王金萍, 方 英

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

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JCI標(biāo)準(zhǔn)下全程疼痛評估管理在糖尿病合并帶狀皰疹患者中的實(shí)踐效果

王金萍, 方 英

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212001)

目的 探討JCI標(biāo)準(zhǔn)下全程疼痛評估管理在糖尿病合并帶狀皰疹患者中的實(shí)施效果。方法 采用JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念對某三級甲等綜合醫(yī)院住院治療的34例糖尿病合并帶狀皰疹患者實(shí)施全程疼痛評估管理。結(jié)果 JCI標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，護(hù)士疼痛評估尺的使用及全程疼痛評估管理知識的掌握程度高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；出院患者對疼痛評估的滿意度、對疼痛治療的滿意度、對住院期間疼痛照護(hù)的滿意度、對疼痛健康教育的滿意度以及對護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度均高于實(shí)施前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 JCI標(biāo)準(zhǔn)下全程疼痛評估管理，能主動(dòng)、客觀、科學(xué)地評估疼痛程度，有效減輕糖尿病合并帶狀皰疹患者的疼痛，提高患者的滿意度，是目前較為理想的疼痛管理模式。

JCI標(biāo)準(zhǔn); 疼痛管理; 糖尿病; 帶狀皰疹

糖尿病患者由于機(jī)體免疫系統(tǒng)功能的下降，相比健康人更易受到細(xì)菌病毒感染。帶狀皰疹是由于機(jī)體受到水痘-帶狀皰疹病毒感染后，引起的一種以沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹和以神經(jīng)痛為特征的病毒性皮膚病。患者常因嚴(yán)重的疼痛而導(dǎo)致焦慮不安、煩躁、食欲下降以及生活質(zhì)量的降低。疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的主觀感受，伴有現(xiàn)存的和潛在的組織損傷[1]。積極準(zhǔn)確地評估疼痛，不僅可以識別疼痛，而且有利于評價(jià)疼痛療效[3]。本院在2012年通過JCI認(rèn)證后，建立了先進(jìn)的全程疼痛評估管理體系。本研究對某三級甲等綜合醫(yī)院住院治療的34例糖尿病合并帶狀皰疹患者實(shí)施全程疼痛評估管理，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用方便取樣法。研究對象為2014年1月—2016年1月在某三級甲等醫(yī)院住院治療的糖尿病合并帶狀皰疹患者34例。其中男14例，女20例，年齡41～72歲，平均(61.7±10.2)歲；文化程度：本科及以上5例，高中及大專12例，初中11例，小學(xué)6例；發(fā)病至來院就診時(shí)間為4～9d, 平均(6.1±2.7)d; 糖尿病病史3～25年，平均(8.6±3.2)年；帶狀皰疹部位：其中胸背部7例，腰腹部12例，頭面部8例，上肢1例，下肢2例，臀部及會陰部4例，疼痛出現(xiàn)在皰疹前10例，疼痛與皰疹同時(shí)出現(xiàn)16例，疼痛出現(xiàn)在皰疹后8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; 具有完全的認(rèn)知和行為能力；患者及家屬知情同意，自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙患者；存在精神障礙者；有抑郁癥者；存在認(rèn)知障礙不能正常溝通交流者；癌性疼痛患者。

1.2 方法

1.2.1 分析疼痛評估現(xiàn)狀: ① 疼痛初篩評估制度不健全：醫(yī)院沒有制訂健全的全程疼痛控制管理的相關(guān)制度，導(dǎo)致一部分的相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員沒有對所有門診、急診及住院的糖尿病合并帶狀皰疹患者進(jìn)行疼痛初篩評估；疼痛評估工具缺乏，醫(yī)護(hù)人員未根據(jù)患者的年齡、意識及溝通能力選擇合適的疼痛評估量表。② 全程疼痛評估流程不合理：患者住院期間醫(yī)生、護(hù)士未參與糖尿病合并帶狀皰疹患者的疼痛評估及護(hù)理干預(yù)；或者雖參與疼痛評估及護(hù)理干預(yù)，醫(yī)療護(hù)理文件中卻沒有記錄疼痛評估分值、干預(yù)效果；由于糖尿病合并帶狀皰疹病程持續(xù)時(shí)間長[5], 護(hù)士未對患者疼痛實(shí)施全程持續(xù)性評估。③ 不同層次護(hù)士疼痛評估準(zhǔn)確性差異較大：由于新護(hù)士到崗、護(hù)理人員流動(dòng)、疾病的?？菩詮?qiáng)、缺乏疼痛評估工具使用的培訓(xùn)等因素，不同層次護(hù)士對糖尿病合并帶狀皰疹知識欠缺，使疼痛評估不夠準(zhǔn)確、客觀，疼痛護(hù)理措施不夠及時(shí)、規(guī)范、全面，導(dǎo)致患者疼痛未能及時(shí)、有效的緩解。

1.2.2 全程疼痛評估管理的實(shí)施: ① 全程疼痛評估管理監(jiān)督小組的構(gòu)建：針對前期疼痛評估現(xiàn)狀，醫(yī)院建立了由JCI辦公室主任為組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及每個(gè)醫(yī)療單元2名醫(yī)護(hù)人員為組員構(gòu)成的全程疼痛評估管理監(jiān)督小組。組長在疼痛管理中起主導(dǎo)作用，與組員共同商討制訂疼痛控制管理制度、疼痛評估流程、疼痛評估量表、患者評估管理制度、疼痛管理宣言、控制疼痛的常用方法等。每月組長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對糖尿病合并帶狀皰疹患者全程疼痛評估管理質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。② 全程疼痛評估管理知識培訓(xùn)：由全程疼痛評估管理監(jiān)督小組負(fù)責(zé)對全院醫(yī)生、護(hù)士實(shí)施疼痛評估為主題的理論課程培訓(xùn)；各臨床科室負(fù)責(zé)進(jìn)行包括操作培訓(xùn)、情景模擬演示等形式實(shí)踐課程培訓(xùn)。理論培訓(xùn)分6場循環(huán)授課講解，每次60 min。分別從疼痛概念、強(qiáng)度分類、疼痛評估、疼痛治療原則、疼痛評估尺的使用等進(jìn)行具體講解。臨床科室操作培訓(xùn)課程包括如何根據(jù)患者的不同年齡、意識及溝通能力選擇不同的疼痛評估量表；疼痛評估尺糖尿病合并帶狀皰疹患者中的臨床應(yīng)用；如何有效的預(yù)防和緩解糖尿病合并帶狀皰疹患者的疼痛，并對疼痛患者進(jìn)行疼痛相關(guān)知識的宣教；患者是否知曉自己的疼痛分值及緩解疼痛的方法。情景模擬演示包括門急診與住院糖尿病合并帶狀皰疹患者如何進(jìn)行疼痛評估交接和持續(xù)性疼痛評估；如何正確匯報(bào)、記錄疼痛評估分值；如何結(jié)合臨床給予相應(yīng)指導(dǎo)。通過系統(tǒng)專業(yè)的培訓(xùn)，有效提高了醫(yī)生、護(hù)士的對糖尿病合并帶狀皰疹患者疼痛評估管理能力。③ 制定全程疼痛評估流程：本院制定的全程疼痛評估流程包括2部分。第1部分是對所有門診患者，由首診醫(yī)生進(jìn)行疼痛評估并記錄在門診病歷中。第2部分是對所有的急診及住院患者，由注冊護(hù)士進(jìn)行疼痛評估?；颊呷朐汉?0 min, 護(hù)士根據(jù)疼痛評估量表對患者進(jìn)行全面評估。首次主訴疼痛或疼痛評分≥4分的患者，護(hù)士應(yīng)立即匯報(bào)管床醫(yī)生或值班醫(yī)生, 10 min內(nèi)，醫(yī)生查看患者，明確診斷，與患者及家屬溝通疼痛治療方案，做好教育，實(shí)施疼痛治療方案，再評估及處理。住院患者每日均要進(jìn)行疼痛評估。④ 疼痛評估量尺的制作和應(yīng)用：疼痛評分量尺由NIPS量表、FLACC SCALE 量表、數(shù)字評價(jià)量表(NRS)、面部表情疼痛量表(FPS)4個(gè)量表組成。量表中注明：適用對象及疼痛評估分值。評估者根據(jù)患者的不同年齡、意識及溝通能力選擇不同的疼痛評估量表。NIPS適用對象：出生2個(gè)月以下的患兒; FLACC SCALE量表適用對象: 2個(gè)月～7歲、意識障礙、不能有效溝通、無法完整表達(dá)疼痛的患者。NRS適用對象: >7歲、意識清楚、能有效溝通、能完整表達(dá)疼痛的患者。FPS適用對象：意識清醒但不能有效溝通、或語言表達(dá)困難的患者。

1.2.3 糖尿病合并帶狀皰疹疼痛的初篩評估和記錄：所有門診、急診及住院的糖尿病合并帶狀皰疹患者均需用疼痛評估尺進(jìn)行疼痛的初篩評估。首診醫(yī)生負(fù)責(zé)對有疼痛主訴或癥狀的門診患者進(jìn)行疼痛初篩，醫(yī)生應(yīng)對疼痛的程度、特點(diǎn)、頻率、部位、持續(xù)時(shí)間等進(jìn)行綜合評估，篩查結(jié)果記錄在門診病歷中；對有疼痛主訴或癥狀的急診或住院患者，由本院注冊護(hù)士根據(jù)?？瞥跏甲o(hù)理評估表進(jìn)行疼痛初篩，護(hù)士需選擇合適的疼痛評估量表，在30 min內(nèi)完成綜合評估。篩查結(jié)果分別記錄在《急診患者初始護(hù)理評估單》或《住院患者初始護(hù)理評估單》、體溫單、疼痛評估記錄單、護(hù)理記錄單、健康教育單中。

1.2.4 糖尿病合并帶狀皰疹疼痛的再評估和記錄：住院的糖尿病合并帶狀皰疹患者每日用疼痛評估尺進(jìn)行疼痛篩查1次，上午10：00前需記錄在體溫單疼痛評分欄中，嚴(yán)格遵循誰評估誰錄入的原則；對疼痛評分≥4分的患者，護(hù)士報(bào)告值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理并記錄；護(hù)士每8小時(shí)評估疼痛l次，直至疼痛評分<4分；疼痛評分<4分的患者，每日評估1次，直至評分為0分，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)疼痛健康教育、心理疏導(dǎo)；特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行疼痛評估。對進(jìn)行疼痛治療的患者，治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行再評估(靜脈或肌內(nèi)注射后30 min、口服用藥后60 min)并記錄結(jié)果。對于進(jìn)行疼痛治療的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)疼痛治療方案按時(shí)進(jìn)行持續(xù)的疼痛評估和記錄，每天至少評估l次，并根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整疼痛治療方案。

1.3 研究工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表：研究者自行設(shè)計(jì)患者一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、文化程度、病程、糖尿病教育情況、血糖控制情況(空腹、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、醫(yī)保類型、帶狀皰疹發(fā)生的部位、疼痛出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間、疼痛評分、性質(zhì)、影響因素、疼痛的緩解情況等。

1.3.2 護(hù)士疼痛評估尺的使用及全程疼痛評估管理知識的掌握程度：采用自行設(shè)計(jì)的全程疼痛評估管理知識調(diào)查問卷。問卷共5個(gè)條目：疼痛基礎(chǔ)知識、疼痛評估尺的使用、疼痛評估時(shí)機(jī)、疼痛處理治療原則、疼痛健康教育。共3O道是非題。此問卷在參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，通過專家咨詢及對18例患者進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，測得重測信度系數(shù)為0.819。本次研究中測得量表Cronbanch′s a系數(shù)為0.813。護(hù)理部每月指定專門的人員到相關(guān)科室進(jìn)行全程疼痛評估管理知識問卷調(diào)查。調(diào)查表采用現(xiàn)場調(diào)查、現(xiàn)場回收的方式，填寫時(shí)間10～15 min。共發(fā)放調(diào)查問卷34份，回收有效問卷34份，有效率為100%。

1.3.3 出院患者對全程疼痛評估管理的滿意度評價(jià)問卷：采用自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查問卷，由專職護(hù)士負(fù)責(zé)統(tǒng)一指導(dǎo)語，向被調(diào)查者講解問卷的意義及目的，用電話回訪的形式對出院的34例糖尿病合并帶狀皰疹患者進(jìn)行調(diào)查，問卷共5個(gè)條目，即5個(gè)滿意度指標(biāo) (對疼痛評估的滿意度、對疼痛治療的滿意度、對住院期間疼痛照護(hù)的滿意度、對疼痛健康教育的滿意度以及對護(hù)理工作質(zhì)量的滿意度)。比較引入JCI全程疼痛評估管理前后患者住院期間滿意度的差異。滿意度指標(biāo)總分為100分。問卷重測信度為0.831, 本次研究中測得量表Cronbanch′s a值為0.826。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 護(hù)士疼痛評估尺的使用及全程疼痛評估管理知識的掌握程度

疼痛評估尺使用后，全程疼痛評估管理知識的掌握程度得到顯著提高，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1 JCI標(biāo)準(zhǔn)前后疼痛評估管理知識的掌握程度

2.2 出院患者對全程疼痛評估管理的滿意度評價(jià)

實(shí)施后患者對全程疼痛評估管理的滿意度顯著高于實(shí)施前，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表2。

表2 JCI標(biāo)準(zhǔn)前后出院患者對疼痛評估管理的滿意度

3 討 論

糖尿病合并帶狀皰疹患者由于機(jī)體受到某種刺激導(dǎo)致機(jī)體抵抗力下降時(shí)，潛伏病毒被激活，使受累神經(jīng)發(fā)生炎癥及壞死，產(chǎn)生明顯神經(jīng)痛[6]。而損傷持續(xù)存在，為疼痛感受器處于持續(xù)高敏狀態(tài)產(chǎn)生連續(xù)自發(fā)沖動(dòng)提供基礎(chǔ)[7]。并且高血糖本身使疼痛敏感性增加[8], 因此合并帶狀皰疹引起的皮膚損害和神經(jīng)痛癥狀更加明顯。JCI標(biāo)準(zhǔn)下的疼痛理念是所有患者享有疼痛管理的權(quán)力；所有患者入院后或?qū)嵤┬枰?zhèn)靜或止痛藥的任何診斷程序后須進(jìn)行疼痛篩選；護(hù)士必須對所有患者實(shí)施疼痛評估并予以記錄；護(hù)士必須評估并記錄每次疼痛干預(yù)的效果[9]。系統(tǒng)的疼痛評估和記錄是患者疼痛緩解的第1步[10-11]。只有持續(xù)地、客觀地對患者的疼痛進(jìn)行評估，才能采取正確合適的控制措施，達(dá)到控制疼痛的目的，才能真正提高患者的生活質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)全程疼痛評估管理實(shí)施前護(hù)士對疼痛基礎(chǔ)知識、疼痛評估尺的使用、疼痛評估時(shí)機(jī)、疼痛處理治療原則、疼痛健康教育等疼痛護(hù)理和治療的認(rèn)知能力嚴(yán)重缺乏；臨床上缺少標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一、簡便的疼痛評估工具，醫(yī)務(wù)人員很少評估患者的疼痛[12-13]。從而導(dǎo)致對及時(shí)、有效緩解和控制患者的疼痛癥狀產(chǎn)生了不良影響。而護(hù)理工作狀況直接影響著疼痛管理的質(zhì)量，護(hù)士應(yīng)具有豐富的疼痛相關(guān)知識和積極的疼痛管理態(tài)度[14]。全程疼痛評估管理知識培訓(xùn)是改善疼痛護(hù)理質(zhì)量的一個(gè)非常重要的措施。

糖尿病合并帶狀皰疹重度神經(jīng)痛患者由于煩躁、焦慮等情緒影響以及睡眠質(zhì)量差、生活自理能力的下降等因素，嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。郭向麗[15]研究指出，患者疼痛程度與疼痛對患者日?；顒?dòng)、情緒及滿意度的影響程度顯著相關(guān)。而對患者進(jìn)行全程疼痛評估，有效控制疼痛可以提高患者的舒適度和滿意度，提高患者的生活質(zhì)量[16]。

[1] Cleve L v, Bossert E A, Savedra M C. Scientific inquiry: cancer pain in children: the selection of a model to guide research[J]. Journal for Specialists in Pediatric Nursing, 2002, 7(4): 163-165.

[2] 朱元元, 周俊. JCI理念下的醫(yī)院高危藥品的管理[J]. 解放軍醫(yī)院管理雜志, 2012, 19(6): 509-510.

[3] 陳同鎰, 王羽, 周簡, 譯. 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會編. 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2008: 62-63.

[4] 尤黎明, 吳瑛. 內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2006: 418.

[5] 辛祝波, 陳全軍. 2型糖尿病并發(fā)帶狀皰疹39例的護(hù)理體會[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2014, 9(30): 191.

[6] 王仁珍, 佟長順. 帶狀皰疹455例臨床分析[J]. 中國皮膚性病學(xué)雜志, 2005, 19(12): 730.

[7] Baron R. Peripheral neuropathic pain: From mechanisms to symptoms [J]. Clin J Pain, 2000, 16(2): 12-20.

[8] 李彩英, 高占紅, 王書霞, 等. 糖尿病周圍神經(jīng)病變疼痛評估及心理干預(yù)效果[J]. 中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2014, 11(22): 136-142.

[9] Herr K, Coyne PJ, Key T, et al. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations [J]. PainManagNurs, 2006, 7(2): 44-52.

[10] 張春華. 疼痛教育項(xiàng)目對護(hù)士疼痛知識、態(tài)度及評估實(shí)踐的效果研究[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2010, 26(2A): 30-33.

[11] Herr K, Coyne PJ, Key T, et al. Pain assessment in the nonverbal patient: position statement with clinical practice recommendations[J]. Pain Manag Nurs, 2006, 7(2): 44-52.

[12] Li D, Puntillo K, Miaskowski C. A review of objective pain measures for use with critical care adult patients unable to selfreport[J]. J Pain, 2008, 9(1): 2-10.

[13] Liza Y Y Lui, Winnie KW S o, Daniel YT Fong. Knowledge and attitudes regarding pain management among nurse in Hong Kong medical units[J]. J Clinical Nurs, 2008, 17(15): 2014-2021.

[14] 郭向麗, 周玲君, 趙繼軍. 術(shù)后患者疼痛程度控制目標(biāo)的研究[J]. 護(hù)理研究, 2011, 25(3A): 585-588.

[15] 付金利. 晚期腫瘤患者疼痛護(hù)理干預(yù)效果觀察[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥, 2011, 6(35): 230-231.

[16] 周紅波, 姚紅梅, 董明芬, 等. 開展疼痛評估對提高住院患者護(hù)理服務(wù)滿意度的調(diào)查分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2014, 29(8): 743-744.

Effect of full-time pain assessment management under JCI criteria in diabetic patients with herpes zoster

WANG Jinping, FANG Ying

(NeurologyDepartment,ZhenjiangFirstPeople′sHospital,Zhenjiang,Jiangsu, 212001)

Objective To investigate effect of full-time pain assessment management under JCI criteria in diabetic patients with herpes zoster. Methods A total of 52 cases with diabetes combined with herpes zoster in third-grade class-A hospital were enrolled were applied assessment of pain management under the concept of JCI standard. Results After implementation of JCI standards, mastery of the usage of pain scale and management knowledge for nurses were significantly higher than that before, the differences were statistically significant (P<0.01). The satisfaction with pain assessment, pain treatment, pain health education, and quality of nursing work for patients were significantly improved, and the difference was statistically significant (P<0.01). Conclusion The full-time pain assessment management under the criteria of JCI can initiatively, objectively and scientifically assess degree of pain, and effectively relieve pain, and improve patients’ satisfaction of diabetic patients combined with herpes zoster.

JCI standard; pain management; diabetes mellitus; herpes zoster

2016-04-15

江蘇省鎮(zhèn)江市科技支撐計(jì)劃(社會發(fā)展)指導(dǎo)性項(xiàng)目(FZ2013036)

方英, E-mail: fywlx7406@163.com

R 473.5

A

1672-2353(2016)22-036-04

10.7619/jcmp.201622012