李艷玲，崔正軍

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科 .平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院燒傷整形科 河南 鄭州 450052）

闊筋膜張肌肌皮瓣聯(lián)合負(fù)壓吸引治療髖部褥瘡

李艷玲，崔正軍

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科 .平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院燒傷整形科 河南 鄭州 450052）

目的：觀察應(yīng)用闊筋膜張肌肌皮瓣聯(lián)合封閉負(fù)壓引流修復(fù)髖部褥瘡的治療效果。方法：對7例髖部褥瘡(左髖部4例，右髖部3例)，均采用手術(shù)擴(kuò)創(chuàng)，清除壞死組織及竇道后，應(yīng)用闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合應(yīng)用封閉負(fù)壓引流的方法修復(fù)創(chuàng)面。結(jié)果：7例患者皮瓣成活良好，創(chuàng)面均一期愈合，6個(gè)月隨訪，褥瘡均無復(fù)發(fā)。結(jié)論：應(yīng)用闊筋膜張肌肌皮瓣聯(lián)合持續(xù)負(fù)壓引流修復(fù)髖部壓瘡的方法，操作簡單、安全、有效，褥瘡不宜復(fù)發(fā)，值得臨床推廣應(yīng)用。

闊筋膜張??；皮瓣；髖部；褥瘡；負(fù)壓封閉引流

壓瘡是長期臥床患者和癱瘓患者常見的并發(fā)癥，壓瘡的修復(fù)有多種方法，對創(chuàng)面較大較深的壓瘡，一般需手術(shù)治療。對于有骨質(zhì)外露的褥瘡，一般的皮瓣難于修復(fù)，常常需肌皮瓣填塞覆蓋骨外露修復(fù)。手術(shù)治療重度褥瘡是有效的方法，然而由于褥瘡本身的性質(zhì)，手術(shù)失敗率較高，部分患者需要二次甚至多次手術(shù)才能治愈[1]。患者往往年齡較大、營養(yǎng)欠佳、局部血運(yùn)不良，這些都是手術(shù)容易失敗的原因[2]。褥瘡多合并感染，局部血運(yùn)差，持續(xù)封閉負(fù)壓引流技術(shù)可以提高褥瘡皮瓣一次手術(shù)修復(fù)的成功率，促進(jìn)傷口愈合，減少并發(fā)癥[3]。本文就鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科于2015年7月至2016年2月應(yīng)用闊筋膜張肌肌皮瓣轉(zhuǎn)移聯(lián)合封閉負(fù)壓吸引治療髖部褥瘡的7例經(jīng)驗(yàn)作一小結(jié)。

1　臨床資料

7例為有2例為外傷性截癱，4例為腦梗塞后遺癥，1例為顱腦損傷患者。其中左髖部褥瘡4例，右髖部褥瘡3例，2例合并骶尾部褥瘡。7例患者褥瘡均深達(dá)深筋膜層，3例骨質(zhì)外露，4例經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)后骨質(zhì)外露，伴有深部潛行竇道，根據(jù)歐洲壓瘡專業(yè)委員會(huì)臨床四度分度法診斷標(biāo)準(zhǔn)，均為深達(dá)肌層甚至骨質(zhì)表面的Ⅳ度壓瘡[4-5]。患者年齡41～80歲。患褥瘡時(shí)間最長為4年，最短為1個(gè)月，平均9個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月隨訪，切口無破潰滲液，褥瘡無復(fù)發(fā)。

2　手術(shù)方法

2.1解剖學(xué)基礎(chǔ)：闊筋膜張肌起自骼前上棘， 向下移行為骼脛束，止于脛骨外側(cè)髁。闊筋膜張肌的血液供應(yīng)來自旋股外側(cè)動(dòng)脈升支。筋膜張肌肌皮瓣的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)是臀上神經(jīng)分布到臀小肌的一分支。此外， 還有兩條感覺神徑。胸12脊神經(jīng)外側(cè)皮支，分布于皮瓣上部皮膚，在骼前上棘后方約6cm下行，另一條為股外側(cè)皮神經(jīng)，分布于大腿前外側(cè)，在骼前上棘下10cm下行[6]。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備：常規(guī)術(shù)前檢查，必要時(shí)行髖部核磁共振，以明確有無骨髓炎，并做創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。若合并低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，術(shù)前予以積極糾正。創(chuàng)面可先行擴(kuò)創(chuàng)后行持續(xù)負(fù)壓封閉引流，觀察創(chuàng)面已基本無壞死組織且可見新鮮肉芽組織形成時(shí)，可行手術(shù)治療。最好術(shù)前用血流多普勒探 測儀探明旋股外側(cè)動(dòng)脈升支血管穿入點(diǎn)，能給血管蒂定位，從而減少手術(shù)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[7]。

2.3手術(shù)操作：患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，首先以亞甲藍(lán)灌注竇道，沿美藍(lán)侵潤范圍切除壞死組織、瘢痕及肉芽組織，徹底擴(kuò)創(chuàng)。根據(jù)局部軟組織缺損程度及術(shù)前標(biāo)記旋股外側(cè)動(dòng)脈升支以美藍(lán)于闊筋膜張肌處畫線，標(biāo)明所要切取的肌皮瓣范圍及切口。然后由下向上分離肌皮瓣，切取皮瓣時(shí)應(yīng)包括深筋膜層，肌皮瓣的感覺神經(jīng)分布一起，在剝離肌皮瓣時(shí)注意保留股外側(cè)皮神經(jīng)。供區(qū)創(chuàng)面可直接拉攏縫合。將肌皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋褥瘡部位，將闊筋膜張肌以可吸收線縫合固定于褥瘡腔隙內(nèi)，并注意觀察肌肉斷端血運(yùn)。創(chuàng)腔內(nèi)放置引流管并保持負(fù)壓封閉引流，分層縫合皮下組織、皮膚。將負(fù)壓封閉引流裝置放置于皮瓣上方，間斷固定。貼附負(fù)壓貼膜。

2.4術(shù)后處理：①避免皮瓣受壓，取平臥位或?qū)?cè)臥位，有條件的可術(shù)后臥懸浮床，以減少創(chuàng)面受壓可能及翻身次數(shù)；②常規(guī)給予敏感抗生素治療，有骨髓炎者應(yīng)延長抗生素使用至4周；③術(shù)后翻身時(shí)應(yīng)注意保護(hù)髖部，應(yīng)有一人將髖部托起，避免傷口撕裂。

3　結(jié)果

7例患者術(shù)后7d在拆除負(fù)壓時(shí)切口干燥無滲出，術(shù)后12d拆除縫線切口均一期愈合，術(shù)后6個(gè)月隨訪，切口無破潰滲液，褥瘡無復(fù)發(fā)。

4　典型病例

某男，76歲。主因右髖部破潰滲液流膿水3月余入院。既往3年前患腦梗塞，致長期臥床。患2型糖尿病7年，高血壓病史10年，1年前骶尾部褥瘡經(jīng)換藥保守治療愈合。查體見右髖部大粗隆處褥瘡類圓形創(chuàng)面，直徑約3cm（圖1），止血鉗探查褥瘡腔內(nèi)創(chuàng)面較大，直徑約7cm（圖2）。入院后給予全面檢查、創(chuàng)面分泌物細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并予針對性地使用抗生素，同時(shí)積極營養(yǎng)和支持治療。創(chuàng)面給予負(fù)壓吸引。入院1周后患者全身狀況好轉(zhuǎn)，創(chuàng)面感染減輕，膿液分泌物減少，遂予安排手術(shù)。手術(shù)時(shí)擴(kuò)創(chuàng)，切除潰瘍周圍壞死組織、竇道、及部分瘢痕組織，擴(kuò)創(chuàng)后創(chuàng)腔明顯擴(kuò)大，骨質(zhì)外露（圖3）。然后以美藍(lán)畫線，標(biāo)記需要切取得皮瓣范圍、大小，沿畫線切開皮膚、皮下組織，切取闊筋膜張肌后將肌皮瓣向上旋轉(zhuǎn)，覆蓋填塞腔隙，將闊筋膜張肌以可吸收線縫合固定于創(chuàng)腔內(nèi)，皮瓣下放置一引流管（圖4）。分層縫合皮下組織及皮膚，觀察皮瓣血運(yùn)良好，將負(fù)壓敷料覆蓋于皮瓣區(qū)，訂皮機(jī)固定，外貼負(fù)壓貼膜，接負(fù)壓吸引管。術(shù)后常規(guī)抗生素治療，1周后停用，并打開封閉負(fù)壓敷料，皮瓣血運(yùn)好，切口無紅腫無滲出，外觀形態(tài)良好，術(shù)后12d拆線后切口一期愈合。

圖1　術(shù)前做髖部竇道

圖2　術(shù)中探查

圖3　切除竇道,設(shè)計(jì)皮瓣

圖4　轉(zhuǎn)移皮瓣封閉創(chuàng)面

5　討論

腦梗塞偏癱、截癱患者等長期臥床，感覺運(yùn)動(dòng)功能部分喪失，長時(shí)間側(cè)臥位易形成兩側(cè)髖部褥瘡，其中以大粗隆處褥瘡多見，多合并骨質(zhì)外露。髖部褥瘡創(chuàng)面多是慢性頑固性潰瘍，伴有竇道侵犯范圍廣，病灶切除軟組織缺損較大較深；高齡患者多合并心腦血管疾病，血管硬化彈性差。應(yīng)用游離植皮、局部皮瓣轉(zhuǎn)移、吻合血管游離皮瓣移植等方法修復(fù)效果欠佳。肌皮瓣因肌肉血運(yùn)較好，抗感染能力強(qiáng)；組織豐厚，緩沖作用強(qiáng)，有良好的襯墊作用，術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)少[8]。

封閉負(fù)壓引流技術(shù)由德國Ul'm大學(xué)附屬創(chuàng)傷外科醫(yī)院的Fleischmann等首創(chuàng)[9]。近年來在燒傷整形科及骨科等科室應(yīng)用廣泛，它可清除壞死組織，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，抑制細(xì)菌繁殖，以及對創(chuàng)面有機(jī)械性牽拉和減輕創(chuàng)傷后免疫抑制的作用[10]。負(fù)壓作用能使引流區(qū)內(nèi)滲液達(dá)到“零聚集”[11]，減少抗體對壞死組織毒素的重吸收。經(jīng)封閉負(fù)壓吸引治療的患者 ，二重感染率明顯降低[12]。既往髖部、臀部等部位壓瘡皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后，多采用加壓包扎的固定方式，術(shù)后因大小便、翻身等極易導(dǎo)致敷料松動(dòng)，難以起到切實(shí)固定的作用，容易因摩擦力和剪切力導(dǎo)致皮瓣下血腫、皮瓣成活不良或術(shù)后竇道形成[13]。封閉負(fù)壓吸引技術(shù)用于皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，通過吸收瘀滯的組織滲液及血液，改建或重建側(cè)支循環(huán)，改善轉(zhuǎn)移皮瓣的缺血、缺氧及內(nèi)皮細(xì)胞損傷后導(dǎo)致轉(zhuǎn)移皮瓣瘀血、壞死等病理變化[14]。本文通過持續(xù)封閉負(fù)壓吸引聯(lián)合闊筋膜張肌皮瓣轉(zhuǎn)移的方式修復(fù)髖部褥瘡，操作簡單，負(fù)壓貼敷后術(shù)區(qū)包扎嚴(yán)密，壓力穩(wěn)定，止血效果好，引流通暢，感染發(fā)生率低[15]。

綜上所述，髖部褥瘡經(jīng)闊筋膜皮瓣與封閉負(fù)壓結(jié)合治療，包扎過程無需反復(fù)搬動(dòng)患者改變體位，負(fù)壓貼敷后術(shù)區(qū)包扎穩(wěn)固，壓力穩(wěn)定。既減輕了患者的痛苦及治療費(fèi)用，又減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量。筆者認(rèn)為闊筋膜張肌皮瓣與封閉負(fù)壓吸引結(jié)合治療修復(fù)髖部部褥瘡效果顯著，值得推廣。

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[2]王俊霞,朱旭,吳學(xué)建,等.灌洗負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合島狀臀大肌皮瓣修復(fù)Ⅳ度褥瘡[J].中華顯微外科雜志,2012,35(2):148.

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編輯/張惠娟

Tensor fascia lata myocutaneous flap transplantationcombined with vaccum sealing drainage therapeutics for hip bedsore

LI Yan-ling,CUI Zheng-jun
(Department of Burn and Functional Restoration,The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University,Burn and Plastic Surgery,General Hospital of PingMei Shenma Medical Group,Zhengzhou 450052,Henan,China)

Objective To observe the therapeutic effect of applying tensor fascia lata myocutaneous flap transplantation Combined with vaccum sealing drainage therapeutics to cure hip bedsores. Methods After epluchage, removing necrosis tissue and sinus, combined treatment of tensor fascia lata myocutaneous flap and vacuum sealing drainage (VSD) was perform with 7 cases of hip bedsore. Results The skin flaps of 7 cases developed well and all the wounds were healed by first intention.No recurrence of ulcer was observed after a follow-up of 6 months. Conclusion Tensor fascia lata myocutaneous flap transplantation combined with continuous vaccum suction therapeutics for hip bedsore is simple, safe and effective to cure hip bedsore and prevent its recurrence, and is worthy of clinical application.

broadly tensor fascia; skin flap; hips;bedsore; closed negative pressure drainage

R622

A

1008-6455（2016）11-0038-03

河南省科技廳重大攻關(guān)項(xiàng)目(122101310200)

崔正軍，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷與修復(fù)重建外科；E-mail：157856800@qq.com

2016-06-17

2016-09-08