梁芳　柴華　曲華　劉玥　史大卓

【摘 要】 史大卓教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究及傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論，指出肝腎陰陽(yáng)失調(diào)、沖任氣血失和是更年期高血壓病的基本病機(jī)，痰濁、瘀血、肝陽(yáng)、氣滯是其發(fā)病的主要病理因素。治療上提出了調(diào)和陰陽(yáng)、暢達(dá)氣血、柔肝疏肝、活血化瘀等治法治則，總結(jié)出了獨(dú)具特色的用藥原則，臨床上取得了較好的療效。

【關(guān)鍵詞】 史大卓；更年期；高血壓；經(jīng)驗(yàn)

【中圖分類號(hào)】R27111+6 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）20-0082-03

高血壓病是以體循環(huán)動(dòng)脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)的心血管綜合征。高血壓常與其他心血管病危險(xiǎn)因素共存，是主要的心腦血管危險(xiǎn)因素，可損傷重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭[1]。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，2002年我國(guó)18歲以上成人高血壓患病率為188%，2014年衛(wèi)生部公布的高血壓患病率為255%，全國(guó)第五次高血壓調(diào)查初步數(shù)據(jù)（12個(gè)省）顯示目前高血壓患病率為279%，由此可見高血壓已成為嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病[2]。女性更年期高血壓是屬于特殊人群的高血壓，嚴(yán)重影響著婦女的工作和生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)記載中沒(méi)有“更年期高血壓”的病名，但根據(jù)臨床癥狀，可將其歸屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“眩暈”、“頭痛”、“郁證”、“肝風(fēng)”等范疇。史大卓教授從事臨床30多年來(lái)，在更年期高血壓的中醫(yī)診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床上取得了很好的療效，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄端貑?wèn)·上古天真論》云：“女子七歲，……，七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不同，故形壞而無(wú)子。”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！彼宕苍健吨T病源候論·風(fēng)頭眩候》主張因風(fēng)致眩，指出：“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓?，風(fēng)邪入腦，而引目系故也?！薄兜は姆āゎ^?！吩唬骸盁o(wú)痰不作眩，痰因火動(dòng)?！睔v代醫(yī)家從肝陽(yáng)上亢、氣血不足、腎精虧虛、肝腎陰虛、痰氣交阻等不同的角度論述了本病的病因病機(jī)。史大卓教授在總結(jié)前人對(duì)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上結(jié)合臟腑辨證，強(qiáng)調(diào)此病病機(jī)是以肝腎陰陽(yáng)失調(diào)、沖任氣血失和為本，以痰濁、瘀血、肝陽(yáng)、氣滯為標(biāo)。史教授認(rèn)為：從中醫(yī)角度講，女子七七，腎氣衰，天癸竭，沖任虛衰，精血不足，腎水虧虛，水不涵木，肝陰不足，陰虛陽(yáng)亢，陰陽(yáng)升降失調(diào)，氣血不足，加之更年期女性，臨床上常伴有痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)、氣機(jī)失調(diào)，從而導(dǎo)致血壓升高；從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度講，婦女進(jìn)入更年期后，卵巢功能開始減退，雌激素分泌減少，使下丘腦、垂體和卵巢之間的平衡關(guān)系失調(diào)，從而出現(xiàn)一系列的植物神經(jīng)功能紊亂，如精神情緒的變化、血管舒縮功能的失調(diào)、體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定等[3]。此外，更年期女性神經(jīng)內(nèi)分泌變化，使血總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白下降，脂肪堆積，動(dòng)脈斑塊形成，血管壓力增高，從而也增加了患高血壓病的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

2 更年期高血壓的中醫(yī)治法

21 重于益腎精、溫腎陽(yáng) 史大卓教授認(rèn)為：腎精虧虛、天癸漸竭、沖任虛損是更年期女性易發(fā)高血壓的重要病理基礎(chǔ)。臨床上應(yīng)善于運(yùn)用二仙湯加減治療此類患者，方中仙靈脾、仙茅、巴戟天益腎精、溫腎陽(yáng)，黃柏、知母瀉相火、滋腎陰，當(dāng)歸溫潤(rùn)養(yǎng)血、調(diào)理沖任。該方寒溫并用，陰陽(yáng)同調(diào)，特別適合更年期女性氣血陰陽(yáng)俱虛的特點(diǎn)。且結(jié)合現(xiàn)代藥理分析[5]，仙靈脾、仙茅、巴戟天具有激素樣作用，而無(wú)激素樣副作用，能夠調(diào)節(jié)更年期女性卵巢功能、促進(jìn)雌激素分泌。另外，史大卓教授還善于在此方的基礎(chǔ)上加入川牛膝與葛根，川牛膝性善下行、入血分，葛根輕揚(yáng)升散、入氣分，兩藥相合，一升一降，調(diào)和氣血。且結(jié)合現(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)研究，張仲起等[6]認(rèn)為，川牛膝的有效降壓成分存在于其水煎醇提物中，能夠顯著降低SHR大鼠血壓，它是通過(guò)增加血漿中PGI2的合成量而發(fā)揮降壓作用的；川牛膝藥物血清還能夠有效預(yù)防和修復(fù)LPS對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷。張年寶等[7]認(rèn)為，葛根可促進(jìn)血管側(cè)支循環(huán)的開放和行成，擴(kuò)張血管、改善心肌供血，從而使血壓下降。此外，史大卓教授主張?jiān)谘a(bǔ)腎時(shí)加入養(yǎng)肝血的藥物，如當(dāng)歸、白芍、雞血藤，取其乙癸同源，肝腎同補(bǔ)，使沖任氣血調(diào)和之意。

22 善于柔肝、疏肝 高血壓病常常以頭暈、頭痛為主要臨床特點(diǎn)，臨床上很多醫(yī)者往往把頭暈頭痛歸結(jié)為肝陽(yáng)上亢，治療時(shí)應(yīng)用大量平肝潛陽(yáng)藥。史大卓教授強(qiáng)調(diào)，血壓升高并不等于肝陽(yáng)上亢，不可過(guò)度使用鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)之品，尤其是更年期高血壓患者，常伴有氣短乏力、腰膝酸軟、兩肋脹痛、潮熱盜汗、失眠多夢(mèng)、情緒不穩(wěn)定等特點(diǎn)，這些癥狀都是“腎精不足、肝陰虛陽(yáng)亢、肝郁氣滯”的表現(xiàn)。正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所說(shuō)“肝為風(fēng)木之臟，因有相火相寄，體陰而用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升?！奔又昶谂砸浊橹静粫?，肝臟疏泄失調(diào)，肝郁日久化熱，灼傷肝陰。如果此時(shí)大量使用鎮(zhèn)肝潛陽(yáng)之品，反而增其剛烈之性。因此，史大卓教授在治療上多用白芍、生地、柴胡、香附、枳殼、蘇梗等柔肝疏肝，使肝體柔和，肝木調(diào)達(dá)，氣機(jī)順暢，則肝陽(yáng)自平。若臨床上見頭暈、面紅、氣急、性格暴躁、舌紅脈弦者，提示肝陽(yáng)亢甚，則使用代赭石、生牡蠣、珍珠母等重鎮(zhèn)潛陽(yáng)之品，但同時(shí)也需加入柴胡、麥芽、桑葉等疏肝升肝之藥，取其欲降先升之意。

23 善溫散升陽(yáng) 很多學(xué)者認(rèn)為，更年期高血壓患者肝陽(yáng)本已偏亢，再用溫散升陽(yáng)之品更易“陽(yáng)動(dòng)上升”，因此臨床上慎用此類藥。史大卓教授總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，指出臨床用藥時(shí)要學(xué)會(huì)靈活變通，不可拘泥于一端。針對(duì)臨床上脾虛痰濕中阻，清陽(yáng)不升，或腎陽(yáng)虛不能化氣升清者，運(yùn)用溫散藥能使清陽(yáng)升、痰濁化，清竅自利。而升陽(yáng)散風(fēng)藥中，史大卓教授善用天麻，用量可達(dá)30g。《本草綱目》載“天麻，乃肝經(jīng)氣分之藥?！薄度杖A子本草》云“天麻能助陽(yáng)氣補(bǔ)五勞七傷，通血脈，開竅。”其性辛而不過(guò)升散，味甘而不滋膩，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，張瑩等[8]認(rèn)為天麻能增加心腦血管流量，降低血管阻力，降低血壓。

24 善活血祛瘀 現(xiàn)代研究表明，高血壓病人血管張力增加、血小板活性增高，易于粘附、聚集[9]。中醫(yī)認(rèn)為這些病理改變除為肝風(fēng)外，另為血瘀。因此，治療時(shí)應(yīng)伍用活血化瘀藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，諸多活血化瘀藥如丹參、丹皮、地龍、赤芍、白芍、虎杖，多具有一定的降壓作用[10]。臨床用藥應(yīng)根據(jù)癥狀的不同選擇，如屬肝陽(yáng)上亢兼血瘀者，史教授善用丹皮、地龍、川牛膝等涼肝活血、引藥下行；屬陽(yáng)虛濕濁中阻兼血瘀者，用香砂六君子湯合半夏白術(shù)天麻湯化痰，加紅花、川芎等溫通活血；血瘀兼血虛者，用當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血。

25 善化濕利水 利水藥是指滲濕利水、通利小便的藥，此類藥物性善下行，能利小便增加尿量，從而促進(jìn)水濕之邪排出體外，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，某些化濕利水中藥能排鈉、利尿，使血容量減少，心臟血液輸出下降，從而使血壓下降[11]。茯苓，性味甘、淡、平，能利水消腫、滲濕、健脾、寧心。金琦等[12]實(shí)驗(yàn)證明，茯苓素不僅能結(jié)合到腎細(xì)胞醛固酮受體上，提高鈉與鉀比值，且具有劑量依賴關(guān)系，其有利于尿液的排出，血容量減少，心臟血液輸出下降，血壓下降。因此，史大卓教授喜用茯苓利尿降壓，若心脾氣虛者，茯苓還可健脾寧心。

26 臨床隨癥加減 更年期高血壓女性，臨床上常伴有失眠、焦慮等癥狀。史大卓教授認(rèn)為此類患者肝腎陰虛、腎水不能上濟(jì)于心，心腎不交，或肝火上擾心神，或肝氣郁結(jié)化熱擾動(dòng)心神，乃致失眠、情緒緊張、焦慮。因此，在治療時(shí)常選用磁石、琥珀、龍骨等重鎮(zhèn)安神藥。對(duì)于肝陽(yáng)上亢者，史大卓教授根據(jù)臨床癥狀的不同也采用不同的藥物，如癥見頭暈?zāi)垦?、胸脅脹滿者，用四逆散加當(dāng)歸、川牛膝；如癥見頭痛、面紅、目赤、胸脅脹痛者，用丹梔逍遙散加菊花、白蒺藜、夏枯草等。如癥見頭痛欲裂、口苦心煩者，則用天麻鉤藤飲佐以白芍、川牛膝等。另外，史大卓教授在臨床治療中還強(qiáng)調(diào)更年期女性由于神經(jīng)內(nèi)分泌功能失調(diào)，植物神經(jīng)紊亂，易產(chǎn)生抑郁、焦慮等精神癥狀，因此醫(yī)生對(duì)患者的心理疏導(dǎo)尤為重要。

3 病案舉例

患者某某，女，50歲，2015年11月24日初診?；几哐獕翰?年，最高達(dá)170/105mmHg，服用絡(luò)活喜5mg，每天1次，降壓，血壓控制在（130～150/80～90）mmHg，血壓隨情緒波動(dòng)明顯。已停經(jīng)1年?，F(xiàn)癥見頭暈頭痛，夜眠差、夜間可間斷入睡3～5h，胸脅脹痛，腰膝酸軟，納食差，大小便正常，舌暗紅苔白膩，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦沉細(xì)。西醫(yī)診斷為高血壓3級(jí)，中醫(yī)診斷為眩暈，辨證屬陰虛陽(yáng)亢、血脈瘀阻。治宜滋陰潛陽(yáng)、化痰活血通脈。處方：當(dāng)歸30g，紅花10g，枸杞子10g，醋香附15g，丹參30g，赤芍20g，白蒺藜20g，谷精草20g，菊花10g，生地20g，茯苓15g，黃芩10g，酸棗仁10g。14劑，水煎服，日一劑；西藥仍予絡(luò)活喜5mg，每天1次，降壓。

2015年12月11日二診，訴服藥半月后，自測(cè)血壓維持在（130～140/80～90）mmHg，頭暈頭痛癥狀明顯減輕，腰膝酸軟、乏力癥狀好轉(zhuǎn)，眠安，夜間可持續(xù)入睡5h左右，納食好轉(zhuǎn)，觀其舌脈，舌質(zhì)暗苔薄白稍膩，脈沉細(xì)弦好轉(zhuǎn)。辨證為陰虛陽(yáng)亢、血脈瘀阻證。上方加陳皮10g，葛根30g。14劑，水煎服，日一劑。西藥仍予絡(luò)活喜5mg，每天1次，降壓，并囑患者注意休息、飲食清淡、條暢情志。

后隨訪2月，患者訴病情穩(wěn)定，頭暈、失眠癥狀基本未再發(fā)作，乏力，短氣癥狀明顯改善，平時(shí)自測(cè)血壓維持在（120～130/80～85）mmHg。

按：更年期病高血壓的特點(diǎn)是以肝腎陰陽(yáng)失調(diào)、沖任氣血失和為本，以痰濁、瘀血、肝陽(yáng)、氣滯為標(biāo)。本案患者女性，50歲，已絕經(jīng)，正值更年期，內(nèi)分泌紊亂，植物神經(jīng)功能失調(diào)，易產(chǎn)生情緒緊張、失眠等；且更年期女性，氣陰兩虛、沖任失和，故腰膝酸軟、時(shí)感乏力；平素脾虛不能運(yùn)化水谷，痰濁內(nèi)阻上擾清竅，故頭暈、納差；舌暗紅苔白膩，此為痰瘀互阻之征；故以滋陰潛陽(yáng)、化痰活血通脈為法。二診時(shí)，加陳皮、葛根以健脾，升降氣機(jī)，以利于祛痰、化痰并防痰濕內(nèi)生。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，史教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，肝腎陰陽(yáng)失調(diào)、沖任氣血失和是更年期高血壓病的基本病機(jī)，痰濁、瘀血、肝陽(yáng)、氣滯是其病變的主要病理因素。治療上要以調(diào)和陰陽(yáng)、暢達(dá)氣血為本，痰濁者燥之、化之；血瘀者活之，通之；陽(yáng)亢者平之、潛之；氣滯者疏之、泄之。

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（編輯：程鵬飛）