阮小燕, 盧耀甲, 桑學(xué)涵, 熊傳芝, 顏連啟, 喬繼紅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 揚州, 225001)

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快速康復(fù)外科在人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期管理中的應(yīng)用

阮小燕, 盧耀甲, 桑學(xué)涵, 熊傳芝, 顏連啟, 喬繼紅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 揚州, 225001)

目的 探討快速康復(fù)外科對人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期功能康復(fù)的影響。方法 選取35例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為對照組，實施傳統(tǒng)的圍術(shù)期管理和康復(fù)治療。選取51例行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為實驗組，應(yīng)用快速康復(fù)外科的措施進行術(shù)前教育、術(shù)中管理、圍術(shù)期鎮(zhèn)痛和術(shù)后康復(fù)治療。比較2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛情況、功能評分、平均住院日和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 2組患者術(shù)后疼痛視覺模擬評分(VAS)均降低，膝關(guān)節(jié)評分(HSS)均持續(xù)增高(P<0.05), 但與對照組相比，實驗組VAS評分更低, HSS評分更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組的平均住院日比對照組顯著縮短(P<0.05)。結(jié)論 將快速康復(fù)外科應(yīng)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期管理，可以更好地減輕術(shù)后疼痛，更快地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

快速康復(fù)外科; 膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 功能康復(fù); 圍術(shù)期

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)是近些年最有效的關(guān)節(jié)重建手術(shù)之一[1], 主要適用于嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形等疾患的終末治療。該手術(shù)可以矯正膝關(guān)節(jié)畸形、改善膝關(guān)節(jié)活動度、保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、提高患者生活質(zhì)量。雖然精湛的手術(shù)技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，但是系統(tǒng)的康復(fù)治療及圍術(shù)期管理也是決定手術(shù)成敗的重要因素。近年來，有學(xué)者提出快速康復(fù)外科(FTS)的理念，是指在圍術(shù)期采取各種有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、行之有效的優(yōu)化治療措施，以減少手術(shù)應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)[2-4]。本文旨在探討FTS在TKA圍術(shù)期康復(fù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年5—10月行TKA手術(shù)的患者35例為對照組，其中男7例，女28例；年齡46～80歲，平均年齡(64.1±8.5)歲；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎29例，類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎6例。選取2014年11月—2015年4月行TKA手術(shù)的患者51例為實驗組，其中男11例，女40例；年齡48～79歲，平均年齡(65.8±7.8)歲；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎43例，類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎8例。2組患者在性別、年齡及診斷方面差異統(tǒng)計學(xué)無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：一次雙側(cè)膝關(guān)節(jié)同時手術(shù)者、行單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)者、行膝關(guān)節(jié)翻修術(shù)者、以及不能配合康復(fù)鍛煉的患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組：由責(zé)任護士在患者入院時進行圍術(shù)期健康教育。手術(shù)后依據(jù)患者疼痛情況，予以鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣3 000U, 1次/d。術(shù)后第1天拔除引流管、尿管后下床活動。在康復(fù)師指導(dǎo)下，進行踝泵練習(xí)、膝關(guān)節(jié)被動活動為主的功能鍛煉。

1.2.2 實驗組：術(shù)前管理：責(zé)任護士與康復(fù)師一起評估患者的身體情況和肌肉力量，根據(jù)患者的年齡、日常生活活動情況，制定康復(fù)計劃。向患者強調(diào)功能鍛煉的重要性，講解并示范具體的鍛煉方法，有助于患者術(shù)后能夠正確地進行康復(fù)鍛煉。術(shù)前禁食和術(shù)后進食：術(shù)前禁食8 h, 禁飲4 h, 術(shù)晨靜脈補液500 mL。術(shù)后無惡心嘔吐反應(yīng)，即可開始少量飲水，減輕口渴等不適。術(shù)后6 h鼓勵患者進食，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，降低分解代謝，同時減輕胃腸道應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)中管理：盡可能應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，減少麻醉對心肺功能的影響。術(shù)中注意維持手術(shù)室溫度25℃, 盡量減少患者皮膚暴露，注意保暖，加溫輸注液體及血制品，減輕低溫對患者的不利影響。術(shù)中限制過多輸液，以免增加患者心臟負(fù)荷。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛：采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛方案，入院后責(zé)任護士對患者進行鎮(zhèn)痛理念健康教育，消除患者對使用鎮(zhèn)痛藥的顧慮，讓患者認(rèn)識到鎮(zhèn)痛對術(shù)后康復(fù)的重要性。術(shù)前3天開始口服塞來昔布200 mg, 2次/d。術(shù)中進行關(guān)節(jié)腔、關(guān)節(jié)周圍及切口周圍注射，為羅哌卡因150 mg、腎上腺素0.3 mg、甲強龍40 mg以及氨甲環(huán)酸1 g經(jīng)生理鹽水稀釋的混懸液。術(shù)后應(yīng)用患者自控鎮(zhèn)痛泵至術(shù)后48 h。視患者情況肌注雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射液75 mg, 1次/d, 或者肌注地佐辛5 mg, 2次/d, 或者二者聯(lián)合使用，至術(shù)后3 d。術(shù)后口服塞來昔布 200 mg, 2次/d, 至術(shù)后2周?；枷バg(shù)后冰敷, 3次/d, 至術(shù)后2周。術(shù)后管理：術(shù)后常規(guī)皮下注射低分子肝素鈣3 000 U, 1次/d, 術(shù)后第1天拔除引流管、尿管后下床活動，術(shù)后進行踝泵練習(xí)，預(yù)防深靜脈血栓形成?；颊呋贾珶o明顯疼痛，傷口無感染跡象，膝關(guān)節(jié)伸直良好，屈曲達(dá)90°以上，即可出院。一般出院時間為術(shù)后1周，出院時為患者制定個體化的功能鍛煉計劃，并加以指導(dǎo)。出院后定期電話隨訪并返院復(fù)查?？祻?fù)鍛煉：根據(jù)患者個體狀況及手術(shù)情況，制定個體化的康復(fù)計劃。具體如下: ① 手術(shù)當(dāng)日：患肢抬高，在康復(fù)師指導(dǎo)下進行踝泵練習(xí)及股四頭肌等長收縮練習(xí)；部分未放置切口內(nèi)引流管及留置導(dǎo)尿的患者，可早期下床活動；患膝予以冷敷。② 術(shù)后第1天：繼續(xù)踝泵及股四頭肌等長收縮練習(xí)；下床練習(xí)站立、助行器輔助下行走；膝關(guān)節(jié)持續(xù)伸直訓(xùn)練，被動屈曲活動練習(xí)；患膝冰敷。③ 術(shù)后第3天：繼續(xù)冰敷，膝關(guān)節(jié)伸直訓(xùn)練；抱大腿主動屈曲運動，或床邊主動屈曲運動；仰臥位直腿抬高練習(xí)。④ 術(shù)后第5～6天：繼續(xù)前述鍛煉，開始上下樓梯練習(xí)。⑤ 出院后根據(jù)康復(fù)計劃和復(fù)診計劃繼續(xù)功能鍛煉。

1.3 評價指標(biāo)

所有患者術(shù)后均定期隨訪，至少隨訪6個月。分別在術(shù)前、術(shù)后3周、6周、3月、6月時評估膝關(guān)節(jié)疼痛情況及功能評分，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。具體評估指標(biāo)如下。① 術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛情況：采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[5]進行疼痛情況評估。② 膝關(guān)節(jié)功能評分：運用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)[6]進行膝關(guān)節(jié)功能評估。③比較2組患者的平均住院天數(shù)。④ 記錄患者術(shù)后的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評分比較

術(shù)前，對照組和實驗組的VAS評分分別為(6.1±1.5)分和(5.7±2.4)分，2者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后各時間點2組的VAS評分均比術(shù)前顯著降低(P<0.05); 術(shù)后3周和6周時，實驗組VAS評分顯著低于對照組(P<0.05); 但術(shù)后3月和6月時, 2組VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

術(shù)前，實驗組和對照組HSS評分分別為(48.2±11.1)分和(46.5±7.2)分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)后各時間點2組的HSS評分均比術(shù)前顯著增高(P<0.05), 且術(shù)后3周、6周和3月時，實驗組HSS評分顯著高于對照組(P<0.05); 但術(shù)后6月時, 2組之間HSS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表2。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較 分

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后HSS評分比較 分

2.2 平均住院日和并發(fā)癥比較

對照組和實驗組的平均住院日分別為(13.1±2.3) d和(9.4±1.7) d, 2組比較有顯著差異(P<0.05)。對照組患者發(fā)生手術(shù)切口感染1例，深靜脈血栓形成1例，泌尿系感染1例；實驗組患者發(fā)生手術(shù)切口感染1例，泌尿系感染1例。

3 討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)晚期疾病的治療，大量患者由此受益。良好的手術(shù)結(jié)果的獲得，離不開系統(tǒng)的康復(fù)治療和圍術(shù)期管理。如何讓患者術(shù)后更快地康復(fù)，減輕患者的疼痛和術(shù)后的不適，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時間和降低住院費用，仍然是需要關(guān)注的問題。2001年，丹麥學(xué)者Kehlet[7]提出快速康復(fù)外科的理念并應(yīng)用于臨床。其主要措施包括：術(shù)前患者教育；更好的麻醉管理、護理和圍術(shù)期鎮(zhèn)痛以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適；強化術(shù)后康復(fù)治療，早期下床活動，減少術(shù)后并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)[7-9]。術(shù)前教育可以使患者詳細(xì)了解整個治療和康復(fù)計劃，克服緊張焦慮情緒，使患者具備良好的心理狀態(tài)，有利于術(shù)后康復(fù)治療的進行?？s短術(shù)前、術(shù)后禁食時間，可以降低口渴、饑餓、煩躁等不良反應(yīng)，減輕胃腸道的應(yīng)激反應(yīng)。靜脈復(fù)合麻醉可使肌肉松弛，便于術(shù)者操作，同時可減少患者術(shù)中知曉的發(fā)生率，并減少由此引起的患者精神障礙及創(chuàng)傷機體反應(yīng)紊亂[10]。術(shù)后早期功能鍛煉是FTS應(yīng)用于TKA手術(shù)的核心。早期功能鍛煉的目的在于防止膝關(guān)節(jié)僵硬、改善膝關(guān)節(jié)活動度、恢復(fù)患肢肌力、促進膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另一方面，早期下床活動及鍛煉有利于靜脈回流，可以減輕組織水腫，有效地防止靜脈血栓形成，減少術(shù)后并發(fā)癥[11-13]。但是，術(shù)后疼痛是影響TKA患者早期功能鍛煉的重要因素。所以，有效鎮(zhèn)痛也是FTS的重要內(nèi)容。FTS提倡多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛，即聯(lián)合使用兩種以上的鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)痛方法，以取得接近無痛的效果[14]。本研究實驗組患者采用自控鎮(zhèn)痛泵，聯(lián)合應(yīng)用甾體類或/和阿片類鎮(zhèn)痛藥，結(jié)合局部冷療等鎮(zhèn)痛方法，鎮(zhèn)痛效果明顯，保證了早期下床活動及早期功能鍛煉的進行[15-17]。

本研究中, 2組患者術(shù)后VAS疼痛評分均持續(xù)降低，膝關(guān)節(jié)HSS評分均持續(xù)增高，并且術(shù)后各時間點與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，這說明手術(shù)后, 2組患者的膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，功能明顯改善。術(shù)后早期，與對照組相比，實驗組的VAS評分更低, HSS評分更高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。說明在TKA手術(shù)患者中應(yīng)用FTS, 可以顯著加快術(shù)后恢復(fù)。此外，應(yīng)用FTS也可以顯著縮短患者的住院時間。

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Application of fast-track surgery in management of total knee arthroplasty in perioperation

RUAN Xiaoyan, LU Yaojia, SANG Xuehan, XIONG Chuanzhi,YAN Lianqi, QIAO Jihong

(JointSurgeryDepartment,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To evaluate the effect of fast-track surgery on perioperative function rehabilitation of patients undergoing total knee arthroplasty. Methods A total of 86 patients undergoing primary unilateral total knee arthroplasty were divided into 2 groups. A total of 35 patients who received conventional perioperative nursing and rehabilitation were in control group and 51 patients who received fast-track surgery were in the experimental group. The function evaluation score, pain, average hospitalization days and complications of two groups were compared. Results The postoperative VAS scores of two groups were significantly lower, and HSS scores was higher compared with that of preoperation(P<0.05). And the VAS scores was lower and HSS scores was higher in the experimental group than that in the control group(P<0.05). The average hospitalization day of experimental group was significantly less than that of control group(P<0.05). Conclusion The application of fast-track surgery for total knee arthroplasty patients can relieve pain and promote the recovery of knee joint function.

fast-track surgery; knee arthroplasty; rehabilitation; perioperative period

2016-06-17

盧耀甲, E-mail: drluyaojia@163.com

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-097-03

10.7619/jcmp.201622030