陳春華, 劉春玲

(海南省海口市人民醫(yī)院 肝膽外科, 海南 ?？? 570208)

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腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎患者早期營(yíng)養(yǎng)支持中的臨床效果研究

陳春華, 劉春玲

(海南省海口市人民醫(yī)院 肝膽外科, 海南 ?？? 570208)

目的 探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎患者早期營(yíng)養(yǎng)支持中的臨床效果。方法 選擇本院臨床資料齊全的重癥急性胰腺炎患者86例，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持手段的不同分為EN組(44例)和PN組(42例)，比較2組患者的臨床治療情況及各項(xiàng)生化指標(biāo)。結(jié)果 EN組住院時(shí)間、住院費(fèi)用、感染率及并發(fā)癥率顯著低于PN組(P<0.05)，治療后EN組和PN組WBC、CRP、內(nèi)毒素、IgA、IgG、IgM水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少腸源性感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善患者機(jī)體免疫能力，加快癥狀恢復(fù)，從而縮短病患住院時(shí)間降低醫(yī)療總費(fèi)用。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng); 腸外營(yíng)養(yǎng); 腸源性感染; 急性重癥胰腺炎

重癥急性胰腺炎(SAP)是臨床上常見(jiàn)的危急重癥之一，常伴有糖、脂、蛋白代謝異常，電解質(zhì)紊亂、微量元素和維生素需求異常等[1]?；颊咛幱诟叻纸狻⒏叽x的狀態(tài)，且無(wú)論其是否手術(shù)都需要較長(zhǎng)時(shí)間禁食，所以患者更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，若沒(méi)有及時(shí)合理的營(yíng)養(yǎng)支持，患者的免疫功能將會(huì)下降，并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率均會(huì)增加。因此營(yíng)養(yǎng)支持在SAP患者的治療中占據(jù)著極重要的地位。臨床上對(duì)SAP患者的營(yíng)養(yǎng)支持手段主要是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。本文探討腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎臨床療效及免疫功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年8月—2014年8月收治的臨床資料齊全的重癥急性胰腺炎患者86例作為研究對(duì)象。所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺炎組制定的重癥急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2], 即確診為急性胰腺炎且具備下列條件之一: ① 局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫); ② 器官功能障礙; ③ Ranson評(píng)分≥3分; ④ APACHE評(píng)分≥8分; ⑤ CT分級(jí)為D、E。且排除嚴(yán)重遺傳疾病、免疫系統(tǒng)疾病、明顯的心腎功能不全、肝功能障礙、嚴(yán)重高血壓、糖尿病患者。其中，男49例，女37例，年齡23～76歲，平均年齡(47.6±4.3)歲，致病原因分別為膽源性50例(58.1%)、高脂血癥19例(22.1%)、酗酒8例(9.3%)、暴飲暴食9例(10.5%)。86例患者根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持手段的不同分為EN組(44例)和PN組(42例), 2組患者性別、年齡及入院時(shí)的Ranson評(píng)分、APACHE評(píng)分和CT分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組患者在入院后均進(jìn)行基礎(chǔ)常規(guī)治療，主要包括接受禁食、抑制胰腺外分泌、維持體液平衡、預(yù)防性應(yīng)用抗生素抗感染、糾正水、電解質(zhì)紊亂等。

EN組接受手術(shù)者在手術(shù)后48～72 h放置鼻空腸管，非手術(shù)治療者在禁食48～72 h后放置鼻空腸管。用X線透視下或胃鏡輔助置入法將鼻空腸管經(jīng)胃、幽門插至屈氏韌帶以下15～20 cm, 確認(rèn)營(yíng)養(yǎng)管位置正確后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。置管當(dāng)天采用溫生理鹽水250 mL經(jīng)鼻空腸管滴注。營(yíng)養(yǎng)液選用短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑(百普素)，每袋配置500 mL溶液待用，置管后第1天使用劑量以500 mL/d為宜，此后可逐漸加量，一般經(jīng)3～5 d過(guò)渡到2 000 mL/d常規(guī)劑量，維持1～2周，待患者飲食恢復(fù)正常后逐步減量。

PN組患者在體內(nèi)環(huán)境紊亂受控后由中心靜脈或經(jīng)外周中心靜脈輸注給予腸外營(yíng)養(yǎng)，營(yíng)養(yǎng)液主要由葡萄糖(5%)、脂肪乳(20%)、氨基酸、維生素、微量元素等組成，并及時(shí)補(bǔ)充胰島素，以免發(fā)生高血糖?？刂苹颊呙咳諢崃垦a(bǔ)給量在146～176 kJ/kg為宜，持續(xù)7～9 d。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者住院時(shí)間、住院費(fèi)用、感染及并發(fā)癥率等一般情況。所有患者于入院后第1天(治療前)和第7天(治療后)采集清晨空腹靜脈血，檢測(cè)2組患者白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和內(nèi)毒素的水平, CRP采用速率比濁法檢測(cè)，內(nèi)毒素采用鱟試劑凝膠法檢測(cè)，比較腸源性感染程度；采用免疫比濁法檢測(cè)血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)水平，比較免疫功能；檢測(cè)2組患者白蛋白(ALB)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT), 血淀粉酶(AMS)比較肝臟及胰腺功能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

除PN組有1例患者死于多器官功能衰竭外，其他患者均痊愈出院。其中, EN組中感染率、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于PN組, 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表1。

表1 2組患者感染率、并發(fā)癥率、住院時(shí)間及費(fèi)用比較

2.2 治療前后腸源性感染程度比較

EN組和PN組患者在治療前腸源性感染程度無(wú)顯著差異(P>0.05)，經(jīng)治療后, EN組患者WBC、CRP、內(nèi)毒素水平與EN組治療前及PN組治療后相比均有了顯著降低(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者WBC、CRP及內(nèi)毒素水平比較

2.3 患者免疫功能比較

2組治療前血清IgA、IgG、IgM差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), EN組治療后血清IgA、IgG、IgM水平高于PN組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清IgA、IgG、IgM水平比較

2.4 患者肝功能、胰腺功能比較

治療前后, 2組之間ALB、AST、ALT、AMS指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 但各組患者治療后ALB、AST、ALT、AMS與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表4。

表4 2組患者ALB、AST、ALT、AMS水平比較

3 討 論

本研究從急性重癥胰腺炎患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)臨床指標(biāo)出發(fā)，分別分析了治療后患者的感染率、WBC、CRP、內(nèi)毒素、血清IgA、IgG、IgM水平以及ALT、AST等相關(guān)指標(biāo)，認(rèn)為早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可明顯促進(jìn)急性胰腺炎患者的康復(fù)，縮短住院時(shí)間。其相關(guān)機(jī)理可能是SAP患者實(shí)施早期EN有助于改善臨床癥狀以及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低治療過(guò)程中并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短平均住院時(shí)間[3]。有關(guān)急性重癥胰腺炎的早期研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)為，為了讓胰腺充分休息，其治療應(yīng)注重胃腸道的休息，需盡可能給予禁食、胃腸減壓、抑制胃酸等，腸外營(yíng)養(yǎng)被認(rèn)為是行之有效的營(yíng)養(yǎng)支持方式。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，外科營(yíng)養(yǎng)支持理論的更新，與本研究結(jié)果結(jié)論相近，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)也不會(huì)加重胃腸道尤其是胰腺的負(fù)擔(dān)，反而還能顯著改善胃腸道血液循環(huán)，增強(qiáng)機(jī)體自身免疫力，防止腸內(nèi)細(xì)菌移位，降低感染發(fā)生率[4]。

本研究結(jié)果顯示，早期分別進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者在肝臟和胰腺功能的恢復(fù)方面無(wú)顯著差異，但由于腸外營(yíng)養(yǎng)治療會(huì)導(dǎo)致腸黏膜出現(xiàn)萎縮、黏膜屏障功能受損引起腸道通透性增加和菌群失調(diào)而導(dǎo)致細(xì)菌和內(nèi)毒素移位導(dǎo)致胰腺等器官感染[5-8], 且王興鵬[9]認(rèn)為腸道常見(jiàn)致病菌是導(dǎo)致胰腺感染的致病微生物，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以使得腸黏膜攝取各種營(yíng)養(yǎng)素從而達(dá)到較好的治療效果[6], 與PN組相比，經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療后，EN組炎癥反應(yīng)輕，CRP和肉毒素水平下降幅度快于PN組，患者感染率和并發(fā)癥率低于PN組。EN組患者治療后血清IgA、IgG、IgM均高于PN組，也表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎患者免疫功能恢復(fù)的促進(jìn)作用優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。上述研究在最近的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得到進(jìn)一步的證實(shí)。張舉等研究了谷氨酰胺(Gln)強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)老年大鼠C-反應(yīng)蛋白(CRP)和體液免疫功能的影響，研究得出結(jié)論Gln增強(qiáng)的腸外營(yíng)養(yǎng)能顯著改善SAP大鼠機(jī)體免疫、降低血漿內(nèi)毒素，有利于細(xì)胞與器官功能的恢復(fù)，減輕病情的危重程度[10]。根據(jù)既往研究，這可能因?yàn)樵缙谀c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能減少腸源性內(nèi)毒素和炎性因子，促進(jìn)栽淋巴細(xì)胞的分化與增殖，改善患者機(jī)體的免疫能力，進(jìn)而減輕患者的感染[11]。

通過(guò)分析腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)患者治療前后ALB/AST/ALT/AMS相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)在治療急性重癥胰腺炎患者過(guò)程中均為對(duì)肝功能和胰腺外分泌功能有任何影響，其從另外一個(gè)方面說(shuō)明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)急性重癥胰腺炎患者的愈后無(wú)影響。綜合本研究相關(guān)結(jié)果分析，可以明確的是早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于急性重癥胰腺炎患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等。劉龍飛等[12]通過(guò)不同時(shí)期給予重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，EN組患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、反映病情嚴(yán)重度指標(biāo)恢復(fù)正常均快于PN組。EN組較PN組效果更好，其得出結(jié)論是SAP患者早期EN治療效果肯定，宜盡早給予EN。魏星等[13-14]通過(guò)meta分析認(rèn)為, SAP 患者在早期給予EN支持治療，在MODS發(fā)生率、平均住院時(shí)間方面與 PN 支持治療比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但EN可降低病死率、感染與并發(fā)癥的發(fā)生率及外科手術(shù)干預(yù)率，患者的預(yù)后比PN支持治療效果好。SAP 患者的首選營(yíng)養(yǎng)支持方式為早期 EN支持治療。

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Clinical effect of early enteral and parenteral nutritionon earlynutrition support for patients with severe acute pancreatitis

CHEN Chunhua, LIU Chunling

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,HaikouPeople′sHospital,Haikou,Hainan, 570208)

Objective To compare clinical effect of early enteral nutrition (EN) and parenteral nutrition (PN) on early nutrition support for patients with severe acute pancreatitis (SAP). Methods A total of 86 SAP patients who admitted in HaiKou hospital were divided into EN (44 cases) and PN (42 cases) groups according to nutritional?support. Clinical treatment and biochemical indices of two groups were compared. Results The hospitalization time, hospitalization expenses, infection rate and complication rate in the EN group were significantly lower than that of PN group(P<0.05). After treatment, The WBC, CRP, endotoxin, IgA, IgG, IgM levels of two groups showed statistically significant differences(P<0.05). Conclusion Compared with PN, EN can reduce the incidence of intestinal infection and other complications, effectively improve the immune function of patients, speed up recovery, shorten the hospitalization time and reduce the total medical expenses.

enteral nutrition; parenteral nutrition; enterogenous infection; severe acute pancreatitis

2016-06-15

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-067-03

10.7619/jcmp.201622021