王超 王昀 趙海濱

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·學(xué)術(shù)論壇·

從中醫(yī)“雙心學(xué)說”探析冠心病合并焦慮的論治思路

王超 王昀 趙海濱

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的”雙心醫(yī)學(xué)”重視“心臟”和“心理”的深層關(guān)聯(lián)不謀而合，中醫(yī)“雙心學(xué)說”強調(diào)“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病。在中醫(yī)“雙心醫(yī)學(xué)”的指導(dǎo)下，應(yīng)將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，做為心臟疾患的兩個方面，將冠心病(胸痹)和焦慮(郁病)作為一個整體來研究其發(fā)病規(guī)律及證候特征，即“雙心同治”：運用“祛瘀法”治“血脈之心”，“調(diào)神法”治“神明之心”。本文將結(jié)合現(xiàn)代研究進展闡述中醫(yī)“雙心學(xué)說”，借以探析冠心病合并焦慮的論治思路。

雙心學(xué)說； 冠心?。?焦慮； 祛瘀調(diào)神； 心主神明

隨著生活節(jié)奏的加快及老齡化社會的迅猛到來，冠心病流行趨勢日益嚴(yán)峻。焦慮作為一種常見的精神障礙，在冠心病中的患病率約占40%～70%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于在普通人中的患病率(5%～10%)[1]。而焦慮嚴(yán)重影響冠心病的遠(yuǎn)期預(yù)后，研究報道在焦慮人群中，急性心肌梗死后惡性心律失常、重度心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率和經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)術(shù)后死亡的發(fā)生率明顯高于非焦慮人群[2]。面對冠心病合并焦慮發(fā)病率高、危害嚴(yán)重這一嚴(yán)峻現(xiàn)狀，胡大一等心血管專家提出了“雙心醫(yī)學(xué)”的概念，指出在治療冠心病患者的同時，應(yīng)該關(guān)注患者的精神心理狀態(tài)，對合并焦慮的患者應(yīng)進行抗焦慮治療[3]。與“雙心醫(yī)學(xué)”中的“心臟”和“心理”異曲同工，提出中醫(yī)“雙心學(xué)說”，即“血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病。

1 中醫(yī)“雙心學(xué)說”的理論依據(jù)

中醫(yī)學(xué)對于“雙心醫(yī)學(xué)”的認(rèn)識最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中即論及精神因素對臟器功能的影響。將“雙心醫(yī)學(xué)”引入到中醫(yī)基本理論中，從中醫(yī)的角度去理解“雙心”，即為心主血脈和心主神明的兩大生理功能。

《素問·痿論》：“心主身之血脈?！薄端貑枴の迮K生成論》：“諸血者皆屬于心?！睏l文中的“心”，即“血脈之心”，指心主血脈的生理功能，心氣推動和調(diào)節(jié)血液循行于脈中，周流全身發(fā)揮營養(yǎng)和滋潤作用。心主血脈失司，則可導(dǎo)致心脈痹阻，發(fā)為胸痹?！端貑枴れ`蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也，其臟堅固，邪弗能容也，容之則傷心，心傷則神去，神去則死矣?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》：“心者，生之本，神之變也?！薄鹅`樞·本神》：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實則笑不休?！备鳁l文中的“心”，即“神明之心”，指心主神明的生理功能，此處的神為狹義之神，指心可主持精神意識思維活動的作用。心主神明功能失司，則易致情志內(nèi)傷，發(fā)為郁病。

現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)識到心主血脈和心主神明功能異常與冠心病合并焦慮關(guān)系密切。冠心病歸屬于中醫(yī)“胸痹”范疇，焦慮歸屬于“郁病”范疇?！靶乇浴焙喜ⅰ坝舨　?，為典型的“雙心疾病”，患者“因病致郁，因郁致病”。心主血脈和心主神明功能失調(diào)是胸痹和郁病發(fā)生并相互轉(zhuǎn)化的機制，“血脈之心”和“神明之心”病理互損，雙心為病。血脈失主，則神明無依，情志內(nèi)郁，引發(fā)郁病，此為胸痹導(dǎo)致郁病發(fā)生的病理過程。國內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查顯示，冠心病人群中焦慮的發(fā)生率高于正常人[1]，其原因可能與冠心病應(yīng)激導(dǎo)致的下丘腦—垂體—腎上腺軸異常，使交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活進而引發(fā)代謝紊亂相關(guān)[4]。另一方面，心為君主之官，五臟六腑之大主，情志致病最易造成心功能失調(diào)，如患者情志抑郁，日久傷心造成心主血脈功能失調(diào)，則導(dǎo)致心脈痹阻發(fā)為胸痹。此為郁病引發(fā)胸痹的病理過程。研究顯示，焦慮可惡化冠心病病人的預(yù)后[2]，其機制可能因精神應(yīng)激與自主神經(jīng)功能紊亂、心率變異性增高、血管內(nèi)皮損傷等因素有關(guān)[5]。因此，心主血脈與心主神明功能的失常，與冠心病(胸痹)合并焦慮(郁病)的發(fā)病密切相關(guān)。

2 中醫(yī)“雙心學(xué)說”的內(nèi)涵

西醫(yī)“雙心醫(yī)學(xué)”強調(diào)在治療患者心臟疾病的同時應(yīng)關(guān)注患者的精神狀態(tài)，通過抗焦慮的藥物或非藥物療法以實現(xiàn)患者的心臟和心理的“雙心康復(fù)”。中醫(yī)“雙心學(xué)說”強調(diào)“血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依，病理互損，雙心為病。

2.1 “血脈之心”和“神明之心”雙心一體，生理相依

心主血脈為心主神明的物質(zhì)基礎(chǔ)?！鹅`樞·本神》:“心藏脈，脈舍神。”《素問·八正神明論》：“血氣者，人之神。”心主血脈，推動血液運行周身，從而維持人的整個生命活動，包括精神活動。心主神明為心主血脈功能的外在表現(xiàn)。人體精神充沛，意識清晰，神志正常，則反應(yīng)了心血充沛，心脈得養(yǎng)。有研究通過中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下的情志干預(yù)對冠心病患者進行治療，發(fā)現(xiàn)情志干預(yù)可有效緩解冠心病患者軀體及心理的不良癥狀[6]；有學(xué)者采用辨證分型法在冠心病常規(guī)治療上輔以抗焦慮的中藥治療，證明中藥有效降低冠狀動脈介入術(shù)后合并焦慮患者的癥候積分及漢密爾頓焦慮量表評分[7]。另有學(xué)者采用冠心病常規(guī)治療聯(lián)合疏肝解郁中藥湯劑治療冠心病支架術(shù)后并發(fā)焦慮，相比于服用氟哌噻噸美利曲辛片的患者，中藥可減輕患者的自覺癥狀，減少不良反應(yīng)[8]。

2.2 “血脈之心”和“神明之心”病理互損，雙心為病

心主血脈功能失調(diào)，可影響心主神明功能。若血脈無所主，則神明無所依，心主神明的功能必然受損，故而情志內(nèi)郁，引發(fā)精神心理疾病。心主神明功能失調(diào)，亦可影響心主血脈功能?！毒霸廊珪び糇C》：“情志之郁則總由乎心，此因郁而病也?！苯箲]抑郁，憂愁思慮可耗損心血，使血脈受阻，影響心主血脈的生理功能。研究顯示，長期的精神疾病對心臟造成的影響可等同于抽煙、酗酒等危險因素[9-10]，伴有焦慮抑郁等精神障礙的冠心病患者相對于正?；颊咭哺菀装l(fā)生惡性心血管事件[1]。而焦慮等精神疾病在冠心病中的患病率也明顯高于其在普通人群中的發(fā)病率[2]。

3 中醫(yī)“雙心學(xué)說”的應(yīng)用

如上所述，各中醫(yī)名家分別從各個不同的角度來論治冠心病(胸痹)合并焦慮(郁病)，有一定的臨床療效，相對安全而不良反應(yīng)少。不足的是，多數(shù)醫(yī)家雖然將“神明之心”作為一個重要的致病因素去考慮，但都沒有把冠心病(胸痹)和焦慮(郁病)作為一個整體去研究其發(fā)病規(guī)律及證候特征。

課題組認(rèn)為，在中醫(yī)“雙心醫(yī)學(xué)”的指導(dǎo)下，應(yīng)將“血脈之疾”和“神明之病”視為一體，做為心臟疾患的兩個方面，將冠心病(胸痹)和焦慮(郁病)作為一個整體來研究其發(fā)病規(guī)律及證候特征，即“雙心同治”：運用“祛瘀法”治“血脈之心”，“調(diào)神法”治“神明之心”。如圖1。

3.1 “祛瘀法”治“血脈之心”

《素問·痹論》：“心痹者，脈不通?！薄端貑枴っ}要精微論》曰：“脈者，血之府也……澀則心痛?！?“血瘀”始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，立論于王清任，其所創(chuàng)制血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀諸證”。各種因素導(dǎo)致胸中血脈痹阻，瘀滯不通，不通則痛而發(fā)為胸痹。目前祛瘀法已成為治療冠心病的關(guān)鍵方法之一，meta分析結(jié)果顯示與單純西醫(yī)常規(guī)治療相比，采用活血化瘀類中藥聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可抑制血小板活化和聚集，改善患者血管內(nèi)皮功能，減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)，并降低患者急性心力衰竭和惡性心律失常等不良心血管事件的發(fā)生率[11]。亦有大量的實驗從不同層面揭示了祛瘀法治療冠心病的作用機制。研究顯示，祛瘀中藥能夠活化TGF-β1/Smads信號通路的調(diào)控，有效改善心梗后心室的重構(gòu)[12-13]，并能動員骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞“歸巢”至心臟受損部位，并發(fā)揮受損心肌的修復(fù)作用[14]?？傊?，“血脈之心”異常可導(dǎo)致冠心病的發(fā)生，運用“祛瘀法”治療血脈之心，可使血脈暢通，痹痛自解，邪去而正安。

圖1 西醫(yī)“雙心醫(yī)學(xué)”與中醫(yī)“雙心學(xué)說”

3.2 “調(diào)神法”治“神明之心”

《素問·舉癇論》：“百病生于氣也，怒則氣上，……思則氣結(jié)?！鼻橹臼д{(diào)，神明之心異常，氣機逆亂，郁而為病。研究顯示，調(diào)神中藥能夠通過增加γ-氨基丁酸受體及其相關(guān)基因的表達，從而修復(fù)大腦海馬區(qū)組織的相關(guān)病理變化，達到抗焦慮的效果[15]。調(diào)神常用方劑酸棗仁湯可有效改善患者的焦慮情緒，其所含的多糖和黃酮類成分可能是其抗焦慮的物質(zhì)基礎(chǔ)[16]?？傊?，“神明之心”異常可導(dǎo)致焦慮的發(fā)生，運用“調(diào)神法”治療神明之心，可使精神內(nèi)守，意識清晰。

3.3 “祛瘀調(diào)神”治“雙心”

“雙心同治”采用“祛瘀調(diào)神”治療雙心，將此治法運用于冠心病合并焦慮的患者，可發(fā)揮改善心肌缺血和抗焦慮的雙重功效?！办铕龇ā痹谥委煛把}之心”的同時，又可作用于神明之心；而調(diào)神法在治療神明之心的同時又可作用于血脈之心。研究顯示，血府逐瘀湯可影響腦內(nèi)bcl-2和bax的表達，抑制細(xì)胞凋亡而保護心肌[17]，同時調(diào)節(jié)5-HT的濃度以達到鎮(zhèn)靜的效果[18]。酸棗仁湯也可通過改善患者的情志因素而減少患者心絞痛的發(fā)生次數(shù)，改善心肌缺血[19]。以上研究揭示了“祛瘀法”與“調(diào)神法”相互作用的部分機制?；凇半p心醫(yī)學(xué)”的理論，改善心肌缺血可以促進患者焦慮的緩解，改善患者的焦慮又可反作用于心血管，兩者效應(yīng)可相互加強，放大治療效果。

4 結(jié)語

冠心病合并焦慮患病率高，危害嚴(yán)重，西醫(yī)雖然提出“雙心醫(yī)學(xué)”，指出應(yīng)關(guān)注冠心病患者的精神心理狀態(tài)，必要時給予抗焦慮治療，但是由于抗焦慮藥物存在臨床耐受、撤藥困難、費用高昂等缺點，且與治療心血管病藥物聯(lián)用會引起惡性心律失常、體位性低血壓，加重心肌缺血等不良反應(yīng)，甚至惡化心血管疾病的遠(yuǎn)期預(yù)后，故而對患者使用冠心病二級預(yù)防藥物聯(lián)合抗焦慮的精神類藥物目前是有爭議的[20]。中醫(yī)“雙心學(xué)說”立論于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，強調(diào)“血脈之心”與“神明之心”雙心一體，病理互損，并在其指導(dǎo)下運用“祛瘀調(diào)神”法治療“雙心”，現(xiàn)代藥理研究也揭示了“雙心同治”的部分作用機制，為該病的診療提供了新思路。然而關(guān)于中醫(yī)“雙心學(xué)說”及“雙心同治”的大規(guī)模臨床試驗、具體作用機制研究等尚需進一步完善，以便于為中醫(yī)藥診治“雙心疾病”提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使患者能夠從中更好地獲益。

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(本文編輯： 韓虹娟)

北京市科技計劃“首都特色”專項課題(Z161100000516136)；北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題(2016-JYB-XS190)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)[王超(博士研究生)、王昀(博士研究生)]；北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(趙海濱)

王超(1990- )，女，2015級在讀博士研究生。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病。E-mail：wangchaozhongyi@sina.cn

趙海濱(1967- )，博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病。E-mail：haibin999@126.com

R541.4

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10.3969/j.issn.1674-1749.2016.12.010

2016-03-31)