；pain

戴卉，主管護師，本科，單位：210029，江蘇省中醫(yī)院；李曉露、張鳳琴、劉娟單位：210029，江蘇省中醫(yī)院。

R473.5

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.04.004

2095-8668(2016)04-0205-04

2016-04-16；

2016-10-29)