崔玉芬，田 敏，王 娟，劉 峰，蘇莉莉，孫立娟

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老年腦卒中后遺癥期壓瘡危險因素分析及干預效果評價

崔玉芬，田 敏，王 娟，劉 峰，蘇莉莉，孫立娟

[目的]探討老年腦卒中后遺癥期壓瘡發(fā)生的危險因素,評價改良側臥良肢位護理干預效果。[方法]選取山東省某三級甲等醫(yī)院老年保健科120例腦卒中后遺癥期臥床病人按照是否發(fā)生壓瘡分為壓瘡組(36例)與無壓瘡組(84例),采用單因素和多因素分析壓瘡發(fā)生的危險因素。選取山東省另一所三級甲等醫(yī)院老年保健科腦卒中后遺癥期偏癱病人60例,按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例,觀察組采取壓瘡常規(guī)護理及改良側臥良肢位翻身,對照組采用壓瘡常規(guī)護理及普通翻身；3個月后進行效果評價。[結果]腦卒中病人壓瘡發(fā)生的主要獨立危險因素為翻身能力、壓力；觀察組壓瘡發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。[結論]老年腦卒中病人后遺癥期壓瘡的發(fā)生是多種因素導致的結果，通過改良側臥良肢位翻身護理可有效減輕局部壓力,降低腦卒中臥床病人壓瘡的發(fā)生率。

腦卒中；壓瘡；危險因素；改良側臥良肢位；翻身

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病之一,隨著我國人口老齡化進程的加快,腦卒中的發(fā)病率呈逐年上升趨勢,已嚴重威脅人類的健康與生命?！吨袊难懿蟾?010》指出[1],預計到2020年,中國腦卒中的發(fā)病人數(shù)將高達370萬例。腦卒中具有意識障礙、致殘率及病死率高等特點[2]。據(jù)統(tǒng)計,有80%的腦卒中病人遺留不同程度的功能障礙[3],其中以偏癱最為常見[4],因此其常見并發(fā)癥——壓瘡的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢,使得醫(yī)療費用增加、社會及家庭照顧負擔加重,嚴重影響了原發(fā)病治療、康復以及老年人生命生存質量。而對壓瘡發(fā)生的危險因素認識不足是預防壓瘡的主要障礙[5]。本研究通過探討老年腦卒中后遺癥期病人發(fā)生壓瘡的危險因素,進而采取改良側臥良肢位翻身護理,以期降低其壓瘡的發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ①選取山東省某三級甲等醫(yī)院2015年1月1日—2015年6月30日老年保健科腦卒中偏癱病人120例,其中缺血性腦卒中48例,出血性腦卒中72例,均經(jīng)顱腦CT或MRI確診，男69例,女51例；年齡60歲～85歲(73.89歲±6.98歲)。②選取山東省另一所三級甲等醫(yī)院老年保健科2015年7月—12月腦卒中偏癱臥床病人共60例,按隨機數(shù)字表法分為兩組:觀察組30例,男16例,女14例,年齡61歲～85歲(75.56歲±6.67歲)；對照組30例,男17例,女13例,年齡60歲～85歲(74.03歲±7.31歲)。兩組病人在年齡、性別等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準:①參照1995年全國第四屆腦血管病診斷標準,并經(jīng)MRI或顱腦CT確診為腦卒中并處于后遺癥期(偏癱)的病人；②年齡60歲～85歲,伴有一側肢體功能障礙；③Norton壓瘡危險因素評估量表[6]評分≤14分。排除標準:①合并惡性腫瘤者；②合并心、肺、肝、腎功能衰竭者；③伴有骨折、嚴重外傷者；④死亡或自愿退出本研究者；⑤已發(fā)生壓瘡的病人。

1.2 研究方法 ①收集可能影響腦卒中發(fā)生壓瘡的各種危險因素,如年齡、性別、Barthel指數(shù)、意識障礙、壓力等,根據(jù)2009年美國國家壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)確認的壓瘡分期[7]來判定是否發(fā)生壓瘡,分為壓瘡組與非壓瘡組,采用單因素及多因素分析的方法分析腦卒中后遺癥期壓瘡發(fā)生的危險因素。②成立研究小組。選取正式簽訂勞動合同人員,年齡18歲～55歲,從事護理工作一年以上,具有護士資格；通過壓瘡基礎知識、普通翻身及改良側臥良肢位翻身護理培訓并考核合格。③實施干預。干預時間3個月。對照組:采用常規(guī)護理與普通翻身(右側30°臥位、平臥位、左側30°臥位交替循環(huán)進行)措施。觀察組:在常規(guī)護理的基礎上,采用改良側臥良肢位護理翻身:健側30°、偏癱側60°～80°交替循環(huán)進行。①患側臥位:協(xié)助病人向患側翻身,頭下墊軟枕,高于病人身體一拳,肩關節(jié)前屈,肘關節(jié)伸展,前臂旋后,腕關節(jié)伸直,掌心向上,手指伸展；健腿放于患腿前方,下肢伸展；膝關節(jié)輕度屈曲20°～30°；背部墊軟枕,60°～80°傾斜；②健側臥位:健手屈曲外展,健側上肢屈曲；患手置于胸前并墊軟枕,掌心向下,肘關節(jié)、腕關節(jié)伸直；患腿置于健腿前方,并放于軟枕上,膝關節(jié)伸直或稍屈位20°～30°,背部墊軟枕,保持床鋪與病人呈30°。兩組翻身間隔時間均為2 h1次,也可視病人的具體情況延長或縮短翻身時間。

1.3 評估工具 Norton壓瘡風險評估量表,在評價病人發(fā)生壓瘡風險性方面具有較高的信度和效度[8],更適用于老年病人。評估主要內(nèi)容包括身體狀況、精神狀態(tài)、活動力、移動力、失禁。每個項目包含4個問題,分值1分～4分,滿分20分。≤14分視為壓瘡高危人群,總分越低罹患壓瘡的風險越高。

2 結果

2.1 腦卒中后遺癥期發(fā)生壓瘡的單因素分析(見表1)

表1 腦卒中后遺癥期壓瘡發(fā)生的單因素分析 例(%)

2.2 腦卒中后遺癥期發(fā)生壓瘡的多因素分析 以是否發(fā)生壓瘡為應變量(有壓瘡=1,無壓瘡=0),將單因素分析有意義的變量納入進行多因素非條件Logistic回歸分析。賦值:失禁(有=1,無 =0)、意識障礙(有=1,無=0)、營養(yǎng)不良(有=1,無=0)、翻身能力(有=1,無=0)、活動力(有=1,無=0)、壓力(有=1,無=0)。多因素分析結果見表2。

表2 腦卒中后遺癥期壓瘡的多因素分析

2.3 干預后兩組病人壓瘡發(fā)生情況比較(見表3)

表3 干預后兩組病人壓瘡發(fā)生情況比較

2.4 干預后兩組病人壓瘡發(fā)生部位比較(見表4)

表4 干預后兩組病人壓瘡發(fā)生部位比較 例(%)

3 討論

3.1 腦卒中病人發(fā)生壓瘡的危險因素分析 護理人員針對危險因素評估病人自身狀況是有效預防壓瘡的前提條件之一。本研究發(fā)現(xiàn)翻身能力、意識障礙、活動力、失禁、壓力等是腦卒中后遺癥壓瘡發(fā)生的主要危險因素,而通過Waldχ2值可得知翻身能力與壓力是主要的獨立危險因素,壓瘡的發(fā)生與翻身能力、壓力相關,即:具有翻身能力的病人發(fā)生壓瘡的概率會明顯降低,而局部壓力越大病人發(fā)生壓瘡的概率越高。壓力持續(xù)作用于局部皮膚是導致壓瘡發(fā)生的首要因素。正常情況下,毛細血管承受的壓力為12 mmHg～32 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),當外部壓力大于毛細血管的正常壓力時,可導致毛細血管閉合、萎縮,血流被阻斷,從而導致組織缺血壞死,逐漸演變成壓瘡。翻身是臨床預防壓瘡最為簡單有效的方法,翻身不僅可以緩解局部壓力、減少局部受壓時間而且能夠將剪切力發(fā)生的概率降到最低[9]。具有翻身能力的病人大多具有一定的活動能力與移動能力且通過翻身可避免壓力、剪切力與摩擦力的發(fā)生,因此翻身能力在危險因素中占據(jù)主要位置。本研究發(fā)現(xiàn),翻身能力是腦卒中后遺癥期病人壓瘡發(fā)生的獨立危險因素之一。分析原因:處于腦卒中后遺癥期的病人,大多存在肢體無力、偏癱、大小便失禁、長時間臥床、意識或認知障礙,無法通過自主翻身更換體位,使得身體經(jīng)常處于被動體位,導致身體各個部位所受到的壓力不同,進而促使剪切力的發(fā)生,當剪切力與壓力共同存在時,阻斷血流的作用更加顯著,壓瘡發(fā)生的比例將大幅度增加。如果病人早期康復不到位將會進一步導致患側關節(jié)發(fā)生改變,這也是壓瘡發(fā)生的主要原因之一。因此對于腦卒中偏癱臥床病人而言壓瘡的發(fā)生與是否具有翻身能力密切相關。然而由于腦卒中偏癱病人一側肢體無法進行自主活動,一般翻身措施的實施雖能避免壓瘡的發(fā)生但卻不能預防足內(nèi)翻、肩關節(jié)半脫位等并發(fā)癥,因此翻身后采取最佳體位達到既能預防壓瘡又能避免其他并發(fā)癥的發(fā)生在腦卒中后遺癥期病人的護理中尤為重要。

3.2 腦卒中后遺癥期壓瘡的護理干預 采取常規(guī)護理的同時加強正確及時的翻身是預防壓瘡最簡單有效的方法。有文獻報道早期重視腦卒中后遺癥期病人良肢位的擺放,使其肢體在翻身前后均處于有益的體位,對于預防壓瘡和避免關節(jié)變形方面具有積極的意義[10]。本研究在加強壓瘡管理與規(guī)范化常規(guī)護理的基礎上采用了改良側臥良肢位翻身。良肢位護理是為了防止和對抗腦卒中病人出現(xiàn)的痙攣、保護肩關節(jié)及早期誘發(fā)分離運動而設計的一種治療體位[11],主要有仰臥位、健側臥位、患側臥位、坐位等。該體位有助于預防和改善偏癱病人的關節(jié)僵硬與痙攣,同時也可有效預防壓瘡的發(fā)生。改良側臥良肢位由健側30°到偏癱側60°～80°交替循環(huán)進行。在本次研究中,健側采用了Gillespie等[12]提出的預防壓瘡的最佳角度:30°側臥,改良后健側臥位保持床鋪與病人呈30°,可以避免股骨大轉子、股骨粗隆及外踝過度受壓。偏癱側臥位是首選的一種體位[13],該體位通過壓迫可有效刺激偏癱側肢體,減輕痙攣,同時促進本體感覺輸入,使患側肢體有效伸張,利于康復。仰臥位時,身體將近一半左右的壓力(44%)集中在骶骨處,而骶尾部皮下組織少,極易產(chǎn)生壓瘡,并且仰臥位可加重異常反射模式,因此避免采用仰臥位。坐位可使骶尾部產(chǎn)生較大的剪切力,增加壓瘡的發(fā)生危險。本研究發(fā)現(xiàn),腦卒中后遺癥期臥床病人壓瘡發(fā)生的部位以骶尾部最為明顯,這與蔣琪霞等[14]研究相一致,而通過采用改良側臥良肢位翻身護理,不僅可以抑制肌肉痙攣,減少腦卒中并發(fā)癥的發(fā)生,而且可以明顯降低壓瘡的發(fā)生率,證實本方法切實可行,值得在臨床推廣使用。

總之,壓瘡是護理工作較常見的、迫切需要解決的難題,如不及時預見及護理,會導致感染、敗血癥等的發(fā)生,甚至死亡。據(jù)統(tǒng)計,發(fā)生壓瘡病人死亡率較未發(fā)生壓瘡老年病人死亡率高4倍～6倍[13]。壓瘡可以預防,但并非全部[15]。在臨床工作中首先要確定壓瘡發(fā)生的危險因素,實施針對性的綜合護理措施,做到 “預防為主,解除危險因素,重視局部,立足整體”原則,才能有效地預防壓瘡的發(fā)生和促進康復。

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(本文編輯孫玉梅)

Risk factors analysis and intervention effect evaluation of pressure ulcer in elderly patients with stroke sequelae

Cui Yufen,Tian Min,Wang Juan,etal

(Nursing College,Weifang Medical University,Shandong 261042 China)

山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計劃項目,編號:2013WSB04001。

崔玉芬,護師,碩士研究生在讀,單位:261042,濰坊醫(yī)學院護理學院；田敏、劉峰(通訊作者)單位:250014,山東省千佛山醫(yī)院；王娟單位:250000,濟南市社會福利院；蘇莉莉單位:261042,濰坊醫(yī)學院護理學院；孫立娟單位:250117,山東省腫瘤防治研究院。

R473.74

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.024

1009-6493(2016)12A-4305-04

2016-03-22;

2016-11-03)

引用信息 崔玉芬，田敏，王娟，等.老年腦卒中后遺癥期壓瘡危險因素分析及干預效果評價[J].護理研究，2016，30(12A)：4305-4308.