戴敏超，楊紅專，孫駿，邵君飛，張曉路

（1.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023；2.江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院康復科，江蘇 無錫 214194）

新進展研究

選擇性音樂療法對腦外傷意識障礙患者的康復促醒療效研究*

戴敏超1，楊紅專2，孫駿1，邵君飛1，張曉路1

（1.南京醫(yī)科大學附屬無錫人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 無錫 214023；2.江蘇省無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院康復科，江蘇 無錫 214194）

目的探討選擇性音樂治療對腦外傷意識障礙患者的康復促醒作用。方法采用隨機對照方法，對腦外傷意識障礙患者進行分組干預，并進行格拉斯哥昏迷評分（GCS）、呼喚反應、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）檢測，對計數(shù)資料結果進行χ2檢驗。結果音樂療法有助于提高腦外傷患者GCS評分，增強呼喚反應，改善BAEP結果，選擇性音樂治療效果更佳。結論選擇性音樂療法能更好地發(fā)揮腦外傷意識障礙患者的康復促醒作用。

音樂療法；腦外傷；康復

腦外傷尤其是重型顱腦外傷患者常伴不同程度的神經(jīng)功能損害，雖經(jīng)手術、藥物等治療后病情能逐步好轉，但長期意識障礙者仍不少見。音樂療法在改善意識障礙方面有一定作用，因其簡易、實用、有效等優(yōu)點越來越多地被應用于康復治療。近年來國內外研究顯示，“自選音樂”、“家屬呼喚”等應用于康復治療可產(chǎn)生更好的療效，并可改善預后。為此，本研究通過選擇性音樂療法探討關于選擇音樂對患者意

識障礙的康復促醒作用，從而為音樂療法的康復促醒研究提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2015年12月于無錫市人民醫(yī)院和無錫市錫山區(qū)錫北人民醫(yī)院腦外傷住院病例109例。入組標準：①有不同程度的意識障礙；②經(jīng)手術或藥物治療病情相對平穩(wěn)；③患者或家屬知情同意。排除標準：①本次外傷前即有聽覺障礙，或本次外傷導致的經(jīng)檢查明確的聽力損傷；②病程中因病情變化或其他原因無法繼續(xù)完成研究者。

1.2 研究方法

事先設計隨機對照表，根據(jù)入院先后順序隨機入組。按隨機分組原則，分成以下3組：①對照組36例；②普通音樂組37例；③選擇音樂組36例，每組各有多少例。所有患者根據(jù)腦外傷救治指南進行必要的手術和（或）藥物治療，其中對照組無音樂治療，普通音樂組給予莫扎特《D大調雙鋼琴鳴奏曲》播放，選擇音樂組根據(jù)患者或家屬提供平時喜歡常聽的音樂給予播放。播放器使用先科播放器，距患者頭部中心距離30 cm左右，聲波強度控制在60分貝左右，每日上下午各播放1次，每次持續(xù)1 h，治療周期2周。

1.3 檢測方法及評定指標

分別在治療前后對患者以下指標評定。

1.3.1 格拉斯哥昏迷評分根據(jù)格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma score，GCS）表對患者檢查評分，結果分為GCS≤8分和GCS＞8分兩個水平。

1.3.2 呼喚反應床邊大聲呼喚患者姓名，觀察患者有無對呼喚的反應，如睜眼、應答、肢體動作等，分為無反應和有反應兩個水平。

1.3.3 腦干聽覺誘發(fā)電位腦干聽覺誘發(fā)電位（brain stem auditory evoked potential，BAEP）檢測采用美國Nicolet VikingⅣD型誘發(fā)電位檢查儀，按儀器說明書方法進行檢測，結果分為異常和正常兩個水平。BAEP異常標準參考本文文獻第1條[1]：①Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期或Ⅰ～Ⅲ、Ⅲ～V、Ⅰ～Ⅴ峰間潛伏期超出正常對照組均值2.58個標準差以上；②Ⅲ～Ⅴ/Ⅰ～Ⅲ峰間潛伏期比值＞1；③Ⅴ/Ⅰ波幅比＜0.5；④Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波波形分化不良或缺失。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或百分比表示，組間兩兩比較進行χ2分割后進一步統(tǒng)計檢驗，P＜0.05為有差異統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后GCS評分比較

治療前各組GCS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后普通音樂組GCS評分≥8分例數(shù)較對照組增多（P＜0.05），選擇音樂組GCS評分≥8分例數(shù)較普通音樂組更多（P＜0.05），提示音樂治療能提高腦外傷患者GCS評分，選擇性音樂治療效果更佳。見表1。

2.2 治療前后呼喚反應比較

治療前各組呼喚反應比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后普通音樂組呼喚有反應例數(shù)較對照組稍多，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01），選擇音樂組呼喚有反應例數(shù)較普通音樂組增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示選擇性音樂治療能增強腦外傷患者對呼喚的反應。見表2。

2.3 治療前后BAEP檢查比較

治療前各組BAEP異常比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后普通音樂組BAEP正常例數(shù)較對照組增多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），選擇音樂組BAEP正常例數(shù)較普通音樂組更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示音樂治療能改善腦外傷患者BAEP檢查結果，選擇性音樂治療效果更佳。見表3。

2.4 持續(xù)植物狀態(tài)患者治療前后BAEP檢查比較

為了進一步探討選擇性音樂療法對持續(xù)植物狀態(tài)（昏迷時間持續(xù)＞1個月）患者的促醒效果，筆者分析其中73例持續(xù)植物狀態(tài)患者的臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)選擇性音樂療法對GCS評分、呼喚反應較對照組（P=0.132 vs GCS評分；P=0.097 vs呼喚反應）、普通音樂組（P=0.073 vs GCS評分；P=0.069 vs呼喚反應）均有一定程度的改善，但未達到統(tǒng)計學差異。

對于持續(xù)植物狀態(tài)患者，治療前各組BAEP異常比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后普通音樂組BAEP正常例數(shù)較對照組增多不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.01），而選擇音樂組BAEP正常例數(shù)較對照組更多，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示選擇性音樂治療也能改善腦外傷持續(xù)植物狀態(tài)患者BAEP結果。見表4。

表1 治療前后GCS評分比較例

表2 治療前后呼喚反應比較例

表3 治療前后BAEP檢查比較例

表4 持續(xù)植物狀態(tài)患者治療前后BAEP檢查比較例

3 討論

本研究是對腦外傷后意識障礙患者進行音樂療法的一項隨機對照試驗，結果顯示音樂療法有助于提高腦外傷患者GCS評分，增強呼喚反應，改善腦功能指標BAEP結果，由此推論音樂療法可以減輕腦外傷患者意識障礙，促進恢復，而選擇患者熟悉或喜歡的音樂則治療效果更佳。

腦外傷后腦功能損害多種多樣，其中意識障礙為常見癥狀，重癥顱腦外傷可直接造成腦干受損，而顱內血腫、顱高壓、腦疝以及腦外傷后腦缺血或腦梗死均可造成腦干功能繼發(fā)性損害，影響腦干上行激動系統(tǒng)，從而導致患者較長時間或持續(xù)性意識障礙。音樂能影響人體的情緒和覺醒狀態(tài)，改善人的行為能力和認知功能，這些功能也被稱為“莫扎特效應”，這為音樂療法對意識障礙患者康復促醒提供了理論依據(jù)。研究表明[2]，音樂對大腦皮層有較廣泛的激活效應，如雙側額葉、顳葉、頂葉、小腦，以及運動、語言、記憶、情感等系統(tǒng)均有作用，研究者還指出，音樂對于情感相關額葉、扣帶回、杏仁核、海馬、中腦等結構均有明顯治療反應。長久以來，對于昏迷患者的音樂治療有無效果一直無確切結論，較新的研究表明[3]，最低意識狀態(tài)患者對于外界聲音有反應。ROLLNIK[4]等綜合大量文獻認為音樂治療對于昏迷患者也有療效，但尚需更多的研究和客觀檢查進一步論證。SUN等[5]通過對40例腦外傷昏迷患者音樂療法的研究發(fā)現(xiàn)，對于腦外傷昏迷患者，實施音樂療法組GCS評分和定量腦電圖分析均顯示腦功能反應好轉，兩者可作為昏迷患者音樂療法評估的客觀依據(jù)，研究還顯示，音樂治療對于整個昏迷病程治療均有效，無論昏迷時間長短。

由于個人對音樂的喜好偏向不同，不同的音樂對患者產(chǎn)生的效應也不同?；颊摺白赃x”音樂能更好的發(fā)揮音樂療法效果，自選音樂能很好的緩解患者的焦慮和疼痛癥狀。陳美英等[6]指出，選擇患者喜聞樂見的“個性化”音樂療法能緩解手術患者術中焦慮狀態(tài)，并能減輕心理應激導致的心血管反應。但上述兩項研究缺乏嚴格的對照組。本研究通過普通音樂組和選擇音樂組治療比較，證明后者更能實現(xiàn)音樂治療的作用，發(fā)揮更佳效果，促進腦外傷患者意識障礙的恢復。RAGLIO等[7]通過對志愿者的腦功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)，有效的音樂“共鳴”比無意義音樂能更大程度地激活雙側額葉、顳葉、頂葉等廣泛腦神經(jīng)核團的神經(jīng)功能網(wǎng)絡。有意思的是采用家屬呼喚患者姓名或播放家屬呼喚錄音也能有效促進意識障礙患者醒轉[8]，在機制上可能與選擇性音樂療法類似。

由于腦外傷后患者意識障礙導致難以直接交流，臨床對腦功能損傷程度及康復療效評估較為困難。BAEP可反映腦干聽覺通路及其周圍神經(jīng)結構功能，且不受鎮(zhèn)靜或麻醉藥物的影響，有安全、無創(chuàng)、

可重復性好等優(yōu)點，能客觀地反映腦干不同水平的功能狀態(tài)，常被國內外眾多學者用來檢驗腦功能恢復的客觀檢查[9]。筆者采用BAEP檢查來驗證音樂療法對腦外傷患者意識障礙的治療效果，同樣也顯示音樂療法尤其是選擇性音樂療法更能促進患者BAEP結果好轉，反映出對腦干功能的治療恢復效果。

對于腦外傷后持續(xù)植物狀態(tài)的促醒治療一直是神經(jīng)科醫(yī)師和康復科醫(yī)師的治療難點，目前尚無顯著有效的方法，專家共識建議采取綜合治療方法，以多種方式刺激神經(jīng)應答和修復，促進長期昏迷患者的覺醒[10]。音樂療法可以刺激昏迷患者的聽覺通路，并調節(jié)精神情緒反應，選擇性音樂療法則通過患者平時熟悉和喜愛的音樂情景，更大程度地發(fā)揮音樂療法的功效。本研究分析選擇性音樂療法對持續(xù)植物狀態(tài)患者的促醒效果，發(fā)現(xiàn)選擇性音樂療法能改善BAEP結果，而對GCS評分和呼喚反應療效欠佳，也側面提示對持續(xù)植物狀態(tài)促醒的治療難度很大，可能需要全面綜合的治療來改善預后。

本研究通過主客觀檢查驗證音樂療法對腦外傷意識障礙患者的促醒作用，并顯示選擇性音樂療法治療效果更佳。音樂療法操作簡便、可行性好，能在各級醫(yī)療單位甚至家庭開展，為腦外傷意識障礙的治療提供一種切實可行的方法。本研究也具有相應局限性：①本研究為短期研究，長期療效尚待進一步探討；②因時間和參加研究單位有限，募集病例數(shù)不多；③評價指標上可能需要更多的方式來評估驗證。

[1]方紅.腦干聽覺誘發(fā)電位聯(lián)合體感誘發(fā)電位對昏迷患者預后評估的臨床價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2015,18(16):77-78.

[2]ALTENMLLER E,SCHLAUG G.Neurobiological aspects of neurologic music therapy[J].Music Med,2013,5(4):210-216.

[3]TAO Y,SIMONE L,DOMINIK V,et al.Patients with unresponsive wakefulness syndrome respond to the pain cries of other people[J].Neurology,2012,80(4):345-352.

[4]ROLLNIK J D,ALTENMULLER E.Music in disorders of consciousness[J].Frontiers in Neuroscience,2013,8(8):190.

[5]SUN J,CHEN W.Music therapy for coma patient:preliminary results[J].European Review for Medical and Pharmacologacal Sciences,2015,19(7):1209-1218.

[6]陳美英,王迎春,林勤.個性化音樂在經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤髓核摘除術中的應用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2015,21(9):1309-1311.

[7]RAGLIO A,CALANDRA C,SIBILLA L,et al.Effects of active music therapy on the normal brain:fMRI based evidence[J]. Brain Imaging&Behavior,2015,10(1):1-5.

[8]ANA C G P,MARIA J P D S.Patients with disorders of consciousness:vital,facial and muscular responses to music or messages[J].Rev Bras Enferm,2015,68(1):94-102.

[9]ZHANG X J,ZHANG L J,ZHU J,et al.Clinical Value of Brainstem Auditory Evoked Potential in the Diagnosis of Vertebrobasilar Ischemia[J].Integrative Medicine International,2015,1(4): 199-204.

[10]中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會顱腦創(chuàng)傷專業(yè)組,中華醫(yī)學會創(chuàng)傷學分會神經(jīng)損傷專業(yè)組.顱腦創(chuàng)傷長期昏迷診治中國專家共識[J].中華神經(jīng)外科雜志,2015,31(8):757-760.

（張西倩 編輯）

Therapeutic effect of selective music therapy on rehabilitation of patients with consciousness disturbance after brain trauma*

Min-chao Dai1,Hong-zhuan Yang2,Jun Sun1,Jun-fei Shao1,Xiao-lu Zhang1
(1.Department of Neurosurgery,Wuxi People's Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Wuxi,Jiangsu 214023,China;2.Department of Rehabilitation, Xibei People's Hospital,Wuxi,Jiangsu 214194,China)

Objective To explore the rehabilitation effect of selective music therapy on disturbance of consciousness in brain trauma patients.Methods Patients of disturbance of consciousness due to brain trauma were divided into groups by randomized and controlled method,and were treated as grouped.The Glasgow coma scale, call reaction,and the brain stem auditory evoked potential results were recorded,the counting data were statistical analyzed by Chi square test.Results Music therapy raised the Glasgow coma scale,enhanced call reaction,and improved brain stem auditory evoked potential.Furthermore,the selective music therapy showed better effect. Conclusions The selective music therapy plays a better role in promoting the rehabilitation of consciousness in brain trauma patients.

music therapy;brain trauma;rehabilitation

R247.9

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.22.014

1005-8982（2016）22-0064-04

2016-02-22

無錫市衛(wèi)生局適宜衛(wèi)生技術推廣項目（No：T201403）

張曉路，E-mail：qhzhangxiaodu@163.com；Tel：0510-85350053