危 娟，林鳳英，鄭麗嬌

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實施臨床護理路徑對膝關節(jié)置換術病人功能康復的影響

危 娟，林鳳英，鄭麗嬌

[目的]探討臨床護理路徑干預對膝關節(jié)置換術病人功能康復的影響。[方法]2012年1月—2014年6月收治全膝關節(jié)置換術病人90例隨機分為兩組，每組45例；對照組納入42例，實施常規(guī)護理；試驗組納入43例，在常規(guī)護理基礎上實施臨床護理路徑干預；比較兩組病人膝關節(jié)評分、Katz指數(shù)評分、住院天數(shù)等情況。[結果]實施臨床護理路徑組病人的膝關節(jié)功能、日常生活能力均高于對照組，而住院天數(shù)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。[結論]臨床護理路徑干預有利于全膝關節(jié)置換病人功能康復，縮短住院天數(shù)。

臨床護理路徑；全膝關節(jié)置換術；康復

人工全膝關節(jié)置換術是一種療效十分確切的手術，是指應用人工材料制成的假體來替代膝關節(jié)，從而改善由骨性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎等疾病所致的疼痛、活動受限、關節(jié)畸形，以重建一個接近正常功能的關節(jié)[1]。隨著人口老齡化，人工關節(jié)置換手術逐年增多。據(jù)歐美17個國家的統(tǒng)計，每年約有110萬人行膝關節(jié)置換術，且以每年11%的速度遞增[1]。據(jù)預測，美國到2030年，膝關節(jié)置換術的需求預計增長673%[2]，相當于348萬人。手術解除了病人關節(jié)疼痛之苦，但術后關節(jié)功能的康復程度直接影響手術后病人的生活質量。因此，及時、正確、規(guī)范、有計劃的康復訓練指導是影響膝關節(jié)功能恢復的主要因素。實踐研究證明，臨床護理路徑可以有效利用醫(yī)療資源，提高服務質量，降低醫(yī)療成本，縮短住院天數(shù)，而不會降低治療效果[3]。臨床護理路徑是由護理服務機構內的一組成員，基于循證的方法，制定的一種護理人員同意并認可的針對某種疾病或手術的標準護理模式。這種標準護理模式在國內不同的領域已有一定開展，但對膝關節(jié)置換術后功能康復的研究并不多見。本研究通過對全膝關節(jié)置換術病人實施臨床護理路徑干預，并進一步探討其對病人功能康復的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年1月—2014年6月在我院行膝關節(jié)置換術的住院病人90例，其中男32例，女58例，年齡66.25歲±10.32歲。麻醉方法均為持續(xù)硬膜外麻醉。納入標準：①單側、初次全膝關節(jié)置換術病人；②3個月內未用激素，紅細胞沉降率(ESR)<30 mm/h，黏液蛋白值正常；③病人及家屬知情同意。排除標準：①全膝關節(jié)置換術既往有關節(jié)感染、關節(jié)結核或急、慢性骨髓炎，或合并嚴重的內科疾病使行走受限的情況；②患有嚴重心血管病及腎病病人；③精神疾病和有認知功能障礙者。按納入、排除標準選擇病人，依入院順序對病人進行編號，采用抽簽方法將研究對象分為兩組。對照組45例，脫失3例(其中2例術前拒絕手術，1例術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥)。試驗組45例，脫失2例(均選擇外院手術)。兩組病人在性別、年齡、文化程度、手術部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 沿用整體護理觀念，實施一般常規(guī)治療護理，包括術前心理狀況、一般狀況、營養(yǎng)狀況、既往史、過敏史、用藥情況、跌倒風險、壓瘡風險及病人對疾病的認知等方面評估，術前心理指導，術前注意事項告知，術前疼痛管理，術前病人安全管理，術前功能鍛煉指導等；術后心理護理，切口護理，飲食護理，病情觀察，疼痛護理，并發(fā)癥的觀察與處理，病人安全護理，術后康復指導等。在住院時間、輸液天數(shù)、檢查項目、抗生素選擇、術后功能鍛煉時間和頻率等方面不做統(tǒng)一規(guī)定。

1.2.2 試驗組 以時間框架為橫軸，管理流程為縱軸，結合中醫(yī)辨證施治理論，在全膝關節(jié)置換術各階段實施常規(guī)護理的基礎上應用臨床護理路徑。臨床路徑明確各時間段工作重點，并使各階段的康復鍛煉計劃具體詳細、可操作性強，康復目標明確。由臨床路徑發(fā)展小組(護士長、高級責任護士、管床護士)實施管理，管床護士負責護理路徑內容的落實；高級責任護士指導并協(xié)助管床護士完成相關內容，同時進行住院期間日常生活活動能力評分；護士長對護理工作進行質控與檢查；管床醫(yī)生配合完成膝關節(jié)評分。

1.3 評價指標

1.3.1 膝關節(jié)功能評價 采用紐約特種外科醫(yī)院(HSS)的Insall等在1976年提出的一個總分為100分的膝關節(jié)置換術后療效評定體系[4]，內容有7項，其中6項為得分項目，包括疼痛(30分)、功能(20分)、關節(jié)活動度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)和關節(jié)穩(wěn)定性(10分)；另外一項為扣分項目，內容涉及是否需要助行器、內外翻畸形和伸直不全等。分值越高病人功能狀態(tài)越好[5]。

1.3.2 住院期間日常生活活動能力 采用 Katz日常生活功能的指數(shù)評價量表(Katz指數(shù)評分)[6-7]評定日常生活活動能力分級。對病人進行沐浴、穿著、用廁、轉移、大小便控制和進食6大項生活能力評定。根據(jù)自理能力將生活能力分為A～G 7級：A級7分、B級6分、C級5分、D級4分、E級3分、F級2分、G級1分。分值越高自理能力越好[8]。

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理。資料采用均數(shù)、頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述，組間比較采用重復測量方差分析、兩獨立樣本t檢驗及秩和檢驗進行統(tǒng)計推斷，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人膝關節(jié)評分及Katz指數(shù)評分比較 兩組術前膝關節(jié)功能評價、Katz指數(shù)評分(試驗組71.05分±9.00分、6.79分±0.61分，對照組70.74分±8.84分、6.68分±0.63分)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組病人術后各時間點進行重復測量方差分析顯示，術后各時間點膝關節(jié)功能評分及Katz指數(shù)評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)見表1、表2。

表1 兩組病人各時間點膝關節(jié)功能評分 分

表2 兩組病人各時間點Katz指數(shù)評分 分

2.2 兩組病人住院天數(shù)比較(見表3)

表3 兩組病人住院天數(shù)比較[M (P25,P75)] d

3 討論

3.1 臨床護理路徑對膝關節(jié)置換術后的臨床意義 近年來，國內外臨床路徑工作方式的護理實踐在不斷發(fā)展，臨床路徑賦予護士更豐富的角色內涵和明確的職責。傳統(tǒng)的護理分工以任務為主，缺乏程序性和指導性，難以向病人提供主動、連續(xù)的護理，而臨床路徑的實施彌補了上述的不足。臨床路徑的實施過程中，護士需主動地、有計劃性地進行管理工作，而不是被動機械地執(zhí)行醫(yī)囑，這種以主動護理取代被動護理的轉變培養(yǎng)了護士高度的責任心，調動了護士的工作積極性[9]。

3.2 臨床護理路徑干預能有效改善膝關節(jié)活動功能 運動療法能夠刺激軟骨細胞合成氨基己糖，影響膠原纖維的彎曲角度和彎曲長度[10]。正確的運動療法是膝關節(jié)置換術病人功能康復過程中的關鍵環(huán)節(jié)[11]。而實施膝關節(jié)置換術的大部分為老年病人，年齡的增長、生理機能的改變，使得其記憶功能、學習知識和接受新事物的能力下降，因此要求在整個康復指導的過程中，醫(yī)護人員需明確病人的康復計劃與康復進程，同時需不斷地評估前一階段康復任務的完成情況，進行查漏補缺，提高質量。而臨床路徑為護理工作提供了一種程序化的指導，明確了各個階段的康復目標，有利于管理工作者不斷地在實施的過程中評價和再實施。而對于人工膝關節(jié)置換術后病人，按計劃和階段完成康復任務，能促進關節(jié)功能活動，提高病人的日常生活能力。

3.3 臨床護理路徑可有效縮短病人住院時間 本研究膝關節(jié)置換術病人中，在住院天數(shù)方面，試驗組比對照組平均減少約3 d。進入臨床護理路徑組的病人，能按護理路徑康復鍛煉計劃要求進行功能鍛煉，管理人員主動且有效地與病人溝通，滿足了病人對健康知識的需求；而病人對術后功能鍛煉的理解能夠促進康復治療依從性的提高。臨床護理路徑對治療、護理的規(guī)范作用，促使護士主動給予健康指導，促使病人積極地配合治療，參與康復訓練，可有效促進機體康復，縮短住院時間。

綜上所述，臨床護理路徑可以有效地提高膝關節(jié)置換術后病人關節(jié)活動功能、日常生活能力和減少住院天數(shù)，促進病人的康復，是膝關節(jié)置換術后病人功能康復管理的一種有效方法。本次研究側重于應用臨床路徑管理對膝關節(jié)功能康復影響的研究，針對其重要因素，有針對性地制訂相應的臨床護理路徑，有的放矢地實施，以達到最佳效果。

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(本文編輯孫玉梅)

Influence of clinical nursing pathway on functional rehabilitation of patients with knee joint replacement

Wei Juan,Lin Fengying,Zheng Lijiao

(Panyu Central Hospital,Guangzhou,Guangdong 511400 China)

廣東省中醫(yī)藥局科技項目，編號：20122007。

危娟，護師,碩士研究生,單位：511400，廣州市番禺中心醫(yī)院;林鳳英、鄭麗嬌單位:511400，廣州市番禺中心醫(yī)院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.022

1009-6493(2016)12A-4301-03

2016-03-10;

2016-11-13)

引用信息 危娟，林鳳英，鄭麗嬌.實施臨床護理路徑對膝關節(jié)置換術病人功能康復的影響[J].護理研究，2016，30(12A)：4301-4303.