趙豫鄂，朱秀琴

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AIMS65量表對(duì)上消化道出血病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究

趙豫鄂，朱秀琴

[目的]探討應(yīng)用AIMS65量表對(duì)上消化道出血病人再出血發(fā)生、輸血需求、內(nèi)鏡檢查需求、內(nèi)鏡干預(yù)需求、院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估作用。[方法]回顧性評(píng)估某三級(jí)甲等醫(yī)院2014年9月1日—2015年8月31日因上消化道出血住院病人230例的AIMS65量表評(píng)分，并記錄病人住院期間再出血、輸血、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡干預(yù)、院內(nèi)死亡的發(fā)生情況，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，并對(duì)受試者工作特征曲線(ROC)分析。[結(jié)果]病人再出血發(fā)生率為20.4%，輸血率39.6%，內(nèi)鏡檢查率93.0%，內(nèi)鏡干預(yù)率30.9%，院內(nèi)死亡率0.9%。AIMS65≥1分時(shí)，量表對(duì)病人再出血評(píng)估的靈敏度、特異度分別為0.595 7，0.612 0；判斷病人輸血需求的靈敏度、特異度分別為0.714 3，0.755 4；評(píng)估內(nèi)鏡檢查靈敏度、特異度分別為0.401 9，0.187 5；評(píng)估內(nèi)鏡干預(yù)需求靈敏度、特異度分別為0.521 1，0.610 1；判斷死亡靈敏度、特異度分別為1.000 0，0.574 6。該量表對(duì)再出血與輸血需求具有良好的預(yù)測(cè)作用，ROC曲線下面積分別為0.620(P=0.012)，0.740(P=0.000)。[結(jié)論]對(duì)上消化道出血病人應(yīng)用AIMS65量表可進(jìn)行有效風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，對(duì)病人再出血發(fā)生、輸血需求具有良好的預(yù)測(cè)能力，對(duì)內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡干預(yù)的預(yù)測(cè)能力局限。

AIMS65量表；上消化道出血；風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；再出血；輸血；內(nèi)鏡檢查

上消化道出血是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，發(fā)病率較高，病情反復(fù)，變化快，極易轉(zhuǎn)為急危重癥，威脅病人生命。目前，國(guó)際上應(yīng)用的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表根據(jù)出現(xiàn)時(shí)間先后順序分別為：Forrest分級(jí)評(píng)分；The Baylor 出血積分；Rockall再出血和死亡危險(xiǎn)性積分；Cedars-Sinai Medical Center預(yù)后指數(shù)；Blatchford入院危險(xiǎn)性積分，AIMS65量表等。AIMS65量表是由Saltzman等[1]在2011年通過(guò)回顧賓夕法尼亞州187家醫(yī)院中29 222例病人入院資料進(jìn)行危險(xiǎn)因子的篩查獲得，量表僅包含5項(xiàng)客觀評(píng)估條目：血清清蛋白<30 g/L，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1.5，精神狀態(tài)改變[格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)<15分]，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，年齡>65歲，旨在預(yù)估上消化道出血病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)長(zhǎng)等，具有良好的信度與效度，可用于上消化道出血病人住院期間風(fēng)險(xiǎn)管理，完善病人安全保障體系。由于該量表的研究?jī)H限于歐美地區(qū)，在我國(guó)目前尚無(wú)研究報(bào)道，本研究通過(guò)數(shù)據(jù)分析為該量表在我國(guó)的使用提供數(shù)據(jù)支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析某三級(jí)甲等醫(yī)院消化內(nèi)科2014年9月1日—2015年8月31日所有因上消化道出血住院病人病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為上消化道出血；②因上消化道出血首次住院；③年齡大于18歲；④治療過(guò)程完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病例資料缺乏AIMS65量表5項(xiàng)條目相關(guān)信息；②需要消化內(nèi)鏡檢查但因主客觀原因無(wú)法實(shí)施；③需要輸血但因主客觀原因無(wú)法實(shí)施；④中途轉(zhuǎn)院或放棄治療出院的病人。共有230例病人滿足上述條件，病人年齡(50.75±15.49)歲，最小18歲，最大85歲；男172例，女58例；非靜脈曲張性上消化道出血病人172例(74.8%)，靜脈曲張性上消化道出血56例(24.3%)，靜脈曲張合并潰瘍性出血2例(0.9%)，其中再出血病人47例(20.4%)，消化內(nèi)鏡檢查病人214例(93.0%)，輸血病人91例(39.6%)，采用內(nèi)鏡止血干預(yù)病人71例(30.9%)。

1.2 研究方法 根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，回顧性收集病人年齡、性別、入院意識(shí)狀態(tài)、入病房首次血壓、入院急查INR、血清清蛋白，依據(jù)病人病程如實(shí)記錄病人住院期間是否發(fā)生再出血、是否輸血、是否進(jìn)行內(nèi)鏡檢查、是否進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)、治療結(jié)果等。以病人入院后首次病程中對(duì)病人年齡、血壓、意識(shí)狀態(tài)的記錄以及入院后首次凝血功能、肝腎功能等檢驗(yàn)結(jié)果為客觀依據(jù)進(jìn)行AIMS65量表評(píng)分。評(píng)估方法為：若病人的年齡>65歲、意識(shí)不清(GCS<15分)、收縮壓<90 mmHg、INR>1.5、血清清蛋白<30 g/L時(shí)則分別計(jì)1分，總分最低為0分，最高為5分。所有病人在確診為消化道出血時(shí)均參照消化道出血診治指南[2]接受質(zhì)子泵抑制劑的治療。病人再出血判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便，或伴有腸鳴音活躍；②經(jīng)快速輸液、輸血，周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)未見明顯改變，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降；③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；④補(bǔ)液和尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；⑤胃管抽出物有較多新鮮血[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，量表的預(yù)測(cè)能力采用受試者特征曲線(ROC)分析，獲得ROC曲線下面積(Area Under ROC,AUROC),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 病人AIMS65評(píng)分與再出血、輸血、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡治療與病人結(jié)局情況 共計(jì)230例病人納入調(diào)查分析，隨著病人AIMS65量表評(píng)分的增高，病人數(shù)逐漸下降，各分值組再出血、輸血、內(nèi)鏡干預(yù)發(fā)生率呈升高趨勢(shì)，內(nèi)鏡檢查率逐漸下降。230例病人中，47例病人住院期間發(fā)生再出血，91例病人接受輸血治療，214例病人獲得內(nèi)鏡檢查，其中71例病人借助內(nèi)鏡采取止血干預(yù)治療，2例病人因食管靜脈曲張破裂出血導(dǎo)致死亡。通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析可以發(fā)現(xiàn)，AIMS65量表不同評(píng)分組之間，除內(nèi)鏡干預(yù)外，再出血、輸血、內(nèi)鏡檢查、死亡的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同AIMS65量表評(píng)分的病人再出血、輸血、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡干預(yù)、死亡發(fā)生情況分析 例(%)

2.2 AIMS65量表靈敏度與特異度分析(見表2)

表2 AIMS65量表各維度靈敏度與特異度分析

表2顯示，隨著臨界值的增高，量表的靈敏度下降，特異度隨之升高。取1分為臨界值，即AIMS65≥1分時(shí)，該量表對(duì)輸血需求評(píng)估的靈敏度與特異度分別為0.714 3，0.755 4，均處于相對(duì)較高的水平。AIMS65量表再出血靈敏度為0.595 7，內(nèi)鏡干預(yù)的靈敏度為0.521 1，表明該量表對(duì)再出血與內(nèi)鏡干預(yù)需求的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性并不高。

2.3 AIMS65量表對(duì)再出血、輸血、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡干預(yù)的預(yù)測(cè)能力分析 以AIMS65量表得分為檢驗(yàn)變量，分別以再出血、輸血、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡治療為狀態(tài)變量進(jìn)行受試者工作特征曲線(ROC)的繪制，獲得AUROC，并進(jìn)行U檢驗(yàn)，P<0.05為有意義。AUROC在0.50～0.69時(shí)有較低準(zhǔn)確性，AUROC在0.70～0.90時(shí)有一定準(zhǔn)確性，AUROC在0.90以上時(shí)有較高準(zhǔn)確性，AUROC=0.50時(shí)，說(shuō)明診斷方法完全不起作用，無(wú)診斷價(jià)值，AUROC<0.50時(shí)，說(shuō)明臨界值越小，病人被判斷為陽(yáng)性的可能性越大。

表3 AIMS65量表評(píng)分預(yù)測(cè)再出血、輸血、內(nèi)鏡檢查、內(nèi)鏡治療的曲線下面積分析

表3顯示：AIMS65量表評(píng)分預(yù)測(cè)再出血與輸血的AUROC分別為0.620(P=0.012)、0.740(P=0.000)，表明該量表對(duì)再出血的評(píng)估準(zhǔn)確性不高，但對(duì)輸血評(píng)估準(zhǔn)確性較高。

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估對(duì)上消化道出血病人安全管理的重要性 為保障病人切身權(quán)益，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定并不斷更新患者十大安全目標(biāo)的具體內(nèi)容，保障病人安全作為醫(yī)務(wù)人員基本職責(zé)與義務(wù)已深入人心，病人的安全管理已滲透到病人治療過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)。非靜脈曲張性上消化道出血作為一類常見疾病，死亡發(fā)生率為10%～14%[1]，人均花費(fèi)3 402美元～5 632美元，處于較高水平。2003年的指南中指出，應(yīng)根據(jù)病人的臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果以及內(nèi)鏡結(jié)果對(duì)非靜脈曲張性上消化道出血病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人采取有效預(yù)防措施，以降低病人再出血與死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。該指南中指出年齡>65歲、休克、伴發(fā)疾病、較低的初始血紅蛋白水平、黑便、輸血需求、胃管抽吸、嘔吐物或直腸檢查中出現(xiàn)鮮血、敗血癥以及血尿素氮、肌酐、血清轉(zhuǎn)氨酶升高等均為非靜脈曲張性上消化道出血高危風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)因子，該結(jié)論受到最新指南的認(rèn)可，并加以補(bǔ)充。我國(guó)一項(xiàng)多中心聯(lián)合研究數(shù)據(jù)指出，國(guó)內(nèi)潰瘍性出血高風(fēng)險(xiǎn)病人所占比例約為43.4%，其中發(fā)生再出血的病人占15.6%，與歐洲國(guó)家再出血發(fā)生率基本一致，且研究發(fā)現(xiàn)接受內(nèi)鏡治療的病人(15.5%)與未接受內(nèi)鏡治療病人(15.6%)再出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)[5]?；谖覈?guó)龐大的人口基數(shù)與有限的醫(yī)療資源，做好上消化道出血病人住院期間的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)與預(yù)防對(duì)于降低病人風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療費(fèi)用、縮短住院周期、提高床位周轉(zhuǎn)具有非常重要的作用。

3.2 AIMS65量表的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估價(jià)值 AIMS65量表旨在預(yù)測(cè)上消化道出血病人院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)[1，6]，但本研究并未得到類似結(jié)果。此次回顧性分析，2例病人發(fā)生院內(nèi)死亡(0.9%)，院內(nèi)死亡的發(fā)生率低于其他研究[7]。這一結(jié)果主要與我國(guó)病人的文化觀念有關(guān)：面對(duì)治療措施無(wú)法挽救病人生命時(shí)，大多數(shù)病人家屬傾向于簽字放棄治療，將病人接回家中或回當(dāng)?shù)鼐歪t(yī)，導(dǎo)致有效數(shù)據(jù)丟失。盡管如此，通過(guò)表1可以發(fā)現(xiàn)：病人的AIMS65量表評(píng)分越高，病人的病情則傾向于越嚴(yán)重，主要表現(xiàn)于病人再出血的發(fā)生率逐漸升高，組間差異顯著(χ2=10.399，P<0.05)。確有研究證實(shí)再出血的發(fā)生率與院內(nèi)死亡呈正相關(guān)，Spearman相關(guān)系數(shù)為0.17[8]。AIMS65量表預(yù)測(cè)再出血的AUROC僅為0.620(P=0.012)，表明該量表對(duì)于病人再出血具有一定的評(píng)估預(yù)測(cè)作用，但準(zhǔn)確度不高，筆者建議擴(kuò)大樣本量并使用前瞻性研究進(jìn)一步分析。病人的輸血率伴隨AIMS65量表得分的升高基本處于升高趨勢(shì)，AIMS65=3分時(shí)病人的輸血率未持續(xù)上升，可能與總?cè)藬?shù)較少有關(guān)，AIMS65=3分的病人僅有4例，因此輸血例數(shù)多1例，即會(huì)引起輸血率的較大波動(dòng)。且AIMS65=3分組出現(xiàn)1例病人死亡，經(jīng)追蹤，該病人因食管胃底靜脈曲張破裂大量出血，病程進(jìn)展過(guò)快，在未獲得輸血前即發(fā)生死亡。病人內(nèi)鏡檢查需求的ROC曲線下面積為0.225，小于0.5，意味著AIMS65得分越高則病人內(nèi)鏡檢查率越低，分值越低則內(nèi)鏡檢查需求率越高。出現(xiàn)這一結(jié)果可能與病人病情嚴(yán)重，無(wú)法耐受內(nèi)鏡檢查有關(guān)。AIMS65量表評(píng)估內(nèi)容為：年齡>65歲、意識(shí)不清(GCS<15分)、收縮壓<90 mmHg，INR>1.5，血清清蛋白<30 g/L，均與病人病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)。若5項(xiàng)指標(biāo)中超過(guò)1項(xiàng)指標(biāo)為陽(yáng)性，病人接受內(nèi)鏡檢查即有可能存在一定風(fēng)險(xiǎn)。此外，關(guān)于內(nèi)鏡檢查結(jié)果出現(xiàn)倒置現(xiàn)象，與病人主觀意志可能有關(guān)。隨著經(jīng)濟(jì)、知識(shí)水平的提高，大眾對(duì)自身健康關(guān)注程度有所上升，主動(dòng)要求進(jìn)行內(nèi)鏡檢查居多，對(duì)內(nèi)鏡檢查相關(guān)數(shù)據(jù)產(chǎn)生一定影響。因此，筆者認(rèn)為AIMS65量表對(duì)于內(nèi)鏡檢查的評(píng)估效果仍需后期研究確認(rèn)。目前，關(guān)于病人是否有必要進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的評(píng)估工具為Blatchford量表，當(dāng)病人的評(píng)分≥1分時(shí)，需要借助內(nèi)鏡進(jìn)行進(jìn)一步檢查[9]。由于止血干預(yù)措施如鈦夾止血、血管硬化劑注入等，需要借助內(nèi)鏡實(shí)施，因此，AIMS65量表對(duì)內(nèi)鏡干預(yù)評(píng)估的局限性同內(nèi)鏡檢查類似。

3.3 AIMS65量表對(duì)病人風(fēng)險(xiǎn)的分級(jí)作用 AIMS65量表對(duì)病人再出血、輸血、內(nèi)鏡干預(yù)的預(yù)測(cè)靈敏度隨臨界值的升高而降低，特異度隨臨界值的升高而升高。AIMS65≥1分時(shí)，該量表對(duì)病人再出血評(píng)估的靈敏度、特異度分別為0.595 7，0.612 0，ROC曲線下面積為0.620(P<0.05)，對(duì)上消化道出血病人再出血具有一定的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)作用。若上消化道出血病人出現(xiàn)再出血或院內(nèi)死亡被列為高風(fēng)險(xiǎn)，則AIMS65量表的臨界值應(yīng)為AIMS65≥1分。本研究中AIMS65=1分時(shí)，病人的再出血發(fā)生率為23.8%(15例)，AIMS65=0分時(shí)，病人的再出血發(fā)生率為14.5%(19例)。關(guān)于AIMS65量表的臨界值，2013年Hyett等[7]通過(guò)回顧分析發(fā)現(xiàn)AIMS65≥2分可作為AIMS65量表區(qū)分上消化道出血病人風(fēng)險(xiǎn)高低的臨界值，能夠有效預(yù)測(cè)病人死亡與再出血風(fēng)險(xiǎn)。也有學(xué)者認(rèn)為AIMS65量表的臨界值應(yīng)為3分[10]。AIMS65量表采用美國(guó)賓夕法尼亞州人群為研究對(duì)象研制，該量表對(duì)于亞洲人群是否適用仍有待進(jìn)一步的研究分析。

3.4 研究中存在的不足與改進(jìn) 本研究采取回顧性調(diào)查分析，由于該院醫(yī)生對(duì)于病人凝血功能的檢查并非常規(guī)進(jìn)行，或病人丟失急診相關(guān)檢查結(jié)果，導(dǎo)致病人檢查資料不全，無(wú)法進(jìn)行AIMS65量表的完整評(píng)估，不得不放棄部分病人病例，對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果可能產(chǎn)生一定程度的影響。由于我國(guó)文化背景的特殊之處，病人院內(nèi)死亡發(fā)生率較低，無(wú)法獲得真實(shí)數(shù)據(jù)。此外，由于血庫(kù)資源緊張，病人輸血需求的滿足在一定程度上受到限制。筆者建議，運(yùn)用前瞻性研究收集病人資料，將門急診與住院部上消化道出血病人均納入研究范圍，擴(kuò)大樣本量，盡可能保證數(shù)據(jù)分析結(jié)果的可靠性。

4 小結(jié)

病人安全是各級(jí)醫(yī)院關(guān)注的重點(diǎn)，對(duì)病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)高低采取相應(yīng)的預(yù)防性護(hù)理措施逐漸成為醫(yī)院管理常態(tài)。上消化道出血由于病情反復(fù)、發(fā)展較快等特點(diǎn)，極易轉(zhuǎn)變?yōu)榧蔽Ｖ匕Y，威脅病人生命。因此，準(zhǔn)確評(píng)估病人再出血與院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別對(duì)于有效采取必要預(yù)防措施具有十分重要的指導(dǎo)作用。AIMS65量表作為一項(xiàng)僅包含5項(xiàng)客觀指標(biāo)的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的簡(jiǎn)易量表，被國(guó)外大量學(xué)者關(guān)注。該量表在我國(guó)的使用仍無(wú)有效數(shù)據(jù)參考。筆者通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn)：AIMS65量表能夠有效預(yù)測(cè)病人再出血風(fēng)險(xiǎn)與輸血需求，對(duì)病人病情嚴(yán)重程度具有較好的分層作用，但對(duì)于內(nèi)鏡檢查與內(nèi)鏡干預(yù)治療評(píng)估存在局限性。由于研究存在一定局限性，筆者建議采用前瞻性研究方法，擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

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(本文編輯張建華)

Study on risk assessment of AIMS65 scale for patients with upper gastrointestinal bleeding

Zhao Yu’e,Zhu Xiuqin

(Tongji Hospital of Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

Objective:To probe into the assessment effect of AIMS65 scale for the occurrence of recurrent hemorrhage,blood transfusion needs,endoscopic examination needs,endoscopic intervention needs and risk of hospital death in patients with upper gastrointestinal bleeding.Methods:A retrospective evaluation was carried out for AIMS65 scale scores of hospitalized patients with upper gastrointestinal bleeding in a third grade hospital from September 1,2014 to August 31,2015,and to record the occurrence of recurrent hemorrhage,blood transfusion,endoscopic examination,endoscopic intervention,hospital death during the hospitalization.Then theχ2test was carried out and finally analyzed the results by receiver operating characteristic curve(ROC).Results:The incidence of patients’ recurrent hemorrhage was 20.4%,the blood transfusion rate was 39.6%,the endoscopic examination rate was 93.0%,the endoscopic intervention rate was 30.9%,and the hospital mortality was 0.9%.When the AIMS65 was more than or equal to 1,the scale’s sensitivity and specificity on patients’ recurrent hemorrhage assessment were respectively 0.595 7 and 0.612 0;the sensitivity and specificity for determining the patients’ blood transfusion requirements were respectively 0.714 3 and 0.755 4;the sensitivity and specificity of evaluation of endoscopic examination were respectively 0.401 9 and 0.187 5;the sensitivity and specificity for evaluation of endoscopic intervention needs were respectively 0.521 1 and 0.610 1;the sensitivity and specificity for judging death were respectively 1.000 0 and 0.574 6.This scale had good predictive effect for recurrent hemorrhage and blood transfusion needs.The area under the ROC curve was respectively 0.620(P=0.012),0.740(P=0.000).Conclusion:AIMS65 scale could do effective risk classification,it had good ability to predict patients’ recurrent hemorrhage and blood transfusion needs,but its ability was limited to predict endoscopic examination and endoscopic intervention.

AIMS65 Scale;upper gastrointestinal bleeding;risk assessment;recurrent hemorrhagei blood transfusion;erdoscopic examination

趙豫鄂，護(hù)師，碩士研究生，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；朱秀琴(通訊作者)單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

R473.57

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.35.015

1009-6493(2016)12B-4407-04

2016-03-22；

2016-11-10)

引用信息 趙豫鄂，朱秀琴.AIMS65量表對(duì)上消化道出血病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的研究[J].護(hù)理研究,2016,30(12B):4407-4410.