許小梅, 郝艷芳

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 骨科, 陜西 榆林, 719000)

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營(yíng)養(yǎng)支持在ICU食管癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果

許小梅1, 郝艷芳2

(陜西省榆林市第一醫(yī)院, 1. 重癥醫(yī)學(xué)科; 2. 骨科, 陜西 榆林, 719000)

目的 探討營(yíng)養(yǎng)支持在ICU食管癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 將60例食管癌手術(shù)患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，比較2組患者體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化、胃腸功能恢復(fù)情況、ICU停留時(shí)間、卡式功能狀態(tài)。結(jié)果 觀察組術(shù)后10 d的體質(zhì)量大于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、ICU停留時(shí)間均短于對(duì)照組, Karnofsky評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組營(yíng)養(yǎng)10 d后的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)能夠顯著改善食管癌患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減少I(mǎi)CU停留時(shí)間。

營(yíng)養(yǎng)支持; ICU; 食管癌; 術(shù)后護(hù)理; 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

食管癌是比較常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，多見(jiàn)于40歲以上的男性人群，全世界每年約有30萬(wàn)人死于該病。手術(shù)切除是早期及中期食管癌的首選治療方法，切除率較高，而病死率較低[1]。但食管癌手術(shù)的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)創(chuàng)傷大，加之患者術(shù)前常合并有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后機(jī)體免疫力下降，呈現(xiàn)高代謝狀態(tài)，因此加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)屬于兩種不同的營(yíng)養(yǎng)支持方式，為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持方案，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間[2]。本院ICU對(duì)30例食管癌患者在傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年12月—2015年6月收治的60例食管癌根治術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 有明確的病理診斷; ② 均簽署知情同意書(shū); ③ 無(wú)手術(shù)禁忌證; ④ 肝腎功能、心電圖、血常規(guī)無(wú)明顯異常; ⑤ 年齡<75歲; ⑥ 無(wú)急性炎癥，無(wú)內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)疾病; ⑦ 未合并有胃腸道病; ⑧ 無(wú)其他手術(shù)史; ⑨未行放化療。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者; ② 其他惡性腫瘤; 精神障礙; ③ 術(shù)前有進(jìn)行新輔助治療; ④ 術(shù)前發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ⑤ 有出血性疾病史; ⑥術(shù)前低蛋白血癥者、貧血者; ⑦ 3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑。將60例患者術(shù)前采用軟件編號(hào)隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30例。觀察組中，男16例，女14例，年齡35～75歲，平均(52.2±13.2)歲，TNM分期為Ⅰ期9例、Ⅱ期12例、Ⅲ期9例，腫瘤位置為食管中段17例、下段13例，組織學(xué)分型為鱗癌26例、其他4例; 對(duì)照組中，男17例，女13例，年齡39～74歲，平均(53.1±13.5)歲，TNM分期為Ⅰ期11例、Ⅱ期8例、Ⅲ期11例，腫瘤位置為食管中段19例、下段11例，組織學(xué)分型為鱗癌24例、其他6例。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者均行剖胸食管切除、胃代食管吻合術(shù)。術(shù)前護(hù)理方法基本一致，對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)護(hù)理，包括生命體征監(jiān)測(cè)、病情觀察、通過(guò)靜脈輸注給予腸外營(yíng)養(yǎng)、肛門(mén)排氣后給予流質(zhì)飲食、常規(guī)健康教育、心理護(hù)理等。觀察組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。① 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。術(shù)后第1天經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注，每次輸注前用生理鹽水20 mL脈沖式?jīng)_洗中心靜脈導(dǎo)管，保證管道通暢。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，營(yíng)養(yǎng)液冬天需用恒溫加熱器保暖，輸注時(shí)間為12～15 h，連續(xù)輸注7 d以上，當(dāng)患者能夠進(jìn)行半流質(zhì)飲食則停用腸外營(yíng)養(yǎng)。輸注后采用同樣方法脈沖式?jīng)_洗靜脈導(dǎo)管，然后采用肝素正壓封管。PN平均氮攝入量為0.2 g/(kg·d), 非蛋白熱量為105 kJ/(kg·d), 葡萄糖供應(yīng)能量百分比為50%～70%, 脂肪供應(yīng)能量百分比為30%～50%，所有患者根據(jù)自身病情需要適量補(bǔ)充微量元素、維生素和電解質(zhì)。腸外營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，注意固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管錯(cuò)位、移位[3], 局部采用透氣性較好的敷貼固定。密切觀察穿刺點(diǎn)的變化，每日換藥。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理。手術(shù)當(dāng)天早晨置入液囊空腸營(yíng)養(yǎng)管，術(shù)后常規(guī)胃腸減壓。將空腸營(yíng)養(yǎng)管的液囊推向Treitz韌帶下方5～10 cm，然后將導(dǎo)管在鼻翼處固定牢固。術(shù)后先給予PN，營(yíng)養(yǎng)液的配制方法和對(duì)照組一致，第2天向空腸營(yíng)養(yǎng)管緩慢滴入生理鹽水250 mL, 第3天滴入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(商品名稱(chēng)能全力，紐迪希亞制藥有限公司制造)，規(guī)格為每500 mL溶液含500 kcal, 初始劑量每日300～500 mL, 以20～30 mL/h的速度緩慢滴入。觀察患者有無(wú)腹瀉、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)出現(xiàn)，若出現(xiàn)，降低注入速度，待腸道癥狀減輕再逐漸加快速度。若無(wú)不良反應(yīng)，之后根據(jù)患者本身情況逐日增加劑量，并同時(shí)減少PN的用量，在3 d內(nèi)將劑量增加到每日1 500～2 000 mL, 以100～125 mL/h的速度連續(xù)滴注7 d以上，當(dāng)患者能夠進(jìn)行半流質(zhì)飲食則停用EN。如果每日EN的滴注量不能滿(mǎn)足患者所需，剩下的營(yíng)養(yǎng)要由PN補(bǔ)充。此外，將整腸生用溫開(kāi)水溶解后，通過(guò)注射器注入空腸導(dǎo)管處，2顆/次, 3次/d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間做好營(yíng)養(yǎng)管的護(hù)理，護(hù)理人員定期對(duì)營(yíng)養(yǎng)管體外部分的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量，避免導(dǎo)管移位、扭曲或脫落; 采用生理鹽水沖洗營(yíng)養(yǎng)管，保持管道通暢，防止導(dǎo)管阻塞[4]。如發(fā)現(xiàn)堵塞，在了解堵塞原因后，用較熱的溫開(kāi)水正壓沖管或?qū)?nèi)容物向外抽出。輸注時(shí)患者取頭高30°半臥位，輸注完成后患者維持此體位30 min, 減少誤吸和反流[5]。注意做好患者的口腔護(hù)理，經(jīng)常巡視，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，及時(shí)解決問(wèn)題。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者體質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化、胃腸功能恢復(fù)情況、ICU停留時(shí)間、卡式功能狀態(tài)。① 體質(zhì)量: 采用電子體質(zhì)量計(jì)測(cè)量，在術(shù)前及術(shù)后營(yíng)養(yǎng)10 d進(jìn)行指標(biāo)檢測(cè)。② 營(yíng)養(yǎng)指標(biāo): 包括前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白。抽取血液用于營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)監(jiān)測(cè)，采用日本日立公司的全自動(dòng)生化分析儀于患者治療前后進(jìn)行檢測(cè)。③ 胃腸道功能恢復(fù)情況: 包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間。④ ICU停留時(shí)間。⑤ 卡式功能狀態(tài): 采用Karnofsky評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后10 d的體力情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，共分為10個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)增長(zhǎng)10分，0分為死亡，100分為正常、無(wú)癥狀和體征。評(píng)分越高，表明患者的健康狀況越好，越能忍受治療帶來(lái)的副作用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 體質(zhì)量、胃腸道功能、ICU停留時(shí)間及卡式功能比較

2組患者術(shù)前體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后10 d的體質(zhì)量大于對(duì)照組，腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、排便時(shí)間、ICU停留時(shí)間均短于對(duì)照組，Karnofsky評(píng)分高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者體質(zhì)量、胃腸道功能、ICU停留時(shí)間及卡式功能比較

2.2 營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)變化

2組患者營(yíng)養(yǎng)第1天時(shí)的前白蛋白、白蛋白、血紅蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。營(yíng)養(yǎng)10 d后，觀察組以上指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)變化

3 討 論

食管癌為消化道常見(jiàn)惡性腫瘤，患者術(shù)前大多合并有進(jìn)行性吞咽困難而導(dǎo)致進(jìn)食障礙，加上腫瘤自身的消耗，術(shù)后禁食、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)等多種因素，患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題較為突出。有研究[2]報(bào)道，食管癌患者確診時(shí)體質(zhì)量平均下降10 kg, 且術(shù)后對(duì)能量的需求為術(shù)前的2～3倍。食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況與抗腫瘤治療的順應(yīng)性及耐受性相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良直接會(huì)影響到患者術(shù)后的切口愈合、并發(fā)癥預(yù)防、機(jī)體康復(fù)、生活質(zhì)量以及生存期等[3]。因此，食管癌患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)支持一直是臨床護(hù)理所關(guān)注的重點(diǎn)。

腸外營(yíng)養(yǎng)曾被認(rèn)為是一種理想的營(yíng)養(yǎng)支持方式，以往食管癌患者常通過(guò)靜脈途徑接受營(yíng)養(yǎng)支持，但禁食或PN應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，會(huì)增加腸道通透性，導(dǎo)致菌群失調(diào)和腸黏膜萎縮，胃腸功能恢復(fù)慢，肛門(mén)排氣時(shí)間延長(zhǎng)，并發(fā)癥增多，治療費(fèi)用增加，而且大量輸液可加重患者的心肺負(fù)荷，尤其是老年患者[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是將化學(xué)消化或無(wú)需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者胃腸道內(nèi)，以滿(mǎn)足患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要。近年來(lái)，腸內(nèi)與腸外聯(lián)合的營(yíng)養(yǎng)支持方式逐漸得到醫(yī)學(xué)專(zhuān)家的認(rèn)可，已被證實(shí)更有利于胃腸功能的恢復(fù)，并認(rèn)為在術(shù)后24 h內(nèi)給予EN較為合理[5]。

張連杰等[6]研究顯示，對(duì)老年食管癌患者術(shù)后進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)加腸外營(yíng)養(yǎng)的混合喂養(yǎng)更符合機(jī)體的需要，能夠加快胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示，與單純腸外營(yíng)養(yǎng)相比，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)相結(jié)合的患者術(shù)后10 d的體質(zhì)量喪失少、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)和卡式功能評(píng)分好，胃腸功能恢復(fù)快，ICU住院時(shí)間短?？紤]其原因，可能與早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)到達(dá)腸內(nèi)，激活了腸道分泌系統(tǒng)，促進(jìn)了腸道激素的合成與釋放，增加了消化器官的血流量，促進(jìn)了腸道蠕動(dòng)及消化吸收功能恢復(fù)有關(guān)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還能使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)與腸黏膜充分接觸，提高腸黏膜氧化作用，抑制腸內(nèi)有害細(xì)菌的生長(zhǎng)，改善腸道內(nèi)菌群比例，減少腸道毒素的吸收，進(jìn)而抑制炎性反應(yīng)，加快胃腸功能的恢復(fù)。吳修鳳等[7]研究顯示，術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠促進(jìn)食管癌患者術(shù)后腸功能的提前恢復(fù)，加快營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收。此外，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可保護(hù)腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，清潔腸道，減少腸道內(nèi)毒素的產(chǎn)生。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴入后在腸道吸收，然后經(jīng)過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)并在肝臟合成，為患者提供了營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)基礎(chǔ)，還能夠滿(mǎn)足胃腸道黏膜對(duì)各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求[8]。但有研究[9]認(rèn)為，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可增加患者的消化道不良反應(yīng)，出現(xiàn)腹瀉、惡心、腹脹等癥狀，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入。本研究在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持中加入整腸生，可降低腸道內(nèi)pH值及氧化還原電位，抑制了腸內(nèi)致病菌的過(guò)度生長(zhǎng)，產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)競(jìng)爭(zhēng)，有利于減少胃腸道不良反應(yīng)，保證營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入[10]。此外，整腸生還能也有利于抑制胃大部切除術(shù)患者的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)能夠顯著改善食管癌患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，減少I(mǎi)CU停留時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of nutritional support in postoperative nursing of ICU patients with esophageal cancer

XU Xiaomei1, HAO Yanfang2

(1.ICU; 2.DepartmentofOrthopedics,YulinFirstHospital,Yulin,Shaanxi, 719000)

Objective To investigate the effect of nutritional support in postoperative nursing of ICU patients with esophageal cancer. Methods A total of 60 ICU patients with esophageal cancer in our hospital were randomly divided into observation group and control group, the control group was given the traditional nutrition support, and the observation group was given enteral nutrition support on the basis of the control group. Changes of weight and nutritional indicators, function recovery of stomach and intestine, ICU time, Karnofsky function of the two groups were compared. Results Weight after 10 d of the operation was more than control group, recovery time of postoperative bowel sounds, anal exhaust time, defecation time, ICU stay time in the observation group were shorter than those in the control group, Karnofsky score was higher than that in the control group, the differences were statistically significant (P<0.05). Prealbumin, albumin, hemoglobin after 10 d of operation in the observation group were higher than that in the control group, the difference was statistically significant(P<0.05). Conclusion Enteral nutrition combined with parenteral nutrition can significantly improve the nutritional status of patients with esophageal cancer after operation, promote recovery of gastrointestinal function and reduce stay time of ICU.

nutritional support; ICU; esophageal cancer; postoperative care; nutritional status

2016-06-11

R 473.73

A

1672-2353(2016)22-063-04

10.7619/jcmp.201622020