【摘 要】 和諧的醫(yī)患關(guān)系事關(guān)社會醫(yī)療目標(biāo)的實現(xiàn)和醫(yī)療效益的提高，同時也和社會穩(wěn)定以及政府治理能力的體現(xiàn)息息相關(guān)。近年來，醫(yī)患糾紛層出不窮，成為備受公共關(guān)注的社會熱點問題，甚至衍生出了“醫(yī)鬧”之類的新問題。本文對醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能定位的相關(guān)研究進(jìn)行總結(jié)與綜述，以期為提高地方政府治理能力和政府職能轉(zhuǎn)變以及有效解決醫(yī)患糾紛提出對策與改革方向。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)患關(guān)系；醫(yī)患糾紛；地方政府職能；公共服務(wù)外包

一、引言

雖然我國經(jīng)歷了多次醫(yī)療體制改革，但是醫(yī)患糾紛卻始終無法避免，而且有愈演愈烈之勢，甚至衍生出了“醫(yī)鬧”之類的新問題。我國正處于提倡國家治理體系現(xiàn)代化的新階段，對政府的治理能力提出了新要求，而在備受社會關(guān)注的醫(yī)患糾紛問題上，政府也需要重新審視自己的責(zé)任，明確自己的職能定位。當(dāng)前，政府作為自上而下的仲裁者并不能有效地解決醫(yī)患糾紛，如何轉(zhuǎn)變職能，進(jìn)行自我職能的重新定位，是對政府，尤其是地方政府的一大考驗。因而，本文對醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能定位進(jìn)行總結(jié)與綜述，以期為相關(guān)研究提供參考，為社會穩(wěn)定、政府轉(zhuǎn)型和推動國家治理體系的現(xiàn)代化進(jìn)程獻(xiàn)計獻(xiàn)策。

二、國內(nèi)外關(guān)于醫(yī)患糾紛問題的研究現(xiàn)狀

學(xué)術(shù)界對于醫(yī)患糾紛的關(guān)注始于上世紀(jì)中期，在此之前，無論在中西方，醫(yī)患雙方處于較為和諧的理想狀態(tài)：醫(yī)者仁心仁術(shù)，患者信任醫(yī)生。醫(yī)患間的信任程度較高，自然也有很少上升到醫(yī)患糾紛。但是隨著時代的變遷，患者對于醫(yī)療效果的要求更高，醫(yī)生隊伍也由于高等教育的普及得到壯大，但是素質(zhì)和醫(yī)術(shù)參差不齊，醫(yī)德更是一個無法量化的指標(biāo)，醫(yī)患糾紛也因此接踵而來。

對于醫(yī)患關(guān)系及醫(yī)患糾紛的研究，國外比我國涉獵要早，并且更為系統(tǒng)。Talcott Parsons（1951）在醫(yī)患關(guān)系研究中提出了病人角色這一概念，認(rèn)為醫(yī)療過程中的患者行為是一種制度化的角色行為，屬于服從行為，而醫(yī)生運用自己的醫(yī)學(xué)知識和技能為患者診治，某種意義上來說相當(dāng)于統(tǒng)治角色，醫(yī)患間的信息不對稱，認(rèn)知存在差異，角色也不對等。通過對醫(yī)患雙方權(quán)利和義務(wù)的闡述，從而來解釋醫(yī)學(xué)社會學(xué)意義上的醫(yī)患關(guān)系。Parsons認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系就像父子關(guān)系，患者對于醫(yī)生的信任是一種“專家信任”，不好的治療結(jié)果會因為醫(yī)患雙方信息的不對稱而被歸結(jié)為疾病本身的原因，因此患者及家屬的情緒很大程度上是對醫(yī)生態(tài)度的一種反應(yīng)。Lombarts MJ. Rupp I（2009）指出，根據(jù)歐洲醫(yī)療質(zhì)量調(diào)查委員會2001年的統(tǒng)計，約占一成的患者在醫(yī)療活動中發(fā)生過本來可以避免的不良狀況。美國未設(shè)衛(wèi)生行政部門，其醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)由國家醫(yī)學(xué)會制定，且醫(yī)院內(nèi)部設(shè)有風(fēng)險管理部門倫理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)療事故鑒定，而支付患者醫(yī)療費的保險公司也會對醫(yī)療活動實行監(jiān)督。日本十分重視醫(yī)患雙方的利益，通過為醫(yī)生購買保險來減小其職業(yè)風(fēng)險，并且致力于建立患者的“無過失補償機制”，即無論醫(yī)療過程中是否存在醫(yī)療過失，患者及其家屬都可獲得一定的補償，這就減少了醫(yī)患糾紛中雙方的利益沖突，有利于緩解雙方關(guān)系。

國內(nèi)相關(guān)學(xué)術(shù)界主要從1993年的醫(yī)療體制改革之后開始關(guān)注醫(yī)患關(guān)系以及醫(yī)療糾紛的。卓小勤（1994）以發(fā)生對象、發(fā)生時間、發(fā)生原因為依據(jù)對醫(yī)患糾紛的概念進(jìn)行了學(xué)術(shù)定義，并對醫(yī)療事故的類型已經(jīng)其他相關(guān)概念進(jìn)行了界定；20世紀(jì)90年代初期，醫(yī)患矛盾還未像當(dāng)今這樣尖銳，醫(yī)患矛盾的表現(xiàn)形式也不復(fù)雜，學(xué)術(shù)界對于醫(yī)患糾紛的研究方法也比較單一，章亞成、麻金木（1994），胡景華（1995）等人從當(dāng)時的醫(yī)患糾紛狀況著手，主要通過案例分析的方法，從醫(yī)患糾紛的具體表現(xiàn)，管理部門，處置方法，發(fā)生趨勢以及治理對策等方面進(jìn)行多角度剖析。

在醫(yī)患糾紛的防治問題上，有學(xué)者以改善醫(yī)患關(guān)系為切入點，如沈曙銘（1997）將醫(yī)患關(guān)系劃分為非技術(shù)性關(guān)系和技術(shù)性關(guān)系兩類，重點探討了患者在醫(yī)療過程中的權(quán)利和義務(wù)、心理反應(yīng)和對醫(yī)生醫(yī)德的需求，指出“應(yīng)從一切以病員為中心、積極協(xié)調(diào)不同模式的醫(yī)患關(guān)系等多方面探討醫(yī)療糾紛防范中的醫(yī)患關(guān)系操作”。高玉玲（2004）將理論與實踐相結(jié)合，以法律關(guān)系為理論基礎(chǔ)，認(rèn)為醫(yī)患雙方存在著對立統(tǒng)一的關(guān)系，兩者糾紛解決的關(guān)鍵在于將醫(yī)生和患者的權(quán)利和義務(wù)統(tǒng)一起來，遵循法律控制原則是醫(yī)患雙方利益沖突的解決之道。有學(xué)者從社會學(xué)角度探究醫(yī)患糾紛的方方面面，劉蘭秋（2014）從實證角度對第三方醫(yī)療糾紛調(diào)解機制在實踐中的演進(jìn)脈絡(luò)，優(yōu)勢和不足，問題及改進(jìn)方向進(jìn)行了深入研究；張澤洪（2014）則將人民調(diào)解機制和第三方調(diào)解機制進(jìn)行對比，通過規(guī)范分析，重點論述了以人民調(diào)解為核心、以醫(yī)療責(zé)任保險為輔助的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制。

三、醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能研究

1.基于仲裁和調(diào)解的傳統(tǒng)職能研究

關(guān)于國家與政府的研究可以說是源遠(yuǎn)流長，柏拉圖的《理想國》和亞里士多德的《政治學(xué)》是最早的國家學(xué)說；霍布斯的《利維坦》、洛克的《政府論》對國體與政體，政府結(jié)構(gòu)等方面的系統(tǒng)研究和闡述，則是近代資本主義的發(fā)展結(jié)果。政府職能在不同的歷史時期，根據(jù)一個國家所要解決的不同歷史任務(wù)，經(jīng)歷了漫長的演進(jìn)過程。西方歷史上探討政府職能的流派眾多，其中自由主義政府論認(rèn)為，政府應(yīng)該充當(dāng)“守夜人“的角色，對社會和市場盡可能地少干預(yù)，強調(diào)政府越小越好以及對政府權(quán)力的約束。與之相對的是提倡全能政府的凱恩斯主義政府論，認(rèn)為政府的干預(yù)是必要的，是對市場機制失靈的一種彌補。作為前兩者的結(jié)合，新自由主義政府論要求重新調(diào)整政府與社會以及市場的關(guān)系，適當(dāng)減少政府職能，在提供公共服務(wù)時通過動用社會和市場的力量來彌補自身不足，即管得少，但是管得恰到好處。

我國政學(xué)兩界對于我國政府在轉(zhuǎn)型期的職能定位有著非常多的討論和學(xué)術(shù)成果，但形成了兩種截然對立的理論傾向，即“強政府”與“弱政府”之爭?！皬娬钡闹鲝堈哒J(rèn)為，政府不但要發(fā)揮其一般的市場管理和社會治理職能，還應(yīng)在其中起到強有力的主導(dǎo)作用。比如孫忠良在《談金融危機下中國模式“強政府”的政治優(yōu)勢》（2010）一文中指出，強大的政治優(yōu)勢是中國模式下的“強政府”所特有的，這種“強政府”的最大特點就是決策快，效率高。國家和社會資源是有限的，但是“強政府”能夠有效集中和組織有限的資源，并且對社會力量和政權(quán)力量起到極大的動員作用。主張“弱政府”的學(xué)者認(rèn)為，雖然政府追求的是公共利益，但是它有自己的特殊利益，當(dāng)兩者沖突時，政府就會失靈，并且政府失靈的危害比市場失靈還要大，因此要弱化政府職能。

2.基于公共服務(wù)外包的政府服務(wù)職能研究

Savas將政府職能解釋為“組織公共服務(wù)，生產(chǎn)公共服務(wù)，向生產(chǎn)者付費”，他將公共服務(wù)定義為包括設(shè)計、生產(chǎn)、提供以及付費等環(huán)節(jié)的產(chǎn)品。政府一方面通過向負(fù)責(zé)生產(chǎn)的政府部門支付費用，自己生產(chǎn)和提供公共服務(wù)；另一方面也會將公共服務(wù)的生產(chǎn)和提供工作交由第三方機構(gòu)，支付方式可以包括免稅、撥款等，完成全部或者部分公共服務(wù)的生產(chǎn)與提供，這一過程就是公共服務(wù)外包。公共服務(wù)外包雖然意味著政府公共服務(wù)的對外轉(zhuǎn)移，但并表示政府責(zé)任一定會被削弱，相反，公共服務(wù)外包過程的順利進(jìn)行需要一個相當(dāng)成熟的政治環(huán)境，政府也需要具備更強的公共治理能力。

西方學(xué)術(shù)界對于政府公共服務(wù)外包的研究較早，并且已經(jīng)能夠成熟地運用到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，他們通過將醫(yī)療事故鑒定、醫(yī)患糾紛調(diào)解服務(wù)和醫(yī)療保險外包給商業(yè)機構(gòu)以及非政府組織，高效、經(jīng)濟地解決醫(yī)患糾紛，在這一過程中，政府實際上扮演了“公共服務(wù)的購買者”的角色。以美國的醫(yī)療保險為例，地方政府與作為非營利民間組織的“藍(lán)十字藍(lán)盾協(xié)會”簽訂長期的委托協(xié)定，將一定比例的醫(yī)?；鹬Ц督o雙藍(lán)協(xié)會用以購買服務(wù)，而作為對應(yīng)的服務(wù)提供者，雙藍(lán)協(xié)會需要建設(shè)衛(wèi)生醫(yī)療公共信息和服務(wù)系統(tǒng)，補償費營利機構(gòu)的服務(wù)成本和商業(yè)機構(gòu)的微利收益，代替地方政府向繳費人提供醫(yī)療保險服務(wù)。因此，美國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)就形成了一個“政府主導(dǎo)與委托，非營利機構(gòu)受托，商業(yè)機構(gòu)微利參與”的良性結(jié)構(gòu)，這種結(jié)構(gòu)，使得地方政府在解決醫(yī)患糾紛時，壓力減輕，但是責(zé)任不減，效率更高，更具科學(xué)性和專業(yè)性。

四、醫(yī)患糾紛解決中的地方政府職能研究

1.基于仲裁和調(diào)解的傳統(tǒng)職能研究

學(xué)術(shù)界對于醫(yī)患糾紛解決中的地方政府責(zé)任與職能討論已久，并且得出了諸多結(jié)論，但是傳統(tǒng)觀點注重強調(diào)政府在醫(yī)患糾紛解決中的責(zé)任重大，把政府塑造成一個“家長式”的角色。王海容和程文玉（2014）認(rèn)為，作為承擔(dān)防治醫(yī)療糾紛的必然責(zé)任主體，政府在醫(yī)患糾紛的防治中責(zé)任重大，應(yīng)通過加大經(jīng)費投入，在制度法律、監(jiān)督管理等方面對醫(yī)患糾紛的治理提供保障。趙麗，王良濱（2015）提出“導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的政府因素，可以從政府和醫(yī)院的職責(zé)、醫(yī)療資源的分布、醫(yī)療糾紛的處理機制、衛(wèi)生立法的滯后等方面進(jìn)行分析，由此提出構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的倫理原則和具體的措施建議?！边@些研究通常把重點放在政府責(zé)任上，強調(diào)政府在醫(yī)患糾紛調(diào)解中的主體作用，但政府在醫(yī)患關(guān)系處理問題時發(fā)揮的作用已經(jīng)顯得捉襟見肘，醫(yī)患糾紛的解決需要社會多方的努力，借助第三方的力量，而非僅僅依靠政府。

對于醫(yī)患糾紛解決中的政府職能研究，傳統(tǒng)觀點主要徘徊在仲裁和調(diào)解之間，或者對這兩種職能改頭換面進(jìn)行升華，但本質(zhì)上很難跳出這兩者的框架。宋旭明將醫(yī)患關(guān)系的不和諧原因歸結(jié)為醫(yī)療公正的欠缺。他認(rèn)為雖然可以通過第三方調(diào)解機制來解決醫(yī)患糾紛，但是作為獨立的第三方調(diào)解機構(gòu)，并不像仲裁機構(gòu)和法院那樣在醫(yī)患糾紛問題上具備決定性權(quán)威，解決結(jié)果仍然是基于雙方自愿，并且這種自愿性貫穿了整個調(diào)解程序以及調(diào)解結(jié)果，這就使得第三方調(diào)解機制在解決醫(yī)患糾紛時存在難以避免的局限性。為此，解決醫(yī)患糾紛的主體必須回歸到政府層面上來，理應(yīng)改革現(xiàn)行法律與政策，促成不同地區(qū)與群體間醫(yī)療資源公平配置的同時，兼顧醫(yī)患權(quán)利在醫(yī)患雙方間的公正配置。

五、 結(jié)論

協(xié)商解決，行政調(diào)解，民事訴訟仍然是我國解決醫(yī)患糾紛的三大方式，但是近年來隨著相關(guān)部門公信力下滑，行政處理的適用范圍小，難以受理非事故性醫(yī)療糾紛等原因，行政調(diào)解在具體實踐中存在諸多困難，不受重視。與此同時，面臨大部制改革的政治環(huán)境以及地方政府治理能力現(xiàn)代化的新要求，地方政府的職能需要也必須做出相應(yīng)的轉(zhuǎn)變。本文認(rèn)為，醫(yī)療糾紛調(diào)解要做到公平、公正，就需要一改以往“上司鑒定下屬”的單一局面，將醫(yī)患調(diào)解與醫(yī)療保險等公共服務(wù)外包，讓地方政府成為醫(yī)患糾紛解決中的服務(wù)購買者，借助政府之外的社會力量，是解決醫(yī)患糾紛的新視角，是政府職能的新定位。當(dāng)然，政府在購買公共服務(wù)時，其邊界如何界定，同樣也值得我們?yōu)橹剿髋c研究。

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作者簡介：

李靚（1992—），女，漢族，浙江，研究生，浙江財經(jīng)大學(xué)，研究方向：政府管制理論與政策。