郝艷芳, 許小梅

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 1. 骨科; 2. 重癥醫(yī)學科, 陜西 榆林, 719000)

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強化護理干預在骨肉瘤人工腫瘤型假體置換術患者中的應用研究

郝艷芳1, 許小梅2

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 1. 骨科; 2. 重癥醫(yī)學科, 陜西 榆林, 719000)

目的 探討強化護理干預在骨肉瘤人工腫瘤型假體置換術患者中的應用效果。方法 選取30例實施常規(guī)護理的采用人工腫瘤型假體置換術治療的骨肉瘤患者為對照組，選取35例采用強化護理干預的人工腫瘤型假體置換術治療的骨肉瘤患者為觀察組，比較2組患者的心理應激反應、術后并發(fā)癥及肢體功能情況。結果 觀察組護理后的抑郁量表和焦慮量表評分均低于對照組，睡眠質量好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組術后的并發(fā)癥少于對照組，肢體功能恢復好于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 強化護理干預能夠緩解骨肉瘤人工腫瘤型假體置換術患者的不良情緒，減少術后并發(fā)癥，促進肢體功能康復。

強化護理干預; 骨肉瘤; 人工腫瘤型假體置換術

骨肉瘤是一種常見的骨惡性腫瘤，由腫瘤組織浸蝕和溶解骨皮質所致。膝關節(jié)周圍是骨肉瘤的好發(fā)部位，發(fā)病率為50%～70%。上個世紀80年代以前，骨肉瘤的5年生存率<20%。近年來，隨著輔助化療、手術、骨重建技術的發(fā)展，骨肉瘤患者的5年生存率達到60%～70%, 患者生活質量越來越高。人工腫瘤型假體置換術目前已經(jīng)成為骨肉瘤保肢重建的主要方法，其操作簡單、并發(fā)少，可在一定程度上避免青少年因骨骼的生長發(fā)育造成肢體畸形，肢體功能恢復好[1]。但由于患者年齡較小，心理狀態(tài)較為復雜，自我護理能力也較差。因此，強化骨肉瘤人工腫瘤型假體置換術圍術期的護理十分重要。本院自2010年3月以來實施強化護理干預措施，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取30例2006年2月—2010年2月實施常規(guī)護理的采用人工腫瘤型假體置換術治療的骨肉瘤患者為對照組。納入標準: ① 符合骨肉瘤的診斷標準，經(jīng)行穿刺活檢或切開活檢確診; ② 無其他重要器官功能障礙; ③ 無睡眠障礙史或乙醇、藥物依賴史; ④ 家屬簽署知情同意書; ⑤ 無神經(jīng)系統(tǒng)及精神疾病; ⑥ 無手術禁忌癥; ⑦ 發(fā)生于膝關節(jié)周圍; ⑧ 術前完成2～4周期的化療。排除標準: ① 一般狀況較差，不能耐受手術; ② 精神狀態(tài)較差，不能合作者; ③ 嚴重心、肝功能障礙或其他惡性腫瘤病史者; ④ 不能進保肢者; ⑤ 其他合并癥。其中男16例，女14例，年齡14～32歲，平均(18.5±5.5)歲。股骨遠端24例，脛骨近端6例。選取本院2010年3月—2014年5月收治35例實施強化護理干預的人工腫瘤型假體置換術治療的骨肉瘤患者為觀察組，納入、排除標準同上。其中男19例，女16例，年齡13～35歲，平均(18.0±5.8)歲。股骨遠端27例，脛骨近端8例。2組的一般資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者術前行2～4周期的化療。完善各項檢查，通過病變部位的X線、CT、MRI檢查，確定手術安全邊界。根據(jù)患者的情況擇期進行患肢腫瘤瘤段截除、特制人工膝關節(jié)假體(半限制性絞鏈式膝關節(jié)假體)置換術，腫瘤切除范圍一般>腫瘤邊緣3～5 cm。對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上對部分護理措施進行強化，內容如下。

1.2.1 對照組：協(xié)助患者做好各項術前檢查，指導患者如何進行床上大小便、使用拐杖，術前常規(guī)禁食禁飲、腸道準備，術后做好引流管道的護理、基礎護理、病情觀察、生命體征監(jiān)測、感染預防以及功能鍛煉指導等。

1.2.2 觀察組：強化心理護理：由于該組患者年齡偏小，對疾病的認知能力差，術前的心理應激較為嚴重。研究[2]報道，家屬的支持以及及時的心理疏導是幫助骨肉瘤患者成功渡過手術期的關鍵。術前結合宣傳資料、動畫影像向患者及其家屬講解人工腫瘤型假體置換的目的、原理、效果和術后康復過程。重點向強調手術能夠爆粗肢體，不影響正常的功能，可避免青少年發(fā)育帶來的肢體畸形，減少患者及其家屬的心理負擔，提高手術的信心。介紹手術治療成功的相關病例，邀請療效較好的患者進行經(jīng)驗介紹，解除疑慮。對于年齡較小不配合治療的患兒，讓其與其他配合較好的患兒坐在一起，因勢誘導，鼓勵他們配合，也可以用其感情需的獎品激勵其戰(zhàn)勝困難，激發(fā)勇敢潛力。術后結合患者的需求，在病房內播放舒緩的音樂，控制為45～60 dB。強化行為干預：護理人員采用示范的方法，指導患者患肢直腿抬高、踝關節(jié)背跖屈運動、股四頭肌等長收縮等運動，以患者不感到疼痛及疲勞為宜，為術后康復鍛煉打下基礎。鍛煉時對腫瘤部位避免進行按摩和拍打，患肢關節(jié)不能負重，變側的膝關節(jié)不能進行過度的屈伸活動，以盡量減少對腫瘤組織的刺激。向患者強調術前化療可有效預防復發(fā)，提高化療依從性。循證護理術后并發(fā)癥: ① 感染：術前做好皮膚護理，術前1 d靜脈滴注抗生素預防感染；術后做好生命體征監(jiān)測，密切觀察肢體局部情況，保持引流管的通暢。② 下肢靜脈血栓：術后早期進行功能鍛煉；適當使用擴血管和活血藥物；鼓勵患者做深呼吸訓練，以增加橫膈運動，減少胸腔壓力，幫助血液回流；密切觀察下肢皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動以及下肢靜脈充盈的情況，每日測量下肢周徑[3]。③ 關節(jié)不穩(wěn)：對術后需制制動的患者做好健康教育，嚴格按照指定的康復訓練計劃訓練，切勿盲目加重活動度，避免勞累。告知患者術后下地行走時要穩(wěn)、慢，穿平底鞋，防止摔倒。④ 復發(fā)：強調術前化療的重要性；根據(jù)腫瘤壞死率高低制定術后化療方案。漸進式康復鍛煉：術后6～8 h進行患肢股四頭肌伸縮練習，踝關節(jié)制動，進行仰臥、伸屈練習, 5～10 min/次, 2 h/次，促進靜脈回流和消腫[4]。術后1周根據(jù)患者的恢復情況指導患者進行直腿抬高訓練、患側踝關節(jié)屈伸、環(huán)繞訓練。床上屈膝練習和床邊屈膝練習鍛煉膝關節(jié)，第1周膝關節(jié)的活動角度在0～45°，以患者能耐受為標準，每天適當增加運動角度。術后2～4周，在繼續(xù)進行上述練習的同時，根據(jù)患者的情況，可扶拐下床練習行走或扶步行器進行步行訓練。術后3周進行站立屈髖屈膝練習以及雙拐部分負重練習。術后4周單拐部分負重練習緩慢行走，最終逐漸過渡到正常行走。整個鍛煉過程循序漸進的進行，每次鍛煉時間20 min左右。鍛煉時要求患者家屬在場，患者出院后采用延續(xù)性護理的方式進行隨訪指導。

1.3 觀察指標

① 不良情緒：采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA), 其中HAMD包括17個項目，大部分項目為0～4級評分，少數(shù)項目采用0～2級評價，其中>17分為肯定有抑郁，8～17分為可能存在抑郁，<7分為無抑郁。HAMA包括14個項目，每個項目為0～4級評分，其中>14分為肯定有焦慮, 7～14分為可能存在焦慮, <7分為無焦慮。評分越高表明越焦慮或越抑郁。于干預前及干預后2個月對以下指標進行調查。② 睡眠質量：用匹茲堡睡眠質量指數(shù)(PSQI)評價患者的睡眠質量，該量表包括入睡時間、睡眠質量、睡眠障礙、睡眠障礙、睡眠效率、催眠藥物以及日間功能障礙7個條目，每個條目按照0～3等級評分，評分越高表明睡眠質量越差。③ 并發(fā)癥：比較常見的并發(fā)癥有感染、假體松動、復發(fā)等。④ 肢體功能恢復：采用國際骨腫瘤協(xié)會(MSTS)功能評分評價患肢功能，共包括支持物、接受程度、探討、整體功能、步態(tài)和行走功能。每個項目評分5分，滿意度30分。其中≥24分為優(yōu), 18～23分為良, 12～17分為中, <12分為差。對患者術后隨訪6～36個月，平均(24.5±10.5)個月。

2 結 果

2.1 2組患者心理狀態(tài)及睡眠質量比較

2組患者干預前的HAMD、HAMA、MMSE評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組干預后的HAMD、HAMA評分低于對照組, PSQI評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者心理狀態(tài)及睡眠質量比較 分

2.2 2組患者術后并發(fā)癥及肢體功能比較

觀察組術后的并發(fā)癥少于對照組，肢體功能恢復好于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術后并發(fā)癥及肢體功能比較

3 討 論

骨肉瘤是從間質細胞系發(fā)展而來，具有形成骨質或腫瘤樣類骨質能力，常見于20歲以下的青少年和兒童，其中以股骨遠端和脛骨近端骨肉瘤較為常見。據(jù)統(tǒng)計，骨肉瘤占惡性骨腫瘤的34.2%[5], 致殘率、致死率和復發(fā)率均較高。早期骨肉瘤常發(fā)生肺部轉移，嚴重影響了患者的生命安全，給家庭和社會帶來了沉重的負擔。以往截肢手術是治療骨肉瘤的主要方法，其不僅療效有限，帶給患者的創(chuàng)傷是巨大的，使患者喪失了正常功能。近年來，以保肢保功能為主的手術治療方案逐漸增多，其中人工腫瘤型假體置換術改變了傳統(tǒng)的單純截肢治療，其在延長患者生命的基礎上保留了肢體、改善了功能及提高了生活質量，已是治療骨肉瘤的一種成熟的、成功的方法[6]。但要保證手術的治療效果，促進患者的康復，做好圍術期的護理工作是必不可少的。

本研究對人工腫瘤型假體置換術的骨肉瘤患者的常規(guī)護理措施進行優(yōu)化，重點對患者的心理、行為、并發(fā)癥以及功能鍛煉進行干預，結果顯示，與常規(guī)護理相比，強化護理干預組的焦慮、抑郁評分較低，術后睡眠質量較好。人工腫瘤型假體置換的患者年齡相對較小，而且受長期化療、定制型腫瘤假體費用、對手術的恐懼以及對術后復發(fā)的擔心，心理負擔較為嚴重[7]。心理因素對麻醉和手術的安全性具有一定影響。因此，在術前進行干預時應該充分重視患者的心理狀態(tài)，結合宣傳手冊、動畫影像等資料加深患者對手術的認識，減少患者及其家屬的心理負擔，提高手術的信心。同時通過病友支持，發(fā)揮同伴效應，有效減輕了患者的心理壓力。術后在病房中播放音樂能夠通過音樂效應減輕不良應激對呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)的影響，減少患者的緊張感覺[7]。心理壓力的減輕和音樂的播放也有利于患者的術后睡眠。研究[8]報道，術后睡眠障礙可影響患者的免疫功能，造成補體、免疫球蛋白、部分T細胞亞群下降，加重病情，影響預后。

良好的行為也是促進患者術后順利康復的重要因素。本研究中強化患者術前鍛煉的指導和術前化療的重要性，有效提高了患者的遵醫(yī)行為，為術后肢體功能康復和減少復發(fā)率打下了基礎。有效的護理措施是治療和預防并發(fā)癥的關鍵，在預防并發(fā)癥方面，本研究采用循證護理，結合臨床護理經(jīng)驗以及查閱相關文獻資料針對術后常見的并發(fā)癥制定護理措施，將理論與實踐相結合，警惕相關并發(fā)癥的發(fā)生，減少了并發(fā)癥帶給患者的痛苦?？祻凸δ苠憻捠潜ＷC肢體功能達到預期效果的關鍵因素之一[9]。關節(jié)腫瘤型假體置換術后功能鍛煉應遵循個體化和循序漸進原則，本研究采用漸進式的康復護理鍛煉，符合骨肉瘤患者患者術后康復的病理、生理特點，能夠發(fā)揮護理的最大效能。在術后進行康復鍛煉時，采用早期康復的模式，不僅有效預防了術后并發(fā)癥，而且有利于最大限度恢復膝關節(jié)活動度及肌力，促進更高級的肢體活動能力恢復。同時在康復訓練的過程中要求患者家屬在場，出院后進行延續(xù)性護理，以確保能在出院后得到持續(xù)的良好的功能鍛煉，促進肢體功能的最大恢復。

[1] 樓燕鳳, 曹爽, 王蔚雯. 62例膝關節(jié)周圍骨肉瘤人工腫瘤型假體置換術的護理[J]. 醫(yī)學研究生學報, 2011, 24(5): 526-529.

[2] 金麗菊, 支梅芬, 龐少波. 心理干預對骨肉瘤患者術后睡眠的影響[J]. 護理實踐與研究, 2010, 7(12): 8-9.

[3] 陸穎, 許鑫. 骨肉瘤保肢術后發(fā)生并發(fā)癥的相關因素分析與護理對策[J]. 中國全科醫(yī)學, 2011, 14(20): 2300-2302.

[4] 吳國楨, 俞紅, 白躍宏. 早期康復訓練對惡性骨肉瘤人工假體置換術后的療效[J]. 中國康復, 2012, 27(1): 32-33.

[5] 張麗, 丁婧. 15例骨肉瘤整瘤段切除+人工假體重建保肢術的護理及體會[J]. 新疆醫(yī)學, 2014, 44(3): 107-108.

[6] 梅麗娜, 陳鳳慧, 王林. 58例骨肉瘤行特制人工膝關節(jié)假體置換術患者的護理[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志, 2013, 19(9): 1064-1065.

[7] 謝燕冰, 徐振虎, 陳麗姍, 等. 心理干預對骨肉瘤患者心理健康狀況的影響[J]. 當代護士: 學術版, 2012(7): 113-116.

[8] 呂文格. 舒適護理對骨轉移癌患者疼痛控制及睡眠質量的影響[J]. 河北中醫(yī), 2014, 36(9): 1408-1409.

[9] 盧雪, 涂店紅, 喻田田. 骨肉瘤人工膝關節(jié)置換術后20例護理體會[J]. 現(xiàn)代診斷與治療, 2015, 26(19): 4531-4533.

Application of intensive nursing intervention in osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement

HAO Yanfang1, XU Xiaomei2

(1.DepartmentofOrthopedics； 2.ICU,YulinFirstHospital,Yulin,Shaanxi, 719000)

Objective To investigate the effect of intensive nursing in osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement. Methods A total of 30 osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement in control group were given routine nursing, and another 30 osteosarcoma patients with artificial tumor prosthesis replacement in observation group were given strengthened nursing intervention, psychological stress response, postoperative complications and limb function were compared. Results The scores of depression scale and anxiety scale in the observation group were lower than those in the control group, the sleep quality was better than that in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). The postoperative complications in the observation group were less than those in the control group, the recovery of limb function was better than that in the control group, but there was no statistically significant difference (P<0.05). Conclusion Intensive nursing intervention can alleviate the negative emotions of patients with osteosarcoma, reduce the postoperative complications, and promote the recovery of limb function.

intensive nursing intervention; osteosarcoma; artificial tumor prosthesis replacement

2016-05-29

R 473.73

A

1672-2353(2016)22-090-03

10.7619/jcmp.201622028