吳偉 劉曉峰 嚴(yán)松鶴 王建偉

彈性髓內(nèi)釘治療成人腓骨骨折體會(huì)

吳偉 劉曉峰 嚴(yán)松鶴 王建偉

目的 探討TEN彈性髓內(nèi)釘治療脛骨骨折并發(fā)腓骨骨折的臨床療效。方法 選取2009年1月～2015 年10月行脛腓骨骨折手術(shù)患者19例，腓骨骨折采用彈性髓內(nèi)釘（titanic elastic nailing TEN）固定，術(shù)后給予系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果 術(shù)后隨訪12～21個(gè)月，平均（12.3±3.2）個(gè)月；患者術(shù)后8～12周開(kāi)始部分負(fù)重活動(dòng)。按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)11例，良7例，中1例。未出現(xiàn)皮膚感染、壞死、骨折不愈合的病例。結(jié)論 彈性髓內(nèi)釘（TEN） 治療脛骨骨折合并的腓骨骨折具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，真正符合微創(chuàng)手術(shù)的基本原則，尤其適合于腓骨多段粉碎性骨折，應(yīng)作為治療脛腓骨骨折中腓骨骨折的首選方法之一。

腓骨；骨折；內(nèi)固定；彈性髓內(nèi)釘

脛腓骨骨折是骨科臨床常見(jiàn)的骨折。無(wú)移位的穩(wěn)定骨折可予石膏固定，不穩(wěn)定骨折或有移位骨折一般可采用鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定或者外固定架等手術(shù)治療，腓骨多不予固定。但當(dāng)脛腓骨骨折粉碎尤其是腓骨骨折呈多段骨折時(shí)，腓骨是否需要同時(shí)固定，使用哪種內(nèi)固定等問(wèn)題值得探討。筆者選取2009年1月～2015年10月收住的獲得系統(tǒng)隨訪的脛腓骨骨折19例，腓骨采用彈性髓內(nèi)釘（titanic elastic nailing，TEN）固定，療效滿意，總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

納入2009年1月～2015年10月入院的脛骨骨折伴腓骨骨折19例，男13例，女6例。年齡19～65歲，平均（34±15.6）歲。其中摔傷7例，車禍傷8例，其他外傷4例。閉合性骨折17例，AO分型[1]為42B型8例，42C型11例；開(kāi)放性骨折2例，Gustilo Ⅰ型1例，Ⅱ型1例。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法

脛骨骨折采用脛骨內(nèi)側(cè)鎖定鋼板、髓內(nèi)釘或外固定架、螺釘固定，腓骨骨折采用彈性髓內(nèi)釘（TEN）固定。根據(jù)術(shù)前X片腓骨髓腔大小選擇相應(yīng)直徑的彈性髓內(nèi)釘（一般成人采用2.0～2.5 mm的彈性髓內(nèi)釘），先于外踝尖近端1 cm處縱切口約0.5 cm，開(kāi)口器開(kāi)口向近端插入髓內(nèi)釘。骨折移位少的可試行閉合復(fù)位插釘，骨折有明顯移位閉合復(fù)位插釘困難者，可自外踝處插入彈性釘至骨折斷端，然后行斷端有限切開(kāi)復(fù)位，以骨折斷端為中心，于外側(cè)取長(zhǎng)2～4 cm縱行切口，于骨折處以手指推頂或鉗夾復(fù)位，繼續(xù)進(jìn)針通過(guò)骨折斷端髓腔至腓骨近端。釘尾先以專用套筒折彎約45°，保留約1 cm剪斷翻轉(zhuǎn)向后內(nèi)側(cè)以防止刺激軟組織，關(guān)閉切口，見(jiàn)圖1、圖2。

2.2 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)予甘露醇、抗菌素等消腫、預(yù)防感染等補(bǔ)液治療，患肢抬高。骨折固定牢固者無(wú)需外固定，骨折固定尚不穩(wěn)定或患肢腫脹明顯者予支具臨時(shí)固定2～3周。如有皮膚軟組織缺損經(jīng)換藥或VSD處理后必要時(shí)二期行皮瓣或植皮消滅創(chuàng)面。無(wú)外固定者術(shù)后2 d疼痛減輕后指導(dǎo)行不負(fù)重膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，所有患者術(shù)后每月定期來(lái)院復(fù)查，術(shù)后6～8周視攝片情況決定患肢是否部分負(fù)重。術(shù)后12周視攝片結(jié)果以決定是否開(kāi)始負(fù)重行走。

3 結(jié)果

本組患者術(shù)中均順利插入彈性髓內(nèi)釘，閉合復(fù)位穿釘15例，有限切開(kāi)復(fù)位穿釘4例，腓骨骨折手術(shù)時(shí)間20～38 min，平均（22.6±7.3）min，出血量（20±10）ml，術(shù)后2周拆線，未出現(xiàn)皮膚感染、壞死，傷口愈合良好?；颊呔玫诫S訪，隨訪時(shí)間12～21個(gè)月，平均（12.3±3.2）個(gè)月，骨折均愈合，腓骨骨折愈合時(shí)間平均（11.8±2.7）周，無(wú)感染、退釘、切口周圍皮膚激惹等并發(fā)癥發(fā)生。見(jiàn)圖3、圖4。術(shù)后按照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]，優(yōu)11例，良7例，中1例。按美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）[3]，踝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)療效和患者滿意度（該評(píng)分包括疼痛、功能、力線3個(gè)方面，滿分為100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差），平均（95.12±3.11）分。

圖1 左脛腓骨骨折腓骨彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)后2 d正位片

圖2 左脛腓骨骨折腓骨彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)后2 d側(cè)位片

圖3 同一患者術(shù)后13個(gè)月取除內(nèi)固定后2 d正位片

圖4 同一患者術(shù)后13個(gè)月取除內(nèi)固定后2 d側(cè)位片

4 討論

彈性髓內(nèi)釘即鈦合金彈性釘（titanic elastic nailing stable，TENS），是一種帶有鐮刀狀彎頭的鈦合金針狀內(nèi)固定器械。自1977年由法國(guó)學(xué)者首次在長(zhǎng)骨截骨矯形復(fù)位后應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘支撐固定，效果滿意[4]。以后彈性髓內(nèi)釘作為治療長(zhǎng)骨骨折的內(nèi)固定物選擇之一，逐漸應(yīng)用，尤其在兒童的股骨干等長(zhǎng)骨骨折中效果理想。近年來(lái)，由于骨折生物學(xué)治療理念和內(nèi)固定器械的發(fā)展以及微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)展，為腓骨骨折微創(chuàng)固定提供了良好基礎(chǔ)，筆者嘗試用TENS微創(chuàng)治療腓骨骨折，取得了較好療效。

4.1 脛腓骨骨折中腓骨需要內(nèi)固定的指征

腓骨是非負(fù)重骨，對(duì)于腓骨中上段骨折，許多學(xué)者認(rèn)為，因腓骨在負(fù)重中作用不大，可以不予固定。但腓骨在平衡肌力、維持小腿長(zhǎng)度方面有重要作用，因脛腓骨間骨間膜及下脛腓聯(lián)合的原因，

腓骨中下段骨折對(duì)于踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定影響較大，處理不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)脛骨骨折不穩(wěn)定、骨不連、術(shù)后畸形愈合、踝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。故筆者認(rèn)為，完整腓骨對(duì)負(fù)重雖然作用不大，但在維持脛骨正常的力線和踝關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)中有著重要意義，有利于脛骨骨折的對(duì)位維持和愈合，利于下肢功能的恢復(fù)。尤其是當(dāng)脛腓骨骨折線位于同一平面的高能量損傷或脛腓骨螺旋形骨折時(shí)，常合并骨間膜的損傷和下脛腓聯(lián)合的損傷，骨折嚴(yán)重不穩(wěn)定，如不固定腓骨骨折，易出現(xiàn)術(shù)后力線不良和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。Kenneth等[5]也認(rèn)為固定腓骨對(duì)于改善脛骨骨折內(nèi)固定后出現(xiàn)的力線不良有極大幫助。筆者認(rèn)為，以下情況時(shí)脛腓骨骨折中腓骨需要固定：（1）腓骨頸部至上1/3骨折移位明顯并伴有腓總神經(jīng)損傷者；（2）腓骨中下1/3骨折尤其是距離外踝6 cm以下的骨折，或者下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者；（3）脛骨粉碎性骨折或有骨缺損經(jīng)外固定支架固定后脛骨骨折仍未完全穩(wěn)定而需腓骨固定以助支撐者；（4）腓骨多段粉碎性骨折。

4.2 彈性髓內(nèi)釘治療成人腓骨骨折的優(yōu)點(diǎn)

彈性髓內(nèi)釘是目前治療兒童長(zhǎng)骨骨折時(shí)普遍采用的一種方法[6]。對(duì)于治療成人腓骨骨折，因小腿中上段外側(cè)肌肉較為豐厚，采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療腓骨骨折有切口過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中分離肌肉剝離骨膜損傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、腓總神經(jīng)血管損傷、增加骨折不愈合幾率等弊端。術(shù)中術(shù)后加重組織腫脹和出血，增加切口閉合的難度，可能因縫合張力過(guò)大而需要延至二期閉合。尤其對(duì)于伴有皮膚軟組織大面積缺損或脫套傷的Gustilo Ⅲ型脛腓骨嚴(yán)重開(kāi)放性粉碎性骨折，腓骨骨折斷端外露，鋼板固定骨折有軟組織閉合困難鋼板外露可能，感染及骨折不愈合機(jī)會(huì)大大增加。筆者的體會(huì)，彈性髓內(nèi)釘治療成人腓骨骨折的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）髓內(nèi)固定符合正常生物力學(xué)，提供抗旋轉(zhuǎn)、橫向、軸向、及抗彎曲穩(wěn)定性，能維持骨折復(fù)位，防止骨折固定后骨折旋轉(zhuǎn)、成角和再移位[7]，利于早期進(jìn)行功能鍛煉；（2）利用鈦合金良好的彈性恢復(fù)力通過(guò)髓腔的3個(gè)接觸點(diǎn)轉(zhuǎn)換成推力和壓力，從而促使骨折復(fù)位；（3）對(duì)骨折斷端為彈性固定，并不絕對(duì)堅(jiān)強(qiáng)，應(yīng)力遮擋小，當(dāng)主動(dòng)活動(dòng)及負(fù)重活動(dòng)時(shí)骨折斷端存在一定微動(dòng)，利于骨痂形成，比鋼板的堅(jiān)強(qiáng)固定更能促進(jìn)骨折早期愈合[8]。（4）彈性髓內(nèi)釘鐮刀狀彎頭設(shè)計(jì)為閉合復(fù)位時(shí)髓內(nèi)釘穿過(guò)骨折端提供了方便，絕大多數(shù)可以閉合微創(chuàng)完成手術(shù)，不損壞骨膜和局部血運(yùn)，利于骨折愈合；（5）與鋼板內(nèi)固定方法相比，一根彈性髓內(nèi)釘能固定幾乎腓骨全長(zhǎng)的骨折（從腓骨頸至下脛腓聯(lián)合），同時(shí)它的彎頭插到腓骨頸后又能阻止髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)的滑動(dòng)和退出[9]；（6）因系髓內(nèi)固定，如無(wú)不適，骨折愈合后彈性釘可以不必取出，如需取出，僅于原切口做切口拔出即可。

4.3 注意事項(xiàng)

采用彈性髓內(nèi)釘（TEN）治療成人腓骨骨折有以下需要注意：（1）根據(jù)腓骨的解剖特點(diǎn)，只能選用適當(dāng)直徑的1枚彈性髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。TEN的直徑選擇應(yīng)以髓腔最狹窄部位為依據(jù)，大多數(shù)選用2.0～2.5 mm直徑的彈性髓內(nèi)釘；（2）彈性髓內(nèi)釘不適用于腓骨小頭及外踝骨折；（3）由于腓骨中上段外側(cè)肌肉較為豐富并且有腓總神經(jīng)走行，所以彈性髓內(nèi)釘只能選擇外踝尖處進(jìn)針；（4）彈性髓內(nèi)釘尖端通過(guò)骨折部位以后，向上必須插入至腓骨的近側(cè)干骺端的松質(zhì)骨中，以獲得良好的穩(wěn)定性，防止退釘[6]，同時(shí)在腓骨近端，彈性髓內(nèi)釘鐮刀狀尖端必須朝向內(nèi)側(cè)，從而使脛腓骨骨間膜保持緊張，利于骨折復(fù)位；（5）Flynn JM報(bào)道了TEN治療兒童股骨干骨折釘尾“激惹”現(xiàn)象發(fā)生率為17%[10]，因此完成固定后髓內(nèi)針尾端必須折彎，以防髓內(nèi)針向髓腔內(nèi)滑脫，尾端一般剪短至1 cm左右，并向后內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)埋藏，過(guò)長(zhǎng)易引起與周圍軟組織的摩擦刺激，發(fā)生“激惹”現(xiàn)象，導(dǎo)致疼痛和皮膚紅腫破潰，影響踝關(guān)節(jié)功能。本組所有病例均未發(fā)生釘尾滑移，也沒(méi)有發(fā)生釘尾“激惹”現(xiàn)象；（6）對(duì)于移位較少的腓骨骨折，可以試行閉合復(fù)位穿釘，在彈性髓內(nèi)釘鐮刀頭到達(dá)骨折斷端遠(yuǎn)側(cè)時(shí)，在C型臂X線機(jī)下觀察骨折移位方向，調(diào)整鐮刀頭尖端方向來(lái)勾住骨折斷端近側(cè)，勾住后立即反向，即可順利進(jìn)入骨折近端髓腔。如果閉合復(fù)位穿釘失敗，為縮短手術(shù)時(shí)間，可有限切開(kāi)復(fù)位；（7）TEN適用于腓骨的橫形、短螺旋形和短斜形骨折，也適用于多段粉碎性骨折，但對(duì)控制骨折端旋轉(zhuǎn)移位的能力仍有不足，對(duì)大斜形骨折不能很好地控制移位，長(zhǎng)斜行骨折如分離明顯或有分離碎骨塊的粉碎性骨折必要時(shí)可采用可吸收線捆綁輔助維持復(fù)位[11]。

總之，我們認(rèn)為，彈性髓內(nèi)釘（TEN）手術(shù)固定腓骨骨折具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少、功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)，真正符合微創(chuàng)手術(shù)的基本原則，尤其適合于腓骨多段粉碎性骨折，應(yīng)作為治療脛腓骨骨折中腓骨骨折的首選方法之一。

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The Experience of Titanic Elastic Nailing in the Treatment of Fracture of Fibula

WU Wei LIU Xiaofeng YAN Songhe WANG Jianwei Trauma Department of Orthopedics, Wuxi City Hospital of Traditional Chinese Medicine / Wuxi Hospital Affiliated of Nanjing University of Chinese Medicine, Wuxi Jiangsu 214028, China

Objective To investigate the clinical effect of titanic elastic nailing in the treatment of tibial fractures complicated with fibula fracture. Methods From January 2009 to October 2015, 19 patients with comminuted fracture of tibia and fibula were selected, and the fibula fractures were treated with TEN (titanic elastic nailing), all patients were given the same postoperative rehabilitation training after operation. Results The patients were followed up for 12 to 21 months with an average of (12.3 ± 3.2) months. The patients began to exercise some weight bearing activities after 8～12 weeks. According to Johner-Wruhs evaluation criteria, excellent in 11 cases, good in 7 cases, and middle in 1 cases. No skin infection, necrosis, nonunion cases. Conclusion Titanic elastic nailing (TEN) in the treatment of fractures of fibula has the characteristics of relatively short operation time, less trauma, good curative effect and little complication, meet the basic principles of minimally invasive surgery truly, should be used as one of the first choice for the treatment of fracture of fibula.

Fibula, Fracture, Internal fixation, Titanic elastic nailing

R687

A

1674-9308（2016）33-0143-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.33.083

無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無(wú)錫醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江蘇 無(wú)錫 214028