秦曉渝，李軍文

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院，新疆 石河子 832000；2.新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院新疆 克拉瑪依 832000；3.成都市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610041)

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溫?zé)釞C(jī)和預(yù)溫液體預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中低體溫的效果對比

秦曉渝1，2，李軍文3

(1.石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院研究生院，新疆 石河子 832000；2.新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院新疆 克拉瑪依 832000；3.成都市第一人民醫(yī)院護(hù)理部，四川 成都 610041)

目的：比較溫?zé)釞C(jī)和預(yù)溫液體在預(yù)防剖宮產(chǎn)患者術(shù)中低體溫的效果。方法：選取2015年1—6月在克拉瑪依市中心醫(yī)院手術(shù)室實施椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦150例，隨機(jī)分為溫?zé)嵋后w組、溫?zé)釞C(jī)組和對照組，每組各50例。溫?zé)嵋后w組給予的靜脈滴注、腹腔內(nèi)沖洗液均預(yù)溫至37 ℃；溫?zé)釞C(jī)組將溫?zé)釞C(jī)風(fēng)口置于患者下肢附近，風(fēng)口朝向軀干，出風(fēng)溫度設(shè)定為40 ℃；對照組給予的靜脈滴注、腹腔內(nèi)沖洗液均為常溫液體，觀察患者術(shù)中體溫變化及寒戰(zhàn)發(fā)生情況。結(jié)果：溫?zé)釞C(jī)組患者在新生兒出生20 min到出手術(shù)室時段低體溫發(fā)生率顯著低于溫?zé)嵋后w組和對照組，此時段耳蝸溫度顯著高于其他2組；3組患者在各時段的寒戰(zhàn)發(fā)生率無顯著性差異。結(jié)論：設(shè)置為40 ℃溫?zé)釞C(jī)術(shù)中預(yù)防低體溫效果優(yōu)于靜脈輸注37 ℃溫?zé)嵋后w保溫效果。

溫?zé)釞C(jī)；預(yù)溫液體；剖宮產(chǎn)；低體溫

術(shù)中低體溫是手術(shù)產(chǎn)婦常見的并發(fā)癥[1]。近年來，手術(shù)人員越來越多地意識到防止術(shù)中低體溫在預(yù)防凝血功能障礙、心血管意外、蘇醒延遲、術(shù)后恢復(fù)延長、增加術(shù)后不適感、術(shù)后滲血和切口感染及降低機(jī)體免疫功能等方面有重要的意義[2]。目前手術(shù)室較常用預(yù)防術(shù)中低體溫的措施主要有使用溫?zé)崽?、液體加溫儀和提高室溫等。本研究分別采用溫?zé)釞C(jī)、預(yù)溫液體和常規(guī)保溫措施，比較其預(yù)防剖宮產(chǎn)患者術(shù)中低體溫的效果，供臨床參考?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1—6月在克拉瑪依市中心醫(yī)院手術(shù)室實施椎管內(nèi)麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)，符合納入標(biāo)準(zhǔn)，同意配合并簽署知情同意書的產(chǎn)婦150例為研究對象，采取完全隨機(jī)方法分為溫?zé)嵋后w組、溫?zé)釞C(jī)組和對照組3組，每組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體溫正常(耳蝸溫度為36.2～37.4 ℃)；美國麻醉師協(xié)會ASA分級：Ⅰ或Ⅱ級；麻醉為硬膜外麻醉、腰麻、腰硬聯(lián)合麻醉等椎管內(nèi)麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：入手術(shù)室時耳蝸溫度低于36.2 ℃或高于37.4 ℃；美國麻醉師協(xié)會ASA分級非Ⅰ或Ⅱ級；麻醉為非椎管內(nèi)麻醉；術(shù)前生命體征不平穩(wěn)需要隨時搶救的；手術(shù)室空調(diào)系統(tǒng)不能正常運作。退出標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中出現(xiàn)大出血、休克等需進(jìn)行搶救的；術(shù)中出血較多需輸血或行子宮全切的；術(shù)中改變麻醉方式的。產(chǎn)婦年齡19～44歲，體質(zhì)量55～107 kg，身高150～172 cm。3組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量和術(shù)中輸液量比較無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 根據(jù)相關(guān)規(guī)定要求，手術(shù)室溫度應(yīng)保持在22～24 ℃，為保證研究條件一致性，產(chǎn)婦入手術(shù)室前半小時將所用手術(shù)間統(tǒng)一調(diào)至23 ℃。

1.2.1 溫?zé)嵋后w組 產(chǎn)婦術(shù)中靜脈滴注液體和腹腔內(nèi)沖洗液均為液體恒溫預(yù)溫箱內(nèi)的液體(預(yù)溫液體溫度為37 ℃)。產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室時全身被單覆蓋，麻醉側(cè)臥位時給予大腿以下身體被單覆蓋，手術(shù)消毒時給予膝及膝以下身體被單覆蓋，手術(shù)時膝及膝以下身體被單覆蓋，全身手術(shù)單覆蓋。

1.2.2 溫?zé)釞C(jī)組 產(chǎn)婦術(shù)中靜脈滴注液體和腹腔內(nèi)沖洗液均為常溫液體(即室溫溫度液體)。產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室時、麻醉和手術(shù)時，被單覆蓋范圍同溫?zé)嵋后w組。溫?zé)釞C(jī)從產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室時就開始使用，出風(fēng)口置于患者下肢附近被單下，風(fēng)口朝向軀干(溫?zé)釞C(jī)溫度設(shè)定為40 ℃)。

1.2.3 對照組 產(chǎn)婦術(shù)中靜脈滴注液體和腹腔內(nèi)沖洗液均為常溫液。產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室時、麻醉和手術(shù)時被單覆蓋范圍同溫?zé)嵋后w組。

1.3 評價指標(biāo) 包括剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的體溫、寒戰(zhàn)情況。

1.3.1 監(jiān)測體溫 置耳蝸測溫儀于患者同側(cè)耳道相同深度測溫3次取平均值。監(jiān)測時刻分別為產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室時、切皮前、胎兒取出時及新生兒取出后10 min、20 min、30 min和出手術(shù)室時等7個時間點。體溫在手術(shù)中的任何時間點<36 ℃視為發(fā)生術(shù)中低體溫[3]。根據(jù)核心溫度(core temperature，Tc)將低體溫分為3級：Tc 34～<36 ℃為輕度低體溫， Tc 30～<34 ℃為中度低體溫，Tc<30 ℃為重度低體溫[4]。術(shù)中同時監(jiān)測產(chǎn)婦的呼吸、心率、血壓等生命體征變化，一旦發(fā)現(xiàn)符合退出標(biāo)準(zhǔn)時，該樣本數(shù)據(jù)將不計入資料收集范圍。

1.3.2 觀察寒戰(zhàn)的發(fā)生情況 觀察時間為患者進(jìn)入手術(shù)室時至手術(shù)結(jié)束出手術(shù)室全程。按寒戰(zhàn)評級分為5級：0 級，無寒戰(zhàn)；1級，立毛肌收縮或外周血管收縮；2級，1組肌肉輕微活動；3級，超過1組肌肉的中等強(qiáng)度活動；4級，持續(xù)性的全身肌肉強(qiáng)烈活動[5]。當(dāng)寒戰(zhàn)級別為1級及以上時，視為患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 對數(shù)據(jù)收集后進(jìn)行整理，用Epidata3.0建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。對同一時段3組患者的體溫比較采用重復(fù)測量方差分析；每組患者的入、出手術(shù)室平均體溫比較采用t檢驗；3組患者在7個監(jiān)測時間點的低體溫和寒戰(zhàn)發(fā)生率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 體溫變化 3組產(chǎn)婦體溫在手術(shù)過程中都有不同程度的下降，進(jìn)入手術(shù)室到出手術(shù)室耳蝸溫度平均降低0.72 ℃，以對照組出手術(shù)室時平均體溫最低，體溫下降幅度最大，最低溫度僅為35.6 ℃。

2.2 3組低體溫發(fā)生情況比較 3組手術(shù)產(chǎn)婦體溫在手術(shù)過程中都有低體溫的發(fā)生。詳見表1。

表1 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦各時段耳蝸溫度情況

注：1)3組兩兩比較P>0.05；2)與溫?zé)釞C(jī)組比較P<0.05；3)與對照組比較P>0.05；4)與對照組比較P<0.05

2.3 3組寒戰(zhàn)發(fā)生情況比較 3組產(chǎn)婦在手術(shù)過程中

均有寒戰(zhàn)發(fā)生。詳見表2。

表2 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中寒戰(zhàn)情況

2.4 低體溫發(fā)生情況 3組產(chǎn)婦在手術(shù)過程中都有低體溫的發(fā)生。詳見表3。

表3 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫發(fā)生情況

注：1)與溫?zé)釞C(jī)組比較P>0.05；2)與對照組比較P>0.05；3)與對照組比較P<0.05

從進(jìn)入手術(shù)室時到新生兒出生10 min時段低體溫的發(fā)生率組間無顯著性差異(P>0.05)，而新生兒出生20 min至手術(shù)結(jié)束期間低體溫發(fā)生率組間有顯著性差異(P<0.05)。

3 討 論

溫?zé)嵋后w組是術(shù)中為產(chǎn)婦輸注和沖洗腹腔時使用加溫至37 ℃的溫?zé)嵋后w。由于椎管內(nèi)麻醉可引起阻滯區(qū)域內(nèi)的血管擴(kuò)張，血液動力學(xué)受到影響，為了防止因血壓下降造成器官組織灌注不良，術(shù)前或術(shù)中會輸注一定量的液體。此次溫?zé)嵋后w組和對照組各時段體溫相比無顯著性差異，其結(jié)果與有關(guān)研究采用隨機(jī)對照試驗，使用37 ℃的加溫液體輸注，可以有效地預(yù)防術(shù)中低體溫發(fā)生的結(jié)果[6]有所不同。

溫?zé)釞C(jī)組是將溫度設(shè)定為40 ℃的溫?zé)釞C(jī)風(fēng)口置于患者下肢附近與手術(shù)單之間，風(fēng)口朝上，溫?zé)釟怏w彌散在手術(shù)單之下，在相對密閉的空間內(nèi)，產(chǎn)婦全身的大部分都可以被溫?zé)釟怏w包圍，有效降低產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的發(fā)生率。而與鋪在產(chǎn)婦身上的溫?zé)崽合啾?，因手術(shù)切口和消毒的關(guān)系，其只能鋪在產(chǎn)婦的肩部或膝以下的部位，保溫部位、范圍有限。

溫?zé)釞C(jī)的溫度可設(shè)置為室溫、36 ℃、40 ℃、44 ℃4檔：室溫即為涼風(fēng)；36 ℃時實際風(fēng)溫約等于產(chǎn)婦核心體溫，大齡產(chǎn)婦基礎(chǔ)體溫低，皮膚較薄，敏感度較差，適合此檔位溫度；40 ℃時溫度稍高于產(chǎn)婦核心體溫，產(chǎn)婦皮膚感覺較舒適，此溫度對產(chǎn)婦較安全，多數(shù)產(chǎn)婦可使用此檔；44 ℃時產(chǎn)婦會感覺更為溫暖，但在休克產(chǎn)婦或產(chǎn)婦微循環(huán)障礙的情況下，不提倡使用此溫度，過熱可以使皮膚血管擴(kuò)張，加重重要臟器的供血不足，故建議選擇性使用。此次研究將40 ℃作為起點溫度，觀察溫?zé)釞C(jī)的使用效果。使用溫?zé)釞C(jī)時，要注意風(fēng)口不要直接接觸產(chǎn)婦皮膚，用單層敷料或衣物做隔斷，隨時觀察風(fēng)口位置是否在位，手測產(chǎn)婦局部皮溫情況，詢問產(chǎn)婦感受等，術(shù)中隨時觀察使用情況和效果。

入手術(shù)室時到新生兒出生10 min時段3組產(chǎn)婦體溫?zé)o顯著性差異，而新生兒出生20 min到產(chǎn)婦出手術(shù)室時段溫?zé)釞C(jī)組低體溫發(fā)生率低于溫?zé)嵋后w組和對照組，此時段溫?zé)釞C(jī)組患者耳蝸溫度也顯著高于另外2組?？紤]這一時段椎管內(nèi)麻醉效果已經(jīng)完全起效，可誘發(fā)低體溫的發(fā)生，加之此時段各組一般均已快速靜脈滴注大約500～1 000 mL液體，低體溫的表現(xiàn)會更突出，而持續(xù)溫?zé)釞C(jī)保溫在這時體現(xiàn)了作用，可有效預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)中體溫降低的進(jìn)一步進(jìn)展。

3組產(chǎn)婦體溫在手術(shù)過程中都有不同程度的下降，說明給予保溫措施并不能阻止術(shù)中體溫下降，但可以降低體溫下降的幅度，特別是在手術(shù)開始后30 min左右作用漸漸明顯。

溫?zé)嵋后w組是將加溫至一定溫度的液體輸注或沖洗至產(chǎn)婦體內(nèi)，而溫?zé)釞C(jī)組是將熱源空氣擴(kuò)散至產(chǎn)婦身體周圍，這兩種保溫措施看似溫?zé)嵋后w組作用機(jī)體更直接，而從統(tǒng)計結(jié)果可看出設(shè)置40 ℃溫?zé)釞C(jī)保暖效果優(yōu)于靜脈輸注37 ℃溫?zé)嵋后w保溫效果，說明溫?zé)釞C(jī)的保溫作用是很有效的。

3組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率無顯著性差異，而在一定時段低體溫發(fā)生率有顯著性差異。表明產(chǎn)婦術(shù)中低體溫時不一定表現(xiàn)出寒戰(zhàn)，表現(xiàn)出寒戰(zhàn)的產(chǎn)婦也不一定就是發(fā)生了低體溫。因此手術(shù)人員應(yīng)積極預(yù)防術(shù)中寒戰(zhàn)的發(fā)生。因為寒戰(zhàn)既可以產(chǎn)生熱量，也可以消耗能量，增加產(chǎn)婦的不適感和術(shù)后的疲勞感。

應(yīng)提前為有可能發(fā)生低體溫傾向的產(chǎn)婦，如大齡產(chǎn)婦、體型消瘦、手術(shù)時間較長、疑難重大手術(shù)等做好保溫準(zhǔn)備或選擇好相應(yīng)的保溫措施，在不影響消毒范圍和手術(shù)的前提下，適當(dāng)遮蓋產(chǎn)婦，減少不必要的軀體暴露。為產(chǎn)婦使用相應(yīng)保溫措施，可以有效降低術(shù)中低體溫發(fā)生率，提高產(chǎn)婦的舒適度，降低相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)婦早期康復(fù)。

[1]張淑月，朱君宇，彭延增，等.術(shù)中低體溫對患者麻醉恢復(fù)期的影響及護(hù)理干預(yù)[J].中華護(hù)理雜志，2003，38(3)：176-178.

[2]童幼良，景亮.手術(shù)病人體溫對麻醉后復(fù)蘇的影響[J].麻醉與監(jiān)護(hù)論壇，2005，9(1)：41.[3]FORBES S， ESKICIOGLN C， NATHENS A B， et al. Evidence-based guidelines for prevention of perioperative hypothermia[J]. Journal of the American College of Surgeons， 2009， 209(4)： 492-503.

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[6]王維佳，王歡，吳慧穎，等.輸液預(yù)加溫對預(yù)防圍術(shù)期低體溫的效果分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2013，42(12)：1143-1144.

Comparison of Warm Air Machine and Preheating Fluid on Prevention of Hypothermia during Cesarean Section

QIN Xiaoyu1，2， LI Junwen3

(1.Graduate School of Shihezi Medical University， Shihezi， Xinjiang 832000，China；2. Xinjiang Kalamry Central Hospital， Kalamry， Xinjiang 832000，China；3.Nursing Department， Chengdu First People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 610041，China)

Objective: To compare warm air machine with preheating fluid on the prevention of hypothermia during caesarean section. Methods: 150 patients undergoing cesarean section under intraspinal anesthesia from January to June in 2015 were randomly divided into warm fluid group(n=50)， warm air machine group(n=50)and control group(n=50).The warm fluid group received preheating fluid for intravenous drip or intraabdominal rinse at 37 ℃ . The warm air machine group received air at 40 ℃ heated by a machine with air outlet near the patients’ lower limbs and towards the trunk. The control group received fluid for intravenous drip or intraabdominal rinse at room temperature. Intraoperative temperature change and shivering response were observed in the three groups. Results: From 20 minutes after neonatal birth to the time point of leaving the operation room， the incidence of hypothermia was significantly lower， and cochlear temperature was significantly higher in the warm air machine group than that in the other two groups. The three groups had no significant differences in the incidence of shivering at various time points. Conclusion: The intraoperative prevention of hypothermia using warm air machine to heat air at 40 ℃ is superior to that using the intravenous infusion of warm fluid at 37 ℃.

warm air machine； preheated fluid； cesarean section； hypothermia

李軍文，nini66093@163.com

R473.71

B

10.11851/j.issn.1673-1557.2016.06.019

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20161111.1014.032.html

2015-12-24)