夏 凌, 郭紅桃

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院, 內蒙古 呼和浩特, 010059)

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流程化管理對意識障礙患者腸內營養(yǎng)不耐受的影響研究

夏 凌, 郭紅桃

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院, 內蒙古 呼和浩特, 010059)

流程化管理; 意識障礙; 腸內營養(yǎng)

意識障礙患者因病情、手術、機械通氣等原因不能自己進食，在腸內營養(yǎng)的過程中會更容易出現不耐受情況[1-3], 延遲患者獲得營養(yǎng)目標的時間[4-5], 從而加重感染、升高病死率、增加住院費用等。研究[6-7]發(fā)現，早期腸內營養(yǎng)的效果取決于營養(yǎng)液的輸注途徑與方法的選擇是否適當，而且能否正常實施腸內營養(yǎng)直接影響到患者疾病的治療以及預后。因此，制定標準化腸內營養(yǎng)流程，對相關護理人員進行培訓，盡可能減少意識障礙患者在腸內營養(yǎng)過程中出現各種不耐受反應，可降低患者感染、死亡等的發(fā)生風險，使腸內營養(yǎng)達到預期效果，進而使患者獲得相應的營養(yǎng)支持。為探討流程化管理對意識障礙患者腸內營養(yǎng)不耐受的影響，本研究選取100例需進行腸內營養(yǎng)的意識障礙患者進行對照分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

選取2014年11月—2015年3月來本院神經外科就診的意識障礙且需進行腸內營養(yǎng)的患者100例，隨機抽樣，分為試驗組和對照組。納入標準: 年齡18～70歲，住院時間≤30 d，排除既往有糖尿病史、重要臟器病史、復合傷、胃腸道病史者，并消除自身因素對腸內營養(yǎng)不耐受的影響。對照組50例患者中，男31例，女19例，采用常規(guī)腸內營養(yǎng)的護理方法。試驗組50例患者中，男35例，女15例，按所制定的腸內營養(yǎng)流程進行護理。2組在治療措施、疾病分類、病情程度、GLS評分、致傷原因等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

本院神經外科的全體護理人員均接受相關知識培訓，培訓內容包括置管操作培訓、安全實施流程培訓、腸內營養(yǎng)知識培訓、腸內營養(yǎng)支持理論、患者評估、管飼技術和腸內營養(yǎng)泵的使用以及營養(yǎng)液的配制和輸注、實施中的護理與監(jiān)測等。① 試驗組: 了解影響腸內營養(yǎng)不耐受的常見因素，確定護理目標，制定腸內營養(yǎng)規(guī)范化流程。實施制定好的腸內營養(yǎng)操作流程，按相應質量標準定期評價，在流程化管理過程中，有針對性地對神經外科全體護理人員進行相關知識的培訓與考核，保證護士的考核通過率達到90%以上，使護理人員在對患者實施腸內營養(yǎng)的過程中能夠更多注意影響腸內營養(yǎng)的不良因素，并將培訓內容應用在意識障礙患者的日常護理過程中，以達到減少患者不耐受的目的。同時，觀察并記錄流程化管理過程中患者出現的不耐受反應及程度，對于反應輕的給予相應護理措施后觀察患者有無再次出現不耐受并記錄，護理措施包括對鼻飼液進行加熱、更換鼻飼液種類、給予相應胃動力藥。② 對照組: 對新入院患者實施常規(guī)的腸內營養(yǎng)護理，神經外科全體護理人員按照日常腸內營養(yǎng)的操作步驟進行置管和護理，如出現不耐受，則給予常規(guī)護理措施，并記錄腸內營養(yǎng)過程中患者出現不耐受的例數及程度。

2 結 果

2組患者腹脹、腹瀉、不消化、反流等腸內營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。對照組平均住院(25.72±2.60) d, 平均住院費用(39 323.0±3 934.9)元; 試驗組平均住院(16.57±1.71) d, 平均住院費用(26 366.0±2 639.3)元。試驗組患者的住院天數、住院費用低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組患者腸內營養(yǎng)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

本研究結果顯示，實施規(guī)范化流程管理后，試驗組腸內營養(yǎng)過程中腹脹、腹瀉、不消化、反流等并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。神經外科全體護理人員在接受相關培訓的過程中，從開始的培訓合格率88%, 經每周培訓與考核，到培訓結束時合格率已達93%。經過此培訓過程，護理人員在實施腸內營養(yǎng)護理時能按照相關流程規(guī)范化操作，有效減少了因護理人員不當操作而導致的患者喂養(yǎng)過程不耐受現象。

對于意識障礙患者，并發(fā)癥的發(fā)生是置管時間延長的重要因素。規(guī)范化流程管理過程中，護理人員將行腸內營養(yǎng)的意識障礙患者在喂養(yǎng)過程中抬高床頭30～45°, 鼻飼后保持半臥位半小時，可減少患者在喂養(yǎng)過程中出現的胃潴留現象。意識障礙患者腸內營養(yǎng)過程中，腹脹、腹瀉也是常出現的并發(fā)癥，通過營養(yǎng)液加熱、嚴格控制用量和滴速、營養(yǎng)液現配現用等護理措施后，試驗組喂養(yǎng)過程中僅出現2例腹脹、1例腹瀉。由此表明，規(guī)范化的流程管理大大縮短了患者的腸內營養(yǎng)置管時間，也有效減少了患者腸內營養(yǎng)過程中的腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

患者住院情況監(jiān)測: ① 管道及患者的評估。在腸內營養(yǎng)過程中，護理人員應定期評估，胃管插入深度為60～70 cm, 使管端接近幽門部，有效減少鼻飼過程中出現反流，并定期檢查是否有脫出或反折，妥善固定，喂養(yǎng)管道應有清晰標識，注明管道名稱、置管深度、日期、留置人簽名。對于煩躁患者，做好保護性約束，防止非計劃性拔管。每次喂養(yǎng)前，先確定胃管在胃內，每4 h檢查胃潴留情況，如胃內潴留液>30 mL, 減慢泵入速度30 mL/h, 如>50 mL, 暫停2 h, 如>100 mL, 應暫停泵入，并應用胃動力藥。在抽吸胃殘留物后用30 mL溫開水沖管。② 營養(yǎng)液的輸注與配制。營養(yǎng)液應現用現配，外包裝寫明患者信息，粘貼“腸內營養(yǎng)”標識，并懸掛“腸內營養(yǎng)”標簽卡，與靜脈輸液分開。使用腸內營養(yǎng)管道并24 h更換1次。初次使用EN時，起始速度40～80 mL/h, 如無不良反應，逐漸加快速度直至患者耐受速率，最大速度為125～150 mL/h, 1周內達到喂養(yǎng)量。根據患者耐受程度給予加溫38～40 ℃, 每4 h用20 mL注射器脈沖式沖洗管道1次。更換不同類型營養(yǎng)液時，使用溫開水30 mL沖管，輸注結束后，需用30 mL溫開水脈沖式封管法沖洗，同時用手指輕揉管壁，保持管道通暢。③ 給藥護理。對于鼻飼患者，護理人員需將藥物研碎，用溫開水溶解后，從喂養(yǎng)管注入。對于特殊藥物，給藥前后需暫停腸內營養(yǎng)30 min以上。避免將口服藥加入腸內營養(yǎng)液中，防止配伍禁忌或導管堵塞而影響藥物療效。鼻飼多種藥物時，應分開多次注入。藥物堵塞導管后，應及時用20 mL注射器抽溫開水反復抽吸，有條件時可將胰酶溶于碳酸氫鈉后沖管，通管處理無效后立即更換。給藥后，采用30～50 mL溫開水沖管。本研究結果顯示，經規(guī)范化流程管理后，試驗組患者住院天數顯著短于對照組，且住院費用顯著少于對照組。

[1] 林江燕. 腸內營養(yǎng)護理指引在危重癥患者中的應用效果[J]. 當代醫(yī)藥論叢, 2014, 12(1): 221-221.

[2] 魏娜, 王春梅. 腸內營養(yǎng)不耐受的危險因素研究[J]. 護理研究, 2008, 22(26): 2359-2340.

[3] 趙偉英, 鄧克勤, 丁椏娣. 規(guī)范化護理對危重病人腸內營養(yǎng)并發(fā)癥的觀察[J]. 現代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2007, 23(7): 1056-1057.

[4] Montejo JC. Enteral nutrition-related gastrointestinal complications in critically ill patients: a multicenter study. The Nutritional and Metabolic Working Group of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units[J]. Crit Care Med, 1999, 27(8): 1447-1453.

[5] 安淑君, 宋艷, 劉哲. 淺析危重患者腸內營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受護理干預[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2014, 9(23): 227-228.

[6] 高巖, 趙鳴雁, 安群. 危重患者早期腸內營養(yǎng)相關并發(fā)癥分析[J]. 中國綜合臨床, 2004, 20(2): 126-127.

[7] 邢麗娟. 重癥患者腸內營養(yǎng)胃腸道不耐受現象防治研究進展[J]. 現代中西醫(yī)結合雜志, 2014, 23(36): 4102-4104.

2016-06-10

內蒙古自治區(qū)衛(wèi)生廳科技計劃項目(編號201303044)

郭紅桃, E-mail: hongtaoguonm@163.com

R 473.5

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1672-2353(2016)22-165-02

10.7619/jcmp.201622056