夏燦燦 ,楊 洋，江志偉,王 剛,劉 江,趙 健，彭南海

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應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人行胃癌術(shù)后病人活動(dòng)量與胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)性研究

夏燦燦 ,楊 洋，江志偉,王 剛,劉 江,趙 健，彭南海

[目的]探討達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行胃癌病人術(shù)后的活動(dòng)量與胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)性,旨在提出術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)的量化指導(dǎo)方案,為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。[方法]回顧性地分析達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行胃癌根治手術(shù)的病人99例,在圍術(shù)期均采用加速康復(fù)外科的理念,并使用無線智能手環(huán)監(jiān)測術(shù)后24 h內(nèi)的活動(dòng)量,將活動(dòng)步數(shù)小于100步的病人納入A組,100步～200步的病人納入B組,大于200步的納入C組,觀察術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間。[結(jié)果] 3組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間分別為(38.63±8.80)h、(31.12±2.92)h、(20.41±2.83)h,C組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間短于A組及B組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);3組病人術(shù)后活動(dòng)量與首次肛門排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)。[結(jié)論]達(dá)芬奇機(jī)器人進(jìn)行胃癌根治術(shù)病人術(shù)后的活動(dòng)量與胃腸道功能恢復(fù)相關(guān),活動(dòng)量增加,術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間縮短。

加速康復(fù)外科;達(dá)芬奇機(jī)器人；胃癌術(shù)后;早期下床活動(dòng);活動(dòng)步數(shù);肛門排氣時(shí)間

胃癌在國內(nèi)的發(fā)病率逐年上升,位居惡性腫瘤發(fā)病及死亡的第3位[1],目前手術(shù)仍然是主要根治方法。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念[2-3]在國內(nèi)于2007年開始應(yīng)用于胃癌病人,并且被證明是安全有效的。它是指優(yōu)化圍術(shù)期的處理,減少應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間,加速病人恢復(fù)。胃癌手術(shù)病人因麻醉、創(chuàng)傷、機(jī)體應(yīng)激等常引起胃腸功能紊亂[4]:術(shù)后肛門排氣排便功能障礙、麻痹性腸梗阻,會(huì)增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后腸蠕動(dòng)、肛門排氣是評(píng)價(jià)病人胃腸道功能恢復(fù)的主要指標(biāo),其功能的恢復(fù)也是減少并發(fā)癥的重要環(huán)節(jié)[5]。因此縮短術(shù)后首次肛門排氣的時(shí)間,盡早使病人恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食,是病人術(shù)后康復(fù)中重要的環(huán)節(jié)。國外研究報(bào)道,術(shù)后活動(dòng)量對(duì)病人住院天數(shù)、功能狀態(tài)均有影響[6]。另有研究報(bào)道,胃腸道術(shù)后病人在無禁忌證的情況下,活動(dòng)越早、通氣通便時(shí)間越快[7]；而少有研究活動(dòng)量多少對(duì)通氣時(shí)間的影響[8]。本研究旨在探討兩者的相關(guān)性,為臨床護(hù)理工作提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2014年10月—2015年11月中國人民解放軍南京總醫(yī)院普通外科擇期行胃癌手術(shù)的病人105例。以術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)量為分組依據(jù)，將活動(dòng)步數(shù)小于100步的病人納入A組,100步～200步的病人納入B組,大于200步的納入C組。入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18歲～75歲;②無嚴(yán)重器官功能障礙;③術(shù)前未接受新輔助化療;④術(shù)前無營養(yǎng)不良，體重指數(shù)(BMI)>18.5(kg/m2);⑤了解并同意參與本研究;⑥術(shù)前能走動(dòng),無活動(dòng)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往有骨折、關(guān)節(jié)病變而影響正常活動(dòng)者;②姑息性手術(shù)病人;③有消化道梗阻病人。剔除標(biāo)準(zhǔn):①在普外科ICU停留時(shí)間超過72 h;②術(shù)后有休克、意識(shí)不清等特殊病情發(fā)生的病人;③術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的病人;④術(shù)后3 d以內(nèi)出院的病人。研究過程中,有3例病人術(shù)后2 d出院，2例在普外科ICU停留時(shí)間超過72 h，1例出現(xiàn)吻合口瘺的被剔除。最終納入99例病人。

1.2 方法

1.2.1 加速康復(fù)外科圍術(shù)期處理方法

1.2.1.1 術(shù)前 ①健康教育:責(zé)任護(hù)士告知病人術(shù)后早期下床的活動(dòng)益處及方法,改變病人術(shù)后不敢早期下床活動(dòng)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí),緩解懼怕活動(dòng)的顧慮及焦慮。②活動(dòng)鍛煉:爬樓梯(每日3次、每次3層)或者每天步行30 min。③肺功能鍛煉:年齡大于65歲者,每天吹氣球10次(禁忌證病人除外)。④不常規(guī)進(jìn)行腸道清潔準(zhǔn)備，不放置鼻胃管，術(shù)前1 d 20:00口服10%葡萄糖1 000 mL,術(shù)前2 h(06:00)口服10%葡萄糖500 mL。

1.2.1.2 術(shù)中 加速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì)醫(yī)師在全身麻醉及達(dá)芬奇機(jī)器人下完成胃癌根治及消化道重建手術(shù);溫水沖洗腹腔;限制性補(bǔ)液。

1.2.1.3 術(shù)后 麻醉清醒后，即可予溫開水濕潤口腔每次3 mL～5 mL，24 h內(nèi)咀嚼口香糖;多模式止痛;24 h內(nèi)拔除導(dǎo)尿管。

1.2.2 活動(dòng)的干預(yù)方法及活動(dòng)量的監(jiān)測 經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),無線智能手環(huán)使用前,首先要征得病人的同意,并告知相關(guān)注意事項(xiàng),其主要功能是連續(xù)、客觀地監(jiān)測病人活動(dòng)情況。①手術(shù)當(dāng)日,病人結(jié)束手術(shù)回到普通外科ICU時(shí),開始佩戴無線智能手環(huán),佩戴時(shí)間為手術(shù)當(dāng)晚以及術(shù)后第1天。術(shù)前告知病人術(shù)后1 d的活動(dòng)距離為119 m[9](病區(qū)走廊有地標(biāo),兩地標(biāo)之間的距離為1 m)。②術(shù)后第1天上午鼓勵(lì)病人下床,下床活動(dòng)前30 min口服止痛藥氨酚羥考酮(200 mg)1片,30 min后由研究者本人完成活動(dòng)前評(píng)估[10-11],包括生命體征、視覺模擬疼痛評(píng)分、引流管、傷口、直立耐受情況等,再協(xié)助病人步行。每次活動(dòng)時(shí)間為15 min～20 min,活動(dòng)次數(shù)為2次,可根據(jù)病人情況調(diào)整。③脈搏血氧飽和度監(jiān)測儀監(jiān)測病人活動(dòng)時(shí)的心率及血氧飽和度,當(dāng)病人自覺有心慌、頭暈等癥狀時(shí)或血氧飽和度<90%或心率達(dá)到Karvonen法的運(yùn)動(dòng)靶心率(參照運(yùn)動(dòng)靶心率=[(220-年齡)-安靜心率]×(50%～60%)+安靜心率)[12],要及時(shí)終止活動(dòng)。④通過藍(lán)牙及無線網(wǎng)絡(luò)將手環(huán)信息同步到平板電腦,進(jìn)入fitbit網(wǎng)站的可視數(shù)字面板(dashboard),在活動(dòng)過程中即可實(shí)時(shí)查看活動(dòng)量。⑤研究者本人每日18:00于病人床前,通過dashboard觀察病人上午、下午活動(dòng)的完成情況并記錄,次日晨查房前匯總24 h內(nèi)活動(dòng)總量。⑥活動(dòng)相關(guān)情況記錄在早期下床活動(dòng)記錄表中。

1.2.3 觀察指標(biāo) ①術(shù)后第1天的活動(dòng)步數(shù);②術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間:術(shù)后第1天開始,每4 h詢問病人1次,并記錄肛門排氣時(shí)間,精確到小時(shí)。

2 結(jié)果

2.1 3組病人一般資料比較(見表1)

表1 3組病人一般資料比較

2.2 3組術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間及活動(dòng)量 3組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步的兩兩比較發(fā)現(xiàn),A組與B組、C組比較,B組與C組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 3組術(shù)后首次通氣時(shí)間及活動(dòng)量比較

2.3 3組術(shù)后24 h內(nèi)活動(dòng)量與首次肛門排氣時(shí)間的相關(guān)性(見表3)

表3 3組術(shù)后 24 h內(nèi)活動(dòng)量與首次肛門排氣時(shí)間的相關(guān)性

3 討論

3.1 胃腸功能恢復(fù)的相關(guān)理論基礎(chǔ) 胃癌術(shù)后病人在恢復(fù)腸道功能之前,由于腸管不規(guī)則蠕動(dòng)或肛門尚未排氣、排便而引起腹部脹痛等,從而影響病人的預(yù)后[13]。腹脹嚴(yán)重者使膈肌上升和運(yùn)動(dòng)受限[14],還可引起呼吸困難,并且延緩經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、切口愈合,并發(fā)癥亦相應(yīng)增加,胃腸道手術(shù)后早期腸功能恢復(fù),是盡快恢復(fù)體能,減少術(shù)后并發(fā)癥的有效措施[15-16]。國外研究報(bào)道,腸功能恢復(fù)不夠充分,會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥并且易導(dǎo)致病人沮喪及不安,惡化圍術(shù)期的經(jīng)歷[17]。

肛門排氣是指腸內(nèi)氣體經(jīng)胃腸蠕動(dòng)經(jīng)肛門排出,是判斷腸功能是否恢復(fù)的一項(xiàng)重要指標(biāo)。等待病人自主排氣恢復(fù)腸功能需要一定的時(shí)間,為此在臨床上有采用灌腸、穴位注射等方法來促進(jìn)腸蠕動(dòng)[18-19],但這些方法都具有創(chuàng)傷性。有研究報(bào)道胃腸活動(dòng)規(guī)則蠕動(dòng)期通常在術(shù)后36 h～72 h出現(xiàn)[20]。在不采用任何措施情況下,術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間通常需要3 d或3 d以上。本研究中3組病人的通氣時(shí)間均在3 d以內(nèi),區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)，這可能與機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)減少應(yīng)激以及實(shí)施加速康復(fù)外科圍術(shù)期處理有關(guān)。

3.2 早期下床活動(dòng)的益處 以往外科醫(yī)生規(guī)定術(shù)后恢復(fù)期病人需要臥床休息,直至20世紀(jì)中葉,醫(yī)學(xué)界開始意識(shí)到不進(jìn)行活動(dòng)是不利的,并開始報(bào)道早期活動(dòng)的安全性及益處,并把它作為促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)到正常生活的重要部分之一[21]。而在臨床實(shí)踐中,病人往往由于傳統(tǒng)觀念的影響，認(rèn)為術(shù)后應(yīng)該臥床靜養(yǎng)利于身體恢復(fù)，而早期活動(dòng)影響愈合,以及其他原因等導(dǎo)致病人不敢以及不知如何安排活動(dòng),從而影響到病人的早期康復(fù)。加速康復(fù)外科理念采用了多模式的止痛模式減輕病人的疼痛,使病人敢于早期下床活動(dòng),并且規(guī)定了病人要在24 h內(nèi)完成首次下床活動(dòng),以及其他重要的優(yōu)化措施,協(xié)同促進(jìn)了病人的恢復(fù)。術(shù)后早期活動(dòng)可改善腸麻痹,促進(jìn)身體各臟器代謝的增強(qiáng),促使?fàn)I養(yǎng)及藥物吸收,避免或減輕腹脹,改善支配內(nèi)臟的自主神經(jīng)功能,降低胃腸交感神經(jīng)的興奮性[22，23],提高胃腸副交感神經(jīng)的興奮性,增強(qiáng)胃腸道運(yùn)動(dòng),促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)。無論是傳統(tǒng)的臨床實(shí)踐還是加速康復(fù)外科理念都缺乏早期下床活動(dòng)的量化指標(biāo)及統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),也少有24 h內(nèi)具體活動(dòng)量的指導(dǎo),無法滿足病人術(shù)后正確安排活動(dòng)量的要求,本研究使用無線智能手環(huán)客觀監(jiān)測術(shù)后活動(dòng)量,數(shù)據(jù)客觀真實(shí),連續(xù)性的、保留在云端可獲得及再利用,同時(shí)在病人活動(dòng)過程中可以同步、實(shí)時(shí)觀察病人活動(dòng)的完成情況,值得在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用及推廣。

本研究發(fā)現(xiàn)A組、B組、C組病人術(shù)后24 h活動(dòng)的步數(shù)均值分別為56.72步、151.97步、243.56步。國外的研究報(bào)道住院天數(shù)小于5 d的病人,術(shù)后24 h活動(dòng)步數(shù)的均值為284步[6]。本研究中C組病人的活動(dòng)量與之最接近。存在一定差異的原因是:國外的研究主要針對(duì)的是心臟病手術(shù)后的病人,而本研究主要是胃癌術(shù)后的病人。通過本研究,可以獲得病人術(shù)后24 h內(nèi)客觀的活動(dòng)量,正確指導(dǎo)病人按量活動(dòng),從而有效地促進(jìn)腸功能的恢復(fù),這在臨床護(hù)理工作中是需要重視的問題之一。

3.3 活動(dòng)量多可促進(jìn)病人肛門排氣時(shí)間提前 有研究報(bào)道,包括早期下床活動(dòng)在內(nèi)的系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)措施可明顯改善腹部手術(shù)后病人胃腸道功能[4，24]。國外研究報(bào)道術(shù)后活動(dòng)可以促進(jìn)腸功能的恢復(fù),該研究中病人第一次肛門排氣時(shí)間為(2.8±0.5)d[25],而本研究發(fā)現(xiàn)A組、B組、C組病人術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間分別為38.63 h、31.12 h、20.41 h,A組病人肛門排氣時(shí)間與報(bào)道相符。有研究報(bào)道,胃癌術(shù)后第2天開始進(jìn)行下床活動(dòng)的病人,首次通氣時(shí)間為(68.89±6.02)h[14],本研究中3組病人的首次肛門排氣時(shí)間均早于此時(shí)間,這與加速康復(fù)外科圍術(shù)期的優(yōu)化處理有關(guān),如有效的止痛、統(tǒng)一規(guī)定了下床活動(dòng)的時(shí)間等。另有研究報(bào)道：胃腸道手術(shù)后病人24 h內(nèi)進(jìn)行早期下床活動(dòng),平均首次肛門排氣時(shí)間為46.38 h[26],本研究A組病人通氣時(shí)間與之相一致,而B組、C組首次肛門排氣時(shí)間短于該時(shí)間,這可能與活動(dòng)量的多少有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)A組、B組、C組術(shù)后活動(dòng)量與首次肛門排氣時(shí)間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.399,P<0.05;r=-0.446,P<0.01;r=-0.463,P<0.01)，說明活動(dòng)量的增多,通氣時(shí)間會(huì)縮短。因此在以后的臨床護(hù)理工作中,在無禁忌證的情況下,護(hù)士應(yīng)該鼓勵(lì)并提倡病人24 h內(nèi)積極下床活動(dòng),并指導(dǎo)病人按量、按計(jì)劃地進(jìn)行安全有效的活動(dòng),從而縮短病人首次肛門排氣時(shí)間,加速胃腸功能的恢復(fù),從而改善病人的臨床結(jié)局與轉(zhuǎn)歸。

4 結(jié)論

本研究通過對(duì)99例加速康復(fù)外科胃癌術(shù)后病人胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間的觀察,評(píng)價(jià)了24 h內(nèi)不同的活動(dòng)量對(duì)腸道肛門排氣的影響。本研究尚存在不足之處：其一樣本量較小;其二加速康復(fù)外科優(yōu)化圍術(shù)期的處理:機(jī)器人微創(chuàng)手術(shù)減少應(yīng)激、術(shù)后咀嚼口香糖、術(shù)后口服乳果糖促進(jìn)腸蠕動(dòng)、多模式止痛減輕病人疼痛而使病人無痛活動(dòng)等因素都有可能影響病人的腸功能恢復(fù),因此需要在后期研究中不斷深入及探討。

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(本文編輯孫玉梅)

Correlation research between postoperative activity amount and gastrointestinal function recovery in patients with gastric cancer by Leonardo Da Vinci surgical robot

Xia Cancan,Yang Yang,Jiang Zhiwei,etal

(Nanjing General Hospital of PLA,Jiangsu 210000 China)

Objective:To probe into the correlation between postoperative activity amount and gastrointestinal function recovery in patients with gastric cancer by using Leonardo Da Vinci surgical robot,in order to provide a quantitative guidance for postoperative activities within 24 h,and to provide guidance for clinical nursing work.Methods:It retrospectively analyzed 99 patients with gastric carcinoma radical resection by Leonardo Da Vinci surgical robot,using the concept of fast track ERAS in perioperative period,and using wireless intelligent bracelet to monitor activity amount within 24 h postoperatively.Patients were with activity less than 100 steps were included into group A,patients with 100 steps to 200 steps into group B,and patients with more than 200 steps into group C,then to observe the to first postoperative anal exhaust time.Results:The first postoperative of 3 groups was(38.63±8.80) h,(31.12±2.92) h,and (20.41±2.83) h,respectively,in which the time of group C and exhaust time was shorter than that in the other two groups,and the differences were statistically significant;the postoperative activity amount was negatively correlated with the first postopertive anal exhaust time(P<0.01).Conclusions:The postoperative activity amount was related to the postoperative gastrointestinal function recovery of patients with gastric cancer by using Leonardo Da Vinci surgical robot:the activity amount increased,the first postoperative anal exhaust time flatus reduced.

enhanced recovery after surgery,ERAS;Leonardo Da Vinci;postoperative gastric cancer;early ambulation;number of active steps;anal exhaust time

南京軍區(qū)重大科研基金課題,編號(hào):ZX24。

夏燦燦,護(hù)師,碩士,單位: 210000,中國人民解放軍南京總醫(yī)院;楊洋、江志偉、王剛、劉江、趙健、彭南海(通訊作者)單位:210000,中國人民解放軍南京總醫(yī)院。

R473.73

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.34.015

1009-6493(2016)12A-4277-04

2016-04-18;

2016-11-07)

引用信息 夏燦燦，楊洋，江志偉，等.應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人行胃癌術(shù)后病人活動(dòng)量與胃腸道功能恢復(fù)的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2016，30(12A)：4277-4280.