林 瑛，方素萍

(梧州市紅十字會醫(yī)院燒傷整形外科，廣西 梧州 543002)

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股靜脈留置針在大面積燒傷兒童患者中的應(yīng)用

林 瑛，方素萍

(梧州市紅十字會醫(yī)院燒傷整形外科，廣西 梧州 543002)

目的：探討股靜脈留置針穿刺技術(shù)輸液在大面積燒傷兒童患者護(hù)理中的應(yīng)用。方法：選擇我院燒傷整形外科2011年2月至2015年5月收治的大面積燒傷兒童患者80例，均采用股靜脈留置針穿刺技術(shù)完成輸液操作，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為兒科常規(guī)護(hù)理組(對照組)與整體、全面、個性化護(hù)理干預(yù)組(觀察組)，每組40例，就患者遵醫(yī)依從、適應(yīng)行為評分等進(jìn)行比較。結(jié)果：觀察組患者置針時間顯著性短于對照組，置針區(qū)域紅腫、感染等不良事件率顯著性低于對照組，用藥、操作配合等遵醫(yī)依從率高于對照組，適應(yīng)行為評分優(yōu)于對照組，均有顯著性差異(均P<0.05)。結(jié)論：對于大面積燒傷患者輸液中應(yīng)用股靜脈留置針穿刺技術(shù)并進(jìn)行整體、全面的護(hù)理干預(yù)，在提高患者遵醫(yī)依從、降低并發(fā)癥率、縮短置針時間、改善適應(yīng)行為能力方面效果顯著。

股靜脈留置針穿刺技術(shù)；大面積燒傷；兒童；輸液；護(hù)理

在各級醫(yī)院的燒傷科日常工作中，小兒燒傷均為應(yīng)對難點(diǎn)。因小兒機(jī)體免疫系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，各臟器功能欠完善，易合并感染、高熱、休克、驚厥等，特別是大面積燒傷，創(chuàng)面大量血漿滲出，電解質(zhì)顯著丟失，使病情更加復(fù)雜和危重，燒傷總面積>10%時，即可并發(fā)休克，休克率與燒傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，進(jìn)而對患者生命安全構(gòu)成威脅?？焖凫o脈補(bǔ)液是防范休克的主要措施。股靜脈留置針具易于固定、留置時間長等優(yōu)點(diǎn)，在燒傷患者救治中已廣泛應(yīng)用[1]。但在股靜脈置管穿刺過程中，受患者特殊生理、心理等因素影響，仍有風(fēng)險因素存在，掌握穿刺技巧，加強(qiáng)全面、整體的護(hù)理干預(yù)，對保障患者股靜脈置管質(zhì)量意義顯著。本研究就此展開探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院燒傷整形外科2011年2月至2015年5月收治的大面積燒傷兒童患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組40例，其中：男28例，女12例；年齡9個月至8歲，平均4.2±2.3歲；燒傷面積>15%～30%者27例，>30%者13例；電灼傷3例，火焰燒傷7例，熱水(液)燙傷30例。對照組40例，其中：男26例，女14例；年齡8個月至8歲，平均4.9±2.1歲；燒傷面積>15%～30%者25例，>30%者15例；電灼傷2例，火焰燒傷6例，熱水(液)燙傷32例。2組基線資料無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書，自愿參與本研究；(2)患者智力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)父母未直接參與照護(hù)；(2)合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；(3)智力障礙者。

1.3 方法 2組患者均取仰臥位，伸直并稍外展外旋穿刺側(cè)下肢，在股動脈與腹股溝韌帶交匯處選擇穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，導(dǎo)管置入4～5 cm，妥善固定，并與輸液裝置連接。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，包括對癥支持、病情觀察、健康指導(dǎo)等；觀察組重視整體、全面、個性化護(hù)理方案的實(shí)施，具體操作如下。

1.3.1 置針前心理干預(yù) 因燒傷屬意外事件，加之劇烈疼痛，患者多有恐懼、哭鬧表現(xiàn)，醫(yī)護(hù)操作依從性較差，且家長因過分擔(dān)心，缺乏對留置針知識的了解，極易因不配合而引發(fā)護(hù)理糾紛。因此護(hù)理人員需注意和諧護(hù)患關(guān)系的營造，可采取呼喚患者乳名、運(yùn)用撫觸性肢體語言等方式消除其陌生感，拉近距離，為醫(yī)護(hù)操作順利開展打下良好基礎(chǔ)[2]。同時應(yīng)耐心解答患者或家長疑問，講解留置針的優(yōu)點(diǎn)、目的等，消除顧慮，發(fā)揮其主觀能動性。

1.3.2 穿刺時細(xì)節(jié)干預(yù) 穿刺點(diǎn)周圍皮膚需用碘消毒劑規(guī)范消毒，為防細(xì)菌逆行經(jīng)皮下隧道入血，消毒面積需大于敷料面積。向家屬指導(dǎo)股靜脈穿刺配合技巧，如用玩具引導(dǎo)小兒注意力轉(zhuǎn)移以緩解疼痛引發(fā)的煩躁情緒，安撫小兒避免其哭鬧以免增加穿刺人員心理壓力，針對年長兒可選擇手術(shù)以外話題交流如問詢其理想、學(xué)校情況等，并對其合理需要盡可能地滿足，提高遵醫(yī)依從性。

1.3.3 穿刺后干預(yù) 需密切觀察留置針處皮膚，了解有無過敏、滲液、發(fā)紅情況，觀察針頭有無移位、滑脫。皮膚消毒后，需晾干后再貼敷貼，以防膠貼黏度受到影響而在應(yīng)用時出現(xiàn)意外。在輸液過程中定時巡查，掌握局部有無硬化及滲出，輸液是否通暢。股靜脈置管時，導(dǎo)管堵塞為常見并發(fā)癥，通常由血栓栓塞引起，也與導(dǎo)管未徹底沖洗相關(guān)。如有輸液不暢的情況，在將輸液管道扭曲、受壓及針頭貼于血管壁等因素排除后，可取生理鹽水肝素液25 U/mL邊推邊吸，為防遠(yuǎn)端小血管栓塞嚴(yán)禁強(qiáng)行推注[3]。

1.3.4 正確封管護(hù)理 封管時，需邊緩慢推注肝素鈉生理鹽水(封管液)邊作退針動作，規(guī)避用力過猛或推注速度過快造成血管內(nèi)壓力急劇升高，血管通透性增加，而出現(xiàn)的腫脹、外滲等不良事件。密閉腔內(nèi)壓力需較靜脈壓大，以防針頭阻塞。此外，為防血液回流堵塞針頭，需告知家長輸液側(cè)患者的肢體應(yīng)禁止下垂。

1.3.5 并發(fā)癥防范 (1)預(yù)防感染：不論患者性別，在股靜脈置管前均需留置導(dǎo)尿管；盡量選擇無污染區(qū)置管；每日用0.02 g/mL碘伏棉球?qū)Υ┐滩课幌緭Q藥2次，及時更換污染敷料；輸液器與導(dǎo)管接口銜接須緊密，輸液裝置每24 h更換1次，銜接口須嚴(yán)格消毒；密切觀察下肢疼痛腫脹情況，及時報告醫(yī)生處理[4]。(2)保持導(dǎo)管通暢：重視巡視的重要性，檢出輸液不暢時，在將體位不當(dāng)因素排除后須取20 mL肝素加生理鹽水稀釋液靜推，若未復(fù)通，須及時拔除管道；檢出輸注不暢時勿用力推注液體，須用急速負(fù)壓對硅膠管抽吸，以免硅膠內(nèi)凝血塊進(jìn)入血管誘導(dǎo)血栓形成；須控制穿刺針留置時間，通常7～10 d為佳，且須限制次數(shù)以防造成深靜脈栓塞。(3)血液循環(huán)障礙：患者肢體保持不動長時間輸液

會影響靜脈回流，促使血液回流不暢而出現(xiàn)肢體腫脹情況，護(hù)理人員須指導(dǎo)家長按摩輸液肢體技巧，在確保留置針安全的前提下，肢體可輕微舒展，以消除腫脹[5]。

1.3.6 拔針干預(yù) 患者多因懼怕拔針疼痛在護(hù)理操作時不配合，故在拔針時須對穿刺部位固定，將套管針迅速拔出，穿刺點(diǎn)用無菌棉簽按壓至無出血，時間約5 min為宜。另外也可將患者輸液側(cè)肢體抬高，以降低出血量。同時須防范按壓不當(dāng)引起的穿刺部位疼痛、瘀血事件，以免血管壁損傷對血管修復(fù)造成妨礙，使再次穿刺受到影響[6]。

1.4 指標(biāo)觀察 (1)置針情況：記錄置針時間、并發(fā)癥情況。(2)治療依從性：應(yīng)用兒童氣質(zhì)測量表[7]評估，內(nèi)容包括操作配合、藥物應(yīng)用、日常行為。(3)適應(yīng)行為評分：采用兒童適應(yīng)行為量表(SAB)[8]評定，共8個分量表59個條目，評估各量表，按認(rèn)知功能因子、社會/自制因子、獨(dú)立功能因子歸納劃分，后換算成T分，向適應(yīng)能力商數(shù)(adaptive quotient， ADQ)轉(zhuǎn)換，ADQ<25分為極重度缺損，25～39分為重度缺損，40～54分為中度缺損，55～69分為輕度缺損，70～84分為邊界，85～114分為正常，115～129分為增強(qiáng)，≥130分為極強(qiáng)，分值越高越有較強(qiáng)的適應(yīng)能力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 以SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料比較行t檢驗(yàn)，計數(shù)資料比較行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 置針情況 觀察組大面積燒傷患者置針時間為5.2±2.1 d，顯著性少于對照組的8.3±4.4 d(P<0.05)。觀察組僅置針處紅腫1例，不良事件率為2.50%；對照組紅腫4例，脫針3例，感染2例，不良事件率為22.50%，2組比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.2 2組護(hù)理依從性比較 結(jié)果詳見表1。

表1 2組護(hù)理依從性比較

注：1)與對照組比較P<0.05

2.3 2組干預(yù)前后適應(yīng)行為評分比較 結(jié)果詳見表2。

表2 2組干預(yù)前后適應(yīng)行為評分比較

注：1)與組內(nèi)干預(yù)前比較P<0.05；2)與對照組干預(yù)后比較P<0.05

2組干預(yù)前認(rèn)知功能、獨(dú)立功能、社會/自制各適應(yīng)行為因子和ADQ評分無顯著差異(P>0.05)，干預(yù)后均有增加，觀察組更為顯著(P<0.05)。

3 討 論

因?yàn)楣伸o脈屬人體深靜脈，血液流速快、血流量大，藥液輸入后可快速進(jìn)入血液循環(huán)，對血管壁產(chǎn)生的不良刺激較低。與頸靜脈留置針相較，對于臨床危重需輸液救治的患者，應(yīng)用股靜脈留置針技術(shù)，具留置時間長，滲血、堵管、靜脈炎等并發(fā)癥率低等優(yōu)點(diǎn)，可明顯減少護(hù)理人員工作量、節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，對緩解患者痛苦、增強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量和工作效率意義顯著[9-10]。

大面積燒傷兒童患者病情復(fù)雜，為確保股靜脈留置針穿刺技術(shù)成功實(shí)施，須重視開展整體、全面、個性化的護(hù)理干預(yù)。在本研究中，觀察組開展心理護(hù)理時，除重視患者心理安撫外，還兼顧家長負(fù)性情緒疏導(dǎo)，使其消除顧慮，掌握股靜脈留置針穿刺技術(shù)應(yīng)用目的、配合要點(diǎn)，發(fā)揮其主觀能動性，給予患者更周到的照護(hù)，進(jìn)而提高患者依從性[11]。觀察組在操作配合、行為、用藥方面患者的遵醫(yī)依從率顯著性高于對照組(P<0.05)。另外，在穿刺時注重細(xì)節(jié)干預(yù)，嚴(yán)格無菌操作阻擋外來細(xì)菌，防范感染事件，增強(qiáng)患者置管舒適度；在穿刺后重點(diǎn)觀察留置針處皮膚狀況，積極處理異常，可規(guī)避拔管風(fēng)險，保障治療順利進(jìn)行；正確施行封管處理可防范堵塞事件，保障管道通暢；施行并發(fā)癥防護(hù)，提供完善的拔管環(huán)節(jié)的干預(yù)，可提高置針操作安全性，防范深靜脈栓塞、感染、肢體腫脹等不良事件，提高操作質(zhì)量[12]。觀察組患者紅腫、感染率顯著性低于對照組(P<0.05)。在確保操作安全、保證輸液順利開展的基礎(chǔ)上，增強(qiáng)了患者的行為適應(yīng)能力，觀察組患者適應(yīng)行為評分干預(yù)后顯著性優(yōu)于對照組，提示重視整體、全面、個性化的護(hù)理干預(yù)，可保障患者心身健康，利于正常生長發(fā)育。

綜上所述，對于大面積燒傷患者輸液中應(yīng)用股靜脈留置針穿刺技術(shù)展開整體、全面的護(hù)理干預(yù)，在提高患者遵醫(yī)依從，降低并發(fā)癥率，縮短置針時間，改善適應(yīng)行為能力方面效果顯著。

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林瑛，wzlinying120@163.com

R473.6

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10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.020

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161109.1559.004.html

2016-02-15)