危 娟，林鳳英，鄭麗嬌

?

實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能康復(fù)的影響

危 娟，林鳳英，鄭麗嬌

[目的]探討臨床護(hù)理路徑干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能康復(fù)的影響。[方法]2012年1月—2014年6月收治全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人90例隨機(jī)分為兩組，每組45例；對(duì)照組納入42例，實(shí)施常規(guī)護(hù)理；試驗(yàn)組納入43例，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)；比較兩組病人膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Katz指數(shù)評(píng)分、住院天數(shù)等情況。[結(jié)果]實(shí)施臨床護(hù)理路徑組病人的膝關(guān)節(jié)功能、日常生活能力均高于對(duì)照組，而住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。[結(jié)論]臨床護(hù)理路徑干預(yù)有利于全膝關(guān)節(jié)置換病人功能康復(fù)，縮短住院天數(shù)。

臨床護(hù)理路徑；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；康復(fù)

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種療效十分確切的手術(shù)，是指應(yīng)用人工材料制成的假體來(lái)替代膝關(guān)節(jié)，從而改善由骨性關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病所致的疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形，以重建一個(gè)接近正常功能的關(guān)節(jié)[1]。隨著人口老齡化，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)逐年增多。據(jù)歐美17個(gè)國(guó)家的統(tǒng)計(jì)，每年約有110萬(wàn)人行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且以每年11%的速度遞增[1]。據(jù)預(yù)測(cè)，美國(guó)到2030年，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的需求預(yù)計(jì)增長(zhǎng)673%[2]，相當(dāng)于348萬(wàn)人。手術(shù)解除了病人關(guān)節(jié)疼痛之苦，但術(shù)后關(guān)節(jié)功能的康復(fù)程度直接影響手術(shù)后病人的生活質(zhì)量。因此，及時(shí)、正確、規(guī)范、有計(jì)劃的康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)是影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素。實(shí)踐研究證明，臨床護(hù)理路徑可以有效利用醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，縮短住院天數(shù)，而不會(huì)降低治療效果[3]。臨床護(hù)理路徑是由護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)的一組成員，基于循證的方法，制定的一種護(hù)理人員同意并認(rèn)可的針對(duì)某種疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式。這種標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理模式在國(guó)內(nèi)不同的領(lǐng)域已有一定開(kāi)展，但對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能康復(fù)的研究并不多見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人實(shí)施臨床護(hù)理路徑干預(yù)，并進(jìn)一步探討其對(duì)病人功能康復(fù)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2012年1月—2014年6月在我院行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的住院病人90例，其中男32例，女58例，年齡66.25歲±10.32歲。麻醉方法均為持續(xù)硬膜外麻醉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①單側(cè)、初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人；②3個(gè)月內(nèi)未用激素，紅細(xì)胞沉降率(ESR)<30 mm/h，黏液蛋白值正常；③病人及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)既往有關(guān)節(jié)感染、關(guān)節(jié)結(jié)核或急、慢性骨髓炎，或合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病使行走受限的情況；②患有嚴(yán)重心血管病及腎病病人；③精神疾病和有認(rèn)知功能障礙者。按納入、排除標(biāo)準(zhǔn)選擇病人，依入院順序?qū)Σ∪诉M(jìn)行編號(hào)，采用抽簽方法將研究對(duì)象分為兩組。對(duì)照組45例，脫失3例(其中2例術(shù)前拒絕手術(shù)，1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥)。試驗(yàn)組45例，脫失2例(均選擇外院手術(shù))。兩組病人在性別、年齡、文化程度、手術(shù)部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 沿用整體護(hù)理觀念，實(shí)施一般常規(guī)治療護(hù)理，包括術(shù)前心理狀況、一般狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、既往史、過(guò)敏史、用藥情況、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及病人對(duì)疾病的認(rèn)知等方面評(píng)估，術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)前注意事項(xiàng)告知，術(shù)前疼痛管理，術(shù)前病人安全管理，術(shù)前功能鍛煉指導(dǎo)等；術(shù)后心理護(hù)理，切口護(hù)理，飲食護(hù)理，病情觀察，疼痛護(hù)理，并發(fā)癥的觀察與處理，病人安全護(hù)理，術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)等。在住院時(shí)間、輸液天數(shù)、檢查項(xiàng)目、抗生素選擇、術(shù)后功能鍛煉時(shí)間和頻率等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。

1.2.2 試驗(yàn)組 以時(shí)間框架為橫軸，管理流程為縱軸，結(jié)合中醫(yī)辨證施治理論，在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)各階段實(shí)施常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用臨床護(hù)理路徑。臨床路徑明確各時(shí)間段工作重點(diǎn)，并使各階段的康復(fù)鍛煉計(jì)劃具體詳細(xì)、可操作性強(qiáng)，康復(fù)目標(biāo)明確。由臨床路徑發(fā)展小組(護(hù)士長(zhǎng)、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、管床護(hù)士)實(shí)施管理，管床護(hù)士負(fù)責(zé)護(hù)理路徑內(nèi)容的落實(shí)；高級(jí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)并協(xié)助管床護(hù)士完成相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)進(jìn)行住院期間日常生活活動(dòng)能力評(píng)分；護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理工作進(jìn)行質(zhì)控與檢查；管床醫(yī)生配合完成膝關(guān)節(jié)評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 采用紐約特種外科醫(yī)院(HSS)的Insall等在1976年提出的一個(gè)總分為100分的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)定體系[4]，內(nèi)容有7項(xiàng)，其中6項(xiàng)為得分項(xiàng)目，包括疼痛(30分)、功能(20分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性(10分)；另外一項(xiàng)為扣分項(xiàng)目，內(nèi)容涉及是否需要助行器、內(nèi)外翻畸形和伸直不全等。分值越高病人功能狀態(tài)越好[5]。

1.3.2 住院期間日常生活活動(dòng)能力 采用 Katz日常生活功能的指數(shù)評(píng)價(jià)量表(Katz指數(shù)評(píng)分)[6-7]評(píng)定日常生活活動(dòng)能力分級(jí)。對(duì)病人進(jìn)行沐浴、穿著、用廁、轉(zhuǎn)移、大小便控制和進(jìn)食6大項(xiàng)生活能力評(píng)定。根據(jù)自理能力將生活能力分為A～G 7級(jí)：A級(jí)7分、B級(jí)6分、C級(jí)5分、D級(jí)4分、E級(jí)3分、F級(jí)2分、G級(jí)1分。分值越高自理能力越好[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。資料采用均數(shù)、頻數(shù)、百分比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人膝關(guān)節(jié)評(píng)分及Katz指數(shù)評(píng)分比較 兩組術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)、Katz指數(shù)評(píng)分(試驗(yàn)組71.05分±9.00分、6.79分±0.61分，對(duì)照組70.74分±8.84分、6.68分±0.63分)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析顯示，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分及Katz指數(shù)評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分 分

表2 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)Katz指數(shù)評(píng)分 分

2.2 兩組病人住院天數(shù)比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組病人住院天數(shù)比較[M (P25,P75)] d

3 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的臨床意義 近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床路徑工作方式的護(hù)理實(shí)踐在不斷發(fā)展，臨床路徑賦予護(hù)士更豐富的角色內(nèi)涵和明確的職責(zé)。傳統(tǒng)的護(hù)理分工以任務(wù)為主，缺乏程序性和指導(dǎo)性，難以向病人提供主動(dòng)、連續(xù)的護(hù)理，而臨床路徑的實(shí)施彌補(bǔ)了上述的不足。臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，護(hù)士需主動(dòng)地、有計(jì)劃性地進(jìn)行管理工作，而不是被動(dòng)機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑，這種以主動(dòng)護(hù)理取代被動(dòng)護(hù)理的轉(zhuǎn)變培養(yǎng)了護(hù)士高度的責(zé)任心，調(diào)動(dòng)了護(hù)士的工作積極性[9]。

3.2 臨床護(hù)理路徑干預(yù)能有效改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 運(yùn)動(dòng)療法能夠刺激軟骨細(xì)胞合成氨基己糖，影響膠原纖維的彎曲角度和彎曲長(zhǎng)度[10]。正確的運(yùn)動(dòng)療法是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能康復(fù)過(guò)程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。而實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的大部分為老年病人，年齡的增長(zhǎng)、生理機(jī)能的改變，使得其記憶功能、學(xué)習(xí)知識(shí)和接受新事物的能力下降，因此要求在整個(gè)康復(fù)指導(dǎo)的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員需明確病人的康復(fù)計(jì)劃與康復(fù)進(jìn)程，同時(shí)需不斷地評(píng)估前一階段康復(fù)任務(wù)的完成情況，進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，提高質(zhì)量。而臨床路徑為護(hù)理工作提供了一種程序化的指導(dǎo)，明確了各個(gè)階段的康復(fù)目標(biāo)，有利于管理工作者不斷地在實(shí)施的過(guò)程中評(píng)價(jià)和再實(shí)施。而對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，按計(jì)劃和階段完成康復(fù)任務(wù)，能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，提高病人的日常生活能力。

3.3 臨床護(hù)理路徑可有效縮短病人住院時(shí)間 本研究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人中，在住院天數(shù)方面，試驗(yàn)組比對(duì)照組平均減少約3 d。進(jìn)入臨床護(hù)理路徑組的病人，能按護(hù)理路徑康復(fù)鍛煉計(jì)劃要求進(jìn)行功能鍛煉，管理人員主動(dòng)且有效地與病人溝通，滿足了病人對(duì)健康知識(shí)的需求；而病人對(duì)術(shù)后功能鍛煉的理解能夠促進(jìn)康復(fù)治療依從性的提高。臨床護(hù)理路徑對(duì)治療、護(hù)理的規(guī)范作用，促使護(hù)士主動(dòng)給予健康指導(dǎo)，促使病人積極地配合治療，參與康復(fù)訓(xùn)練，可有效促進(jìn)機(jī)體康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，臨床護(hù)理路徑可以有效地提高膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人關(guān)節(jié)活動(dòng)功能、日常生活能力和減少住院天數(shù)，促進(jìn)病人的康復(fù)，是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人功能康復(fù)管理的一種有效方法。本次研究側(cè)重于應(yīng)用臨床路徑管理對(duì)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)影響的研究，針對(duì)其重要因素，有針對(duì)性地制訂相應(yīng)的臨床護(hù)理路徑，有的放矢地實(shí)施，以達(dá)到最佳效果。

[1] 李玉安，谷長(zhǎng)躍，王佳音.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)及假體的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志， 2013，33(6)：1462-1464.

[2] Kurtz S，Ong K，Lau E,etal.Projections of primary and revision hip and knee arthroplasty in the United States from 2005 to 2030[J].J Bone Jt Surg Am，2007,9(4)：780-785.

[3] Chu S.Computerised clinical pathway as process quality improvement tool[J].Stud Health Technol Inform，2001，84(Pt 2)：1135-1139.

[4] 呂厚山．人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M]．北京：科學(xué)出版社，1998：345.

[5] 康一凡，馬輝，康一凡，等． 本體感覺(jué)訓(xùn)練在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志,2016，10(4)：376 -380．

[6] Sberg KH，顏虹.用ADL的Katz指數(shù)早期預(yù)測(cè)腦卒中的預(yù)后[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，1993，13(1)：34-35.

[7] Katz日常生活功能指數(shù)評(píng)價(jià)量表[EB/OL]．[2014-04-26]．http：//www．360doc．cn/article/6184543-112418569．html．

[8] 楊謝.臨床護(hù)理路徑在行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥，2016，9(7)：147-148.

[9] 陳煥文.膝骨性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)結(jié)合保守治療臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學(xué)，2011:20.

[10] De Aro AA，F(xiàn)errucci DL，Borges FP，etal.Exhaustive exercise with different rest periods changes the collagen content and MMP-2 activation on the calcaneal tendon[J].Anat Rec (Hoboken)，2014，297(2)：281-288.

[11] 何濤，陸廷仁.人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人康復(fù)的研究進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27(4)：253-255.

(本文編輯孫玉梅)

Influence of clinical nursing pathway on functional rehabilitation of patients with knee joint replacement

Wei Juan,Lin Fengying,Zheng Lijiao

(Panyu Central Hospital,Guangzhou,Guangdong 511400 China)

廣東省中醫(yī)藥局科技項(xiàng)目，編號(hào)：20122007。

危娟，護(hù)師,碩士研究生,單位：511400，廣州市番禺中心醫(yī)院;林鳳英、鄭麗嬌單位:511400，廣州市番禺中心醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.022

1009-6493(2016)12A-4301-03

2016-03-10;

2016-11-13)

引用信息 危娟，林鳳英，鄭麗嬌.實(shí)施臨床護(hù)理路徑對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人功能康復(fù)的影響[J].護(hù)理研究，2016，30(12A)：4301-4303.