門慧，金香蘭，趙世嬌，王瑩，李施新，周晶△

卒中后認(rèn)知障礙（PSCI）特指卒中后繼發(fā)的認(rèn)知功能受損，包括PSCI非癡呆和卒中后癡呆［1］。國內(nèi)橫斷面研究報(bào)道，PSCI的發(fā)生率高達(dá)80.97%，其中PSCI非癡呆48.91%，卒中后癡呆32.05%［2］。卒中后1.5年，PSCI非癡呆患者的病死率為8%，卒中后癡呆患者為50%［3］。因此，早期識別卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙的高危人群并及時(shí)干預(yù)對改善患者預(yù)后和生存質(zhì)量具有重要意義。有研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性卒中（AIS）患者的認(rèn)知功能與血清白蛋白水平相關(guān)［4-5］。本研究采用病例對照研究，探討白蛋白水平與AIS患者認(rèn)知功能的關(guān)系，以期為PSCI的早期識別提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年1月—2018年9月北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科收治住院的103例AIS患者，其中男71例，女32例，平均年齡（63.67±11.67）歲。AIS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中國急性缺血性腦卒中診治指南2014［6］。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)作的AIS，發(fā)病時(shí)間＜2周，經(jīng)過頭顱CT或MRI證實(shí)有新發(fā)腦梗死病灶。（2）年齡≥18歲。（3）意識清楚，能夠完成神經(jīng)心理學(xué)測試。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有卒中病史。（2）發(fā)病前已明確診斷患有阿爾茨海默病、血管性認(rèn)知障礙、額顳葉癡呆、精神性疾病等引起認(rèn)知障礙的相關(guān)疾病。（3）存在其他可引起認(rèn)知損害的疾病（如梅毒、艾滋病、甲狀腺功能減低、維生素B12或葉酸缺乏等）。（4）短暫性腦缺血發(fā)作、腦占位性病變等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。（5）合并急性冠脈綜合征、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全等。（6）伴有急性感染性疾病或慢性感染性疾病急性發(fā)作期。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病第10～14天（病情穩(wěn)定排除譫妄等情況）由經(jīng)培訓(xùn)的心理測評師采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者進(jìn)行認(rèn)知功能測評，包括定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語言、視空間與執(zhí)行功能；滿分30分，分?jǐn)?shù)越低，認(rèn)知功能越差；以26分為截?cái)嘀担譃檎J(rèn)知障礙組（≤26分，48例）和無認(rèn)知障礙組（＞26分，55例）。

1.4 研究方法 收集患者的一般人口學(xué)特征（年齡、性別、受教育程度），既往史（高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病），煙酒史，影像學(xué)結(jié)果（腦萎縮、梗死部位、多發(fā)梗死灶），MMSE評分，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分（NIHSS）。所有入組患者均在入院第2天空腹采集肘靜脈血測定白蛋白、球蛋白、總蛋白、總膽固醇、三酰甘油、同型半胱氨酸、空腹血糖、血尿酸和血肌酐。血清白蛋白≤40 g/L定義為低白蛋白水平［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，2組間比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法；采用多因素Logistic回歸分析探索缺血性卒中后發(fā)生認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素，MMSE評分與血清白蛋白水平進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 相比無認(rèn)知障礙組，認(rèn)知障礙組患者年齡偏大、受教育程度低（P＜0.01）。2組在性別、煙酒史、高脂血癥、糖尿病、冠心病、高血壓病、NIHSS、腦萎縮、梗死部位及多發(fā)梗死灶比例方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 2組患者血清生化指標(biāo)比較 與無認(rèn)知障礙組相比，認(rèn)知障礙組血清白蛋白、總蛋白、三酰甘油、血尿酸水平降低，低白蛋白患者比例升高（P＜0.05），2組患者血清球蛋白、總膽固醇、同型半胱氨酸、空腹血糖、血肌酐水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生認(rèn)知障礙為因變量（否=0，是=1），以低白蛋白（否=0，是=1）、年齡、受教育程度（初中及以下=1，高中或中專=2，大專及以上=3）、三酰甘油、血尿酸作為自變量，進(jìn)行二分類多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，低白蛋白水平是AIS患者認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，見表3。

2.4 血清白蛋白水平與AIS患者M(jìn)MSE評分的相關(guān)性 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AIS患者M(jìn)MSE評分與血清白蛋白水平呈正相關(guān)（rs＝0.426，P＜0.01）。

Tab.1 Comparison of general data between the two groups of patients表1 2組患者一般資料比較

Tab.2 Comparison of biochemical indicators between the two groups表2 2組生化指標(biāo)比較

Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of affecting cognitive function in AIS patients表3 影響AIS患者認(rèn)知功能的多因素Logistic回歸分析

3 討論

認(rèn)知障礙是卒中的常見并發(fā)癥，認(rèn)知功能損害會(huì)影響卒中患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。研究顯示72%的卒中患者存在不同程度的認(rèn)知障礙［8］。然而，臨床往往更加關(guān)注肢體運(yùn)動(dòng)的恢復(fù)，忽視了卒中引起的認(rèn)知功能損害，易導(dǎo)致認(rèn)知障礙診斷延誤。因此，尋找卒中后可能發(fā)生認(rèn)知障礙的早期預(yù)測因素，對高危人群進(jìn)行針對性的認(rèn)知功能評估，對臨床有重要指導(dǎo)意義。本研究以血清白蛋白≤40 g/L為低白蛋白水平，結(jié)果顯示，低白蛋白水平是AIS患者認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素，MMSE評分與白蛋白水平呈正相關(guān)。

血清白蛋白是人體含量最豐富的蛋白質(zhì)，能夠改善腦循環(huán)，對神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞具有保護(hù)作用［9］。基礎(chǔ)研究表明人血白蛋白灌胃能夠改善腦梗死大鼠的腦灌注，減少梗死面積［10］。當(dāng)大腦缺血時(shí)，血腦屏障通透性增加，此時(shí)白蛋白可延緩血管內(nèi)皮損傷并滲入腦實(shí)質(zhì)，降低血腦屏障通透性，有助于維持神經(jīng)元代謝［11］。此外，白蛋白具有較強(qiáng)的抗氧化活性，其34位半胱氨酸殘基具有活性氧清除能力，可有效防止氧化損傷［12］。

血清白蛋白是卒中患者預(yù)后不良的預(yù)測因素。Hashem等［13］發(fā)現(xiàn)卒中不良結(jié)局（NIHSS評分≥6分或改良Rankin量表≥3分）的患者相比結(jié)局良好的患者，入院時(shí)血清白蛋白水平低。Nair等［14］發(fā)現(xiàn)卒中時(shí)血清白蛋白水平較低的患者，卒中3個(gè)月后的生活能力較差（Barthel指數(shù)評為重度或完全殘疾）。此外，卒中急性期白蛋白水平的下降與梗死區(qū)域代謝率增加相關(guān)，低白蛋白水平的患者卒中復(fù)發(fā)率和病死率較高［15］。研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能受損的老年人群其血清白蛋白水平較低［16-17］。Wang等［18］對認(rèn)知功能正常的健康老年人隨訪7年，結(jié)果顯示7年后認(rèn)知障礙人群的基線白蛋白水平低于無認(rèn)知障礙人群，提示血清白蛋白水平越低，老年人群發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)越高。本研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知障礙患者的血清白蛋白水平低于無認(rèn)知障礙患者，低白蛋白水平與急性期缺血性卒中患者的認(rèn)知功能障礙具有一定相關(guān)性。白蛋白作為常規(guī)指標(biāo)，對AIS患者認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)評估具有參考意義，伴有低白蛋白水平的AIS患者，發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)升高，更需要早期進(jìn)行認(rèn)知功能的測評。年齡越大的卒中患者越容易發(fā)生認(rèn)知障礙，年齡是認(rèn)知障礙最強(qiáng)的影響因素之一，這可能與高齡患者血管脆性增加，斑塊形成等有關(guān)［19］。多項(xiàng)研究表明受教育程度低是PSCI的危險(xiǎn)因素，受教育程度低意味著認(rèn)知儲(chǔ)備低，發(fā)生同等程度的智能減退時(shí)認(rèn)知障礙的表現(xiàn)更加突出［20-21］。本研究認(rèn)知障礙組患者年齡大、受教育程度低，然而多因素分析中沒有得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果，考慮可能與樣本量較小有關(guān)。

綜上所述，低白蛋白水平是急性期缺血性卒中患者認(rèn)知功能下降的危險(xiǎn)因素之一，可增加AIS患者發(fā)生認(rèn)知障礙的風(fēng)險(xiǎn)。伴有低白蛋白水平的AIS患者，應(yīng)早期進(jìn)行認(rèn)知評估，將有助于卒中后認(rèn)知障礙的早期識別。本研究尚存在不足之處，如樣本量有限，未對患者的認(rèn)知功能及白蛋白水平進(jìn)行長期隨訪觀察。糾正低白蛋白水平是否有助于預(yù)防及改善卒中患者的認(rèn)知障礙，有待前瞻性隨機(jī)對照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。