郝永紅，邢曉婧，楊 怡，郝 甜，張曉寧，李承新

（解放軍總醫(yī)院皮膚科 北京 100039）

中厚皮片移植治療紅皮病型銀屑病合并鱗狀細(xì)胞癌一例報告

郝永紅，邢曉婧，楊 怡，郝 甜，張曉寧，李承新

（解放軍總醫(yī)院皮膚科 北京 100039）

54歲女性銀屑病患者1例，患病30年，左下肢皮膚腫物破潰、滲出1年。曾外用含砷制劑的“中藥”及免疫抑制劑，無光療史。入院后應(yīng)用維A酸聯(lián)合NB-UVB激光隔日1次照射治療皮疹明顯改善，后予手術(shù)距腫物外緣1.5cm擴(kuò)大切除，中厚皮片移植治療。銀屑病并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌不排除與應(yīng)用含砷制劑的中藥及免疫抑制劑有關(guān)，故對于頑固性銀屑病患者應(yīng)盡量避免使用此類藥物。手術(shù)治療仍是鱗狀細(xì)胞癌治療首選。

銀屑??；鱗狀細(xì)胞癌；手術(shù)治療；中厚皮片

1　臨床資料

患者，女性，54歲，因“反復(fù)全身紅斑、鱗屑30年，左側(cè)小腿下1/3外側(cè)腫物1年”于2015年10月15日就診?；颊?0年前無明顯誘因于頭面頸部、軀干部、四肢出現(xiàn)紅斑、鱗屑，伴瘙癢，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“銀屑病”，口服及外用中藥、免疫抑制劑治療，皮疹有所緩解，但反復(fù)發(fā)作。于1年前無意間發(fā)現(xiàn)左側(cè)小腿外側(cè)下1/3處皮膚有一“小指甲”大小腫物，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，擬診為“化膿性肉芽腫”，予外用藥物治療（具體不詳）未見好轉(zhuǎn)，且腫物逐漸增大，現(xiàn)約“手掌”大小。既往銀屑病30年，家族中未見該類疾病患者。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明確異常，雙側(cè)腹股溝、腘窩未觸及異常腫大淋巴結(jié)。皮膚科檢查：右側(cè)小腿外側(cè)下1/3處皮膚有一約5.0cm×4.0cm大小腫物，形狀不規(guī)則，明顯突出皮膚表面，色紅，表面破潰，血性滲出，質(zhì)脆，觸之易出血，壓痛明顯，腫物與周圍組織分界清楚，周圍未見衛(wèi)星灶（見圖1）。頭面部、頸部、軀干部及四肢可見泛發(fā)性紅斑，形狀不規(guī)則，其間未見正常皮膚，表面覆蓋大量鱗屑，點狀出血現(xiàn)象陽性。實驗室檢查：血、尿常規(guī)，肝功、腎功、電解質(zhì)均未見明確異常，心電圖、胸片未見明確異常。組織病理檢查結(jié)果顯示：表皮融合，角化不全，棘層肥厚，表皮突延長、融合，棘細(xì)胞排列紊亂，有異型性，核分裂象活躍，部分核濃縮深染（見圖2），腫瘤基底部及周圍正常皮膚未見明確腫瘤細(xì)胞。

診斷：①紅皮病型銀屑?。虎邝[狀細(xì)胞癌（左下肢）。入院后給予本院自制潤膚霜、鹵米松、卡泊三醇、他卡西醇乳膏等藥物全身涂抹，阿維A膠囊60mg每日1次口服及NB-UVB激光隔日1次照射，治療1周后全身紅斑顏色變淺，脫屑及瘙癢癥狀明顯改善。予完善各項相關(guān)檢查后于2015年10月8皮膚科手術(shù)室麻醉下行左側(cè)小腿外側(cè)下1/3處鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除、中厚皮片移植，軀干部取皮術(shù)。切除范圍距腫物外緣1.5cm, 深達(dá)深筋膜深面。術(shù)后給予抗炎、止血、止痛等藥物治療，予患肢石膏外固定、嚴(yán)格制動，患肢抬高45°，促進(jìn)靜脈回流，術(shù)后14d拆除石膏外固定、無菌紗布及縫線，見移植皮片色澤紅潤，與基底部貼合緊密，術(shù)后25d隨訪愈合良好（見圖3）。

圖1　紅皮病型銀屑病伴鱗狀細(xì)胞癌（左下肢）

圖2　病理圖片

圖3　術(shù)后25d

2　討論

紅皮病型銀屑病（Erythrodermic psoriasis）是較少見的一種嚴(yán)重的銀屑病，約占銀屑病患者的1%。多見于成人，極少累及兒童。本病多因治療不當(dāng)，特別在尋常性銀屑病急性進(jìn)行期應(yīng)用刺激性較強(qiáng)藥物或?qū)こＰ糟y屑病長期大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇藥物，停藥或減量方法不當(dāng)所致；此外，膿皰性銀屑病在膿皰消退過程中，亦可出現(xiàn)紅皮病。許多研究顯示重癥銀屑病患者某些治療方式會增加惡性腫瘤的危險性，如光化學(xué)治療，可造成非黑素瘤性皮膚癌變[1]。該病并發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌通常與砷接觸、煤焦油等化學(xué)因素，使用免疫抑制劑、長期慢性炎癥、病毒感染、外傷等因素有關(guān)[2]。Pandey等[3]發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的銀屑病患者也可伴發(fā)鱗癌，提示銀屑病患者自身的免疫系統(tǒng)異常與鱗癌的發(fā)生也存在一定相關(guān)性，但其具體發(fā)病機(jī)制尚不明了，仍有待進(jìn)一步的研究探討。該患者發(fā)生下肢皮膚鱗狀細(xì)胞癌考慮與以下因素有關(guān)：①患者銀屑病病史30余年，長期皮膚慢性炎癥刺激致鱗狀細(xì)胞癌可能；②患者為治療銀屑病曾反復(fù)、大劑量口服及外用“中藥”、免疫抑制劑、激素治療，不除外中藥內(nèi)砷含量異常。砷是一種癌基因誘導(dǎo)劑，被誘導(dǎo)的金銀復(fù)制、重組、擴(kuò)增并為病毒所激活，從而引起皮膚和內(nèi)臟的良、惡性腫瘤[4]。張春玲[5]報道2例銀屑病伴多發(fā)鱗癌，大部分患者有明確服過免疫抑制劑，如：白血寧、乙亞胺、乙雙嗎啉等。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，大劑量甲氨蝶呤單獨使用或與PUVA聯(lián)合使用將增加皮膚鱗狀細(xì)胞癌的發(fā)病風(fēng)險。PUVA 可引起Ha-ras 外顯子和P53基因突變從而引起鱗狀細(xì)胞癌，若同時聯(lián)合免疫抑制劑如環(huán)孢素提高鱗癌發(fā)生率[6]；③有學(xué)者認(rèn)為銀屑病患者并發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌好發(fā)于軀干及四肢，這可能與銀屑病皮疹好發(fā)于此處有關(guān)[7]。

關(guān)于銀屑病并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌行病灶部位擴(kuò)大切除，中厚皮片移植手術(shù)治療國內(nèi)外文獻(xiàn)報道較少。由于銀屑病皮膚病理改變累及表皮全層，一般不累及真皮組織，故可選擇銀屑病病損皮膚為中厚皮片移植供皮區(qū)。由于長期慢性炎癥刺激，部分銀屑病病損皮膚伴有不同程度感染，故為減少術(shù)后感染、提高移植皮片成活率，建議銀屑病并發(fā)皮膚鱗狀細(xì)胞癌患者術(shù)前應(yīng)用治療銀屑病相關(guān)藥物治療1～2周，待皮膚癥狀改善后盡早手術(shù)治療。筆者提倡對于銀屑病伴發(fā)鱗狀細(xì)胞癌患者，建議行鱗狀細(xì)胞癌擴(kuò)大切除、植皮、中厚皮片或全厚皮片移植術(shù)。對于有可疑淋巴結(jié)腫大者需行前哨淋巴結(jié)活檢，根據(jù)淋巴結(jié)活檢情況決定是否行淋巴結(jié)清掃術(shù)。本例患者雙側(cè)腘窩、腹股溝未觸及異常腫大淋巴結(jié)，B超顯示相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)未見明確異常，未予淋巴結(jié)活檢及清掃，建議該患者術(shù)后定期隨訪。本病例提示，對于紅皮病型銀屑病患者，小腿出現(xiàn)“肉芽腫”樣結(jié)節(jié)應(yīng)警惕鱗狀細(xì)胞癌的可能。對于有銀屑病慢性炎癥皮膚，行手術(shù)切除腫瘤和中厚皮片移植是可行的方法。

[1]Frentz G, Olsen JH. Malignant tumors and psoriasis: a follow-up study[J].Br J Dermatol,1999,140(2):237-242.

[2]趙辨.中國臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社, 2010:1527.

[3]Pandey M, Mathews A, Abraham EK, et al. Squamous cell carcinoma in untreated psoriasis : a case report[J] .J Indian Med Assoc,2004,102:39-40.

[4]Tchounwou PB, Patlolla KS, Centeno JA, et al. Carcinogenic and Systemic Health Effects Associated with Arsenic Exposure –A Critical Review[J].Toxicol Pathol,2003,31(1): 575-588.

[5]張春玲.銀屑病伴反復(fù)多發(fā)鱗狀細(xì)胞癌一例[J].中華皮膚科雜志, 2002, 35(2) :107.

[6]Kreimer E, Seidl H, Back B, et al. High mutation frequency at Ha-ras exons 1-4 in squamouscell carcinomas from PUVA-treated psoriasis patients[J].Photochem Phot Obiol , 2001,74 :323 -330 .

[7]馬成,卓玲杰,宋芳吉,等.銀屑病并發(fā)鱗狀細(xì)胞癌12例分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1994, 23(6) :600-602.

編輯/李陽利

R739.5

B

1008-6455(2016)11-0084-02

李承新，中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）皮膚科主任、主任醫(yī)師、教授、醫(yī)博士研究生導(dǎo)師；長期從事銀屑病、過敏性皮膚病、皮膚激光美容、皮膚腫瘤及各類疑難皮膚病基礎(chǔ)及臨床研究

2016-09-14

2016-11-07