蘇成鍇 孟慶友 黃浩岳 葉文學(xué) 余云生 沈振亞

胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層的療效

蘇成鍇 孟慶友 黃浩岳 葉文學(xué) 余云生 沈振亞

目的 對(duì)比胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）治療復(fù)雜型與非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層（ABAD）的隨訪結(jié)果，探討TEVAR治療復(fù)雜型ABAD的有效性和安全性。方法 回顧性分析2014年1月～2016年6月我科47例行TEVAR治療的ABAD患者的臨床資料，其中復(fù)雜組25例，非復(fù)雜組22例。根據(jù)病歷資料和影像學(xué)資料，評(píng)估兩組患者臨床轉(zhuǎn)歸和動(dòng)脈重塑情況。結(jié)果 患者平均隨訪時(shí)間（7.9±7.1）個(gè)月，復(fù)雜組和非復(fù)雜組手術(shù)成功率均為100%，2年累積生存率均為100%，非復(fù)雜組在術(shù)后的支架覆蓋段的假腔血栓化程度優(yōu)于復(fù)雜組（P=0.016），術(shù)后兩組動(dòng)脈真腔直徑改善的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后均未發(fā)生I型內(nèi)漏、腦卒中、脊髓缺血、支架移植物遠(yuǎn)端再發(fā)夾層等并發(fā)癥。結(jié)論 復(fù)雜組與非復(fù)雜組在TEVAR術(shù)后動(dòng)脈重塑方面結(jié)果相近，手術(shù)成功率、累積生存率、并發(fā)癥發(fā)生率近中期結(jié)果相似。TEVAR治療復(fù)雜型ABAD的近中期效果安全、有效。

主動(dòng)脈夾層；B型；復(fù)雜；胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)

急性主動(dòng)脈夾層是最常見的致命性主動(dòng)脈疾病，其起病急驟，進(jìn)展迅速，死亡率高，嚴(yán)重威脅人類的生命健康，美國統(tǒng)計(jì)的年發(fā)病率為3.5/10萬［1］，雖然B型主動(dòng)脈急性期的破裂風(fēng)險(xiǎn)不到5%［2］，但相關(guān)的并發(fā)癥增加了臨床死亡率。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，非復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層（Acute type B aortic dissection，ABAD）主要采取藥物保守治療［3］，而復(fù)雜型急性B型主動(dòng)脈夾層則需要手術(shù)干預(yù)治療，而胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（Thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已經(jīng)基本取代傳統(tǒng)開放手術(shù)，并成為復(fù)雜型ABAD的一線治療方案［4］。

然而，國內(nèi)外關(guān)于針對(duì)復(fù)雜型和非復(fù)雜型ABAD患者TEVAR術(shù)后療效對(duì)比的研究報(bào)道相對(duì)較少，本研究通過對(duì)比兩組患者TEVAR術(shù)后在臨床轉(zhuǎn)歸和動(dòng)脈重塑方面的結(jié)果，探討TEVAR治療復(fù)雜型ABAD的有效性和安全性。

1　資料與方法

1.1研究資料

以2014年1月～2016年6月于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科行急性B型主動(dòng)脈夾層TEVAR術(shù)患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)全主動(dòng)脈CTA確診Stanford B型主動(dòng)脈夾層；（2）發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）單純性腹主動(dòng)脈夾層、主動(dòng)脈穿透性潰瘍、主動(dòng)脈壁間血腫、結(jié)締組織病；（2）一期同時(shí)行腹主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；（3）開放手術(shù)、雜交手術(shù)或開窗支架植入術(shù)。符合上述標(biāo)準(zhǔn)者共計(jì)51例，4例缺失術(shù)后影像學(xué)資料，其余患者術(shù)后至少行1次全主動(dòng)脈CTA檢查，最終納入47例，其中復(fù)雜組25例，非復(fù)雜組22例。相關(guān)定義：發(fā)病至手術(shù)時(shí)間≤14 d為急性期。合并出現(xiàn)夾層破裂/疑似破裂或合并休克、胸腔積液、主動(dòng)脈周圍血腫、灌注不良、腦卒中、脊髓缺血、內(nèi)臟/下肢缺血等危及生命的嚴(yán)重并發(fā)癥的B型夾層定義為復(fù)雜型，反之則定義為非復(fù)雜型。

1.2治療方法

1.2.1腔內(nèi)治療過程 均采用全身麻醉，經(jīng)肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈為穿刺造影路徑，行主動(dòng)脈多角度造影以了解夾層破口的位置、大小等情況，根據(jù)測(cè)量結(jié)果選擇支架型號(hào)，切開一側(cè)股動(dòng)脈，送入超特硬導(dǎo)絲至升主動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲送入覆膜支架覆蓋夾層破口部位，釋放完畢后再次造影，觀察支架的形態(tài)、貼壁情況、有無內(nèi)漏等，最后縫合股動(dòng)脈。

1.2.2使用支架 使用Valiant胸主動(dòng)脈覆膜支架（美國Medtronic公司）的患者45例，其他品牌的2例。

1.2.3影像學(xué)指標(biāo) 基于蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)，對(duì)比患者術(shù)前、術(shù)后全主動(dòng)脈薄層CTA，測(cè)量以下4個(gè)水平測(cè)量動(dòng)脈真腔短徑：氣管分叉水平（L1）、覆膜支架遠(yuǎn)端水平（L2）、腹腔干動(dòng)脈開口水平（L3）以及腎動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端水平（L4）；統(tǒng)計(jì)術(shù)前術(shù)后患者在覆膜支架段（S1）、支架以遠(yuǎn)至腹腔干段（S2）以及腹腔干以下段（S3）該3個(gè)動(dòng)脈節(jié)段的假腔內(nèi)血栓化情況。使用動(dòng)脈真腔短徑的變化、假腔血栓化程度評(píng)估動(dòng)脈重塑情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料使用（）表示，兩組比較使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料使用百分?jǐn)?shù)表示，兩組比較使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1研究對(duì)象基本特征

患者的性別、年齡、高血壓、吸煙史等指標(biāo)兩組分布相似，復(fù)雜組25例（100%）患者首發(fā)癥狀為胸背痛，而非復(fù)雜組為17例（77.3%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。

2.2手術(shù)相關(guān)信息

復(fù)雜組手術(shù)指征中胸腔積液占68%、主動(dòng)脈周圍血腫占64%、臟器缺血占24%。復(fù)雜組與非復(fù)雜組患者的手術(shù)時(shí)機(jī)［（3.6±3.0）d和（4.7±2.9）d，P=0.198］、有無腹部破口（16例和14例，P=0.979）、LSCA覆蓋（7例和1例，P=0.052）、合并煙囪技術(shù)（2例和2例，P=1.000）、限制性裸支架（3例和0例，P=0.237）、分支內(nèi)支架植入（3例和0例，P=0.237）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者術(shù)中第一破口均被成功封堵，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者，術(shù)畢造影無I型內(nèi)漏，手術(shù)成功率100%。

2.3隨訪結(jié)果

平均隨訪（7.9±7.1）個(gè)月，住院期間復(fù)雜組及非復(fù)雜組分別有7例、3例患者出現(xiàn)輕度腎功能不全，無I型內(nèi)漏、腦卒中、脊髓缺血、支架移植物遠(yuǎn)端再發(fā)夾層事件發(fā)生，30 d死亡率0%，出院后無患者死亡。復(fù)雜組2例患者因覆膜支架遠(yuǎn)端主動(dòng)脈真腔仍狹窄再次植入金屬裸支架一枚，非復(fù)雜組1例因胸主動(dòng)脈支架遠(yuǎn)端再發(fā)夾層再次行TEVAR術(shù)，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4影像學(xué)結(jié)果

（1）真腔直徑變化：兩組間術(shù)前真腔動(dòng)脈直徑在L2水平復(fù)雜組小于非復(fù)雜組（P=0.020），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而在L1（P=0.153）、L3 （P=0.224）、 L4 （P=0.087）水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間術(shù)前術(shù)后動(dòng)脈真腔直徑變化值在該4個(gè)平面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：ΔL1 （P=0.707），ΔL2 （P=0.135），ΔL3 （P=0.763），ΔL4 （P=0.059） （見表1）。

（2）假腔血栓化程度：支架覆蓋段（S1）血栓化程度在兩組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.016），而支架以遠(yuǎn)至腹腔干段（S2）（P=0.383）及腹腔干以下段（S3）（P=0.374）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表2）。

3　討論

非復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層患者行TEVAR的治療原理為通過封堵主動(dòng)脈夾層的內(nèi)膜破口，降低假腔壓力，促進(jìn)假腔血栓化，利于假腔減小或消失達(dá)到動(dòng)脈重塑。最新的INSTEAD-XL實(shí)驗(yàn)得出的長期隨訪結(jié)果表明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)患者5年的生存率及病程進(jìn)展都要優(yōu)于單純藥物組［5］，肯定了TEVAR術(shù)在治療非復(fù)雜性主動(dòng)脈夾層的長期意義。而相比較而言，復(fù)雜型主動(dòng)脈夾層的急性期TEVAR治療，更著重降低動(dòng)脈急性破裂風(fēng)險(xiǎn)，恢復(fù)真腔血流，解除臟器缺血。有報(bào)道表明，急性主動(dòng)脈20%的ABAD患者合并有并發(fā)癥，而還有10%患者可在急性期出現(xiàn)新發(fā)并發(fā)癥［6］，故急性期手術(shù)有其重要意義。本研究中復(fù)雜組ABAD患者相較于非復(fù)雜組，100%以胸背痛為首發(fā)癥狀入院，胸腔積液占68%、主動(dòng)脈周圍血腫占64%、臟器缺血占24%，手術(shù)指證明確，TEVAR術(shù)能緩解大部分患者的急性癥狀，配合分之內(nèi)支架植入所有重要臟器缺血均得到改善。所有患者的近期及中期的生存率滿意，結(jié)果與近期國外報(bào)道相似［7］。

在血管重塑方面，Tsai等［8］認(rèn)為假腔部分血栓形成可以阻塞血液流出道，假腔內(nèi)壓力持續(xù)偏高，最終導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張。而本實(shí)驗(yàn)中復(fù)雜組術(shù)前降主動(dòng)脈至腹腔干假腔部分血栓所占比例較高，而該部分患者又多有腹部遠(yuǎn)端夾層破口，但目前受限于腔內(nèi)治療器械和本身技術(shù)特點(diǎn)，TEVAR治療治療主動(dòng)脈夾層一般只封堵第一破口。這種情況下，雖然可以減少第一破口附近假腔內(nèi)血流，但血流仍可通過遠(yuǎn)端破口出入假腔，導(dǎo)致假腔難以血栓化甚至引起動(dòng)脈擴(kuò)張，直接影響動(dòng)脈重塑水平。本研究中復(fù)雜組較非復(fù)雜組在支架段術(shù)后血栓化偏低，這可能因?yàn)閺?fù)雜組支架段真腔多數(shù)狹小、夾層撕裂情況復(fù)雜，容易致合適的支架尺寸測(cè)不準(zhǔn)，因此需要有更合理的方法計(jì)算植入支架的尺寸。另外術(shù)中應(yīng)積極處理遠(yuǎn)端破口，手術(shù)不能一期處理者術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密隨訪。目前腹主動(dòng)脈分支的支架開窗/開槽或定制的分支支架是最優(yōu)的解決辦法，這也是目前血管外科領(lǐng)域著力研究和發(fā)展的方面。

本研究納入的患者除1例發(fā)生主動(dòng)脈夾層逆行撕裂導(dǎo)致急性心包填塞外，術(shù)前仔細(xì)研究夾層破口位置、相關(guān)臟器血供情況等，選擇最佳的介入治療方案及最適合的覆膜支架，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者癥狀及體征，可以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生及危害。

復(fù)雜組患者行TEVAR治療雖然在局部血栓化程度低于非復(fù)雜組，但并未增加手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后并發(fā)癥和近中期死亡率，并且在緩解急性期癥狀有優(yōu)勢(shì)，因此我們認(rèn)為復(fù)雜組患者行TEVAR治療具有較高的安全性和有效性。另外，要使TEVAR治療的獲益最大化，主動(dòng)脈夾層行腔內(nèi)治療需積極處理遠(yuǎn)端破口、進(jìn)一步改善主動(dòng)脈的重塑，以期主動(dòng)脈假腔完全血栓化或完全消失，以提高患者的遠(yuǎn)期生存率。

綜上所述，對(duì)于TEVAR治療復(fù)雜型急性Stanford B型主動(dòng)脈夾層，結(jié)合左鎖骨下動(dòng)脈的覆蓋或煙囪技術(shù)、閉塞分支的支架植入等方法能有效緩解患者癥狀、提高腔內(nèi)治療的成功率并有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，近中期療效滿意。但本研究樣本量偏小，患者隨訪的依從性參差不齊，需要進(jìn)一步增加樣本量、加強(qiáng)隨訪。而腹部存在破口的患者二期行遠(yuǎn)端破口修復(fù)可能是我們另一方面的工作方向。

表1　復(fù)雜組與非復(fù)雜組ABAD患者術(shù)前、術(shù)后真腔直徑的差異

表2　復(fù)雜組與非復(fù)雜組ABAD患者術(shù)前術(shù)后不同節(jié)段血栓化程度的差異［n，%］

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Clinical Efficacy of Thoracic Endovascular Aortic Repair for Complicated Acute Type B Aortic Dissection

SU Chengkai MENG Qingyou HUANG Haoyue YE Wenxue YU Yunsheng SHEN Zhenya Department of Cardiovascular Surgery，The First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou Jiangsu 215006，China

Objective To compare the outcomes of complicated and uncomplicated acute type B aortic dissection（ABAD） after thoracic endovascular aortic repair（TEVAR） and to evaluate the efficacy and safety of TEVAR in patients with uncomplicated ABAD.Methods From January 2014 and June 2016，47 patients with type B aortic dissection were treated with TEVAR and were divided into complicated ABAD group（n=25）and uncomplicated ABAD group（n=22）.Clinical outcomes and aortic remodeling were analyzed based on the clinical data and computed tomographie angiographyscans performed before and after operation.Results The median follow up time was（7.9±7.1）months.The success rate of operation was 100% in both group.The 2 years cumulative survival rate was 100% in both groups.Uncomplicated group showed better aortic false lumen regression in stent graft covered segment compared to the complicated group（P=0.016）.On every level of the aorta，the improvement of true lumen diameter after operations were similar between the two groups.No complications including type I endoleak，stroke，spinal cord ischemia and stent graft-induced distal redissection（SIDR）occured in the two groups.Conclusion The acceptable early and midterm outcomes are similar between the two groups after TEVAR.TEVAR is feasible and safe for the treatment of complicated ABAD.

Aortic dissection，Type B，Complicated，TEVAR

R543.1

A

1674-9316（2016）20-0065-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2016.20.039

蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 蘇州 215006 通訊作者：沈振亞，E-mail：uuzyshen@aliyun.com