胡小玲 李美琴

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中西醫(yī)結合治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效和對妊娠結局的影響

胡小玲 李美琴

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是妊娠中晚期特發(fā)性疾病，主要臨床表現(xiàn)為皮膚瘙癢和膽汁酸升高的黃疸，CG、ALP、ALT、TBil和DBil等均可明顯升高[1]。ICP的出現(xiàn)對妊娠期預后的影響，主要表現(xiàn)在胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、死胎、產(chǎn)后出血及產(chǎn)科并發(fā)癥等。該病的臨床治療比較棘手，尚無特效的治療方法常以腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸、苯巴比妥以及糖皮質(zhì)激素等藥物來減輕孕婦的臨床癥狀，降低膽汁淤積的生化指標，延緩病情的進一步發(fā)展，改善圍生兒的預后等，但較多患者的治療效果并不理想[2]。近年來，我們對ICP患者采取中西醫(yī)結合治療的方法，收到了較好的效果，現(xiàn)分析總結并報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選取我院婦產(chǎn)科2011年1月—2015年12月間收治符合診斷標準的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)患者62例，作為研究對象。其中年齡21～35 y，平均27.3±3.5 y；孕周33～38周，平均35.4±1.6周；初產(chǎn)婦51例，經(jīng)產(chǎn)婦11例；平均孕次2.1±0.7，平均產(chǎn)次1.6±0.4；總膽紅素(TBil)26～72 μmol/L，平均37.4±7.7 μmol/L；血膽汁酸(TBA)25～66 μmol/L，平均35.5±7.2 μmol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)58～311 U/L，平均151.6±23.8 U/L；堿性磷酸酶(ALP)73～294 U/L，平均178.3±31.4 U/L。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者知情同意選擇，將患者分成觀察組和對照組兩組，每組各為38例和24例；將兩組孕產(chǎn)婦的一般資料進行比較，組間無顯著差異(P>0.05)具有可比性。

二、入選標準

納入標準[3]：妊娠第16～36周，以皮膚瘙癢、黃疸和血清生化指標異常為主要表現(xiàn)，單孕、活胎，按規(guī)律參加孕檢，胎齡與孕周相符，分娩孕周≥36周。排除標準：過期妊娠，巨大兒，臀位，胎盤異常，骨盆異常，產(chǎn)道異常等；孕婦有糖尿病和肝炎病史，孕期合并糖尿病、高血壓等嚴重的妊娠合并癥，藥物過敏或者用藥禁忌癥。

三、治療方法

孕婦適當臥床休息，多取左側(cè)臥位，以增加胎盤血流量，給予間斷吸氧、高滲葡萄糖、高維生素類及能量合劑等，及保護孕婦的肝臟，有能提高胎兒對缺氧的耐受性。①對照組：將丁二磺酸腺苷蛋氨酸思美泰粉劑1 000 mg加入10%的葡萄糖溶液500 mL中靜脈滴注，1天1次；口服地塞米松3 mg，每天3次；3天為1個療程，共2～3個療程。②觀察組：在對照組的基礎上，輔以茵陳退黃湯加減的方法進行辯證施治。組方為茵陳30 g，青蒿20 g，生梔子12 g，白術10 g，柴胡6 g，玄參10 g，制大黃8 g；1天1劑，水煎分2次口服；7天為1個療程，共2～3個療程。

四、觀察指標

治療期間密切監(jiān)測孕婦的胎心、胎動，TBil、TBA、ALT、ALP等肝功能指標；如果出現(xiàn)羊水減少胎兒宮內(nèi)窘迫，TBA、ALP等肝功能指標顯著升高等異常情況，可考慮及時終止妊娠。療效判定：痊愈：2個療程后，皮膚瘙癢、黃染等臨床癥狀消失，TBA、ALP等指標逐漸趨于正常；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀較前減輕，肝功能指標較前下降；無效：2個療程后，臨床癥狀和肝功能指標無變化甚至加重，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫等情況。

五、統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料以率表示，組間用χ2檢驗比較；計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間用t比較。代入SPSS 20.0軟件統(tǒng)計中處理。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、治療效果的比較

兩組均有數(shù)例孕婦出現(xiàn)上腹部不適、惡心、食欲減退等輕度不良反應，無藥物過敏、應激性潰瘍、肝腎功能損害等嚴重不良反應。2個療效后，兩組在治療總有效率和TB、TBA、ALT、ALP等肝功能指標相比較，顯著差異(P<0.05)，具有統(tǒng)計學意義；不良反應比較，無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果的比較

二、兩組妊娠結局的比較

全組無母嬰死亡病例，均發(fā)生數(shù)例產(chǎn)后出血，經(jīng)處理恢復；無子宮切除、新生兒重度窒息、產(chǎn)褥感染、肝功能衰竭等病例。將兩組在提前終止妊娠率、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率和新生兒評分等方面比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組妊娠結局的比較

討 論

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是產(chǎn)科臨床較為嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)病機制尚不清楚，可能與女性激素、某些藥物、遺傳和環(huán)境等因素相關。ICP以皮膚瘙癢、黃疸和血清生化指標異常為主要表現(xiàn)，孕產(chǎn)婦血液中的膽汁酸濃度對胎兒的生長發(fā)育以及分娩時的新生兒有著很大的影響，很容易導致圍生兒宮內(nèi)窘迫、窒息、早產(chǎn)和死亡，影響著產(chǎn)科的正常進程，對孕婦和圍產(chǎn)兒帶來嚴重的危害[4]。在妊娠的中晚期，產(chǎn)婦的宮縮會使胎兒進入急性炎癥的缺氧狀態(tài)，甚至于窒息死亡；而圍產(chǎn)兒死亡則是因為ICP造成胎盤絨毛間隙狹窄，導致胎兒血流量灌注和氧氣交換功能急劇下降[5]。因此，對ICP與及時有效的治療干預，對于促進患者肝功能恢復、降低產(chǎn)科風險、提高產(chǎn)科質(zhì)量、改善妊娠結局，具體非常重要的積極意義。

丁二磺酸腺苷蛋氨酸是存在于人體所有組織和體液中的一種生理活性化合物，為甲基供體和生理性巰基化合物的前體參與體內(nèi)重要的生化反應，在肝內(nèi)通過使質(zhì)膜磷脂甲基化而改善肝臟細胞膜的流動性和鈉泵的轉(zhuǎn)運，緩解肝內(nèi)膽汁淤積；而且通過轉(zhuǎn)硫基反應可以促進解毒過程中硫化產(chǎn)物的合成，增強肝臟的解毒功能[6]。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積時肝細胞分泌膽汁減少，膽紅素、膽鹽和各種酶在血液中聚積，補充腺苷蛋氨酸可以通過依賴腺苷蛋氨酸合成膜磷脂(降低膽固醇與磷脂的比例)恢復細胞膜的流動性，通過轉(zhuǎn)硫基途徑合成參與內(nèi)源解毒過程的含硫化合物，能清除因腺苷蛋氨酸合成酶活性降低而造成的代謝阻滯，恢復膽汁排泌的生理機制。

祖國傳統(tǒng)醫(yī)學認為，ICP是由于濕熱內(nèi)蘊、營衛(wèi)不調(diào)、氣血阻塞引起；機體脾腎不足，濕重熱盛，胎毒邪熱與水濕交蒸, 膽失疏瀉，膽汁外溢所致[7]。主要機制為肝脈郁滯，癥見素體不足，孕后月經(jīng)閉止，胞宮內(nèi)實，沖脈氣盛，而至肝氣郁結，肝郁而至肝失疏泄, 水濕不行, 郁而化熱，而見黃疸，肝與膽相表里，肝失疏泄，膽汁溢于肌膚而見瘙癢。組方中茵陳為君藥，具有苦泄下降清熱利濕；臣以梔子清熱降火，通利三焦，助茵陳引濕熱從小便而去；佐以大黃瀉熱逐瘀，通利大便，導瘀熱從大便而下；青蒿益氣止血，抗菌清熱；茯苓利水滲濕、清熱降火；柴胡舒肝順氣，保肝祛瘀；丹參活血祛瘀涼血止痛。諸藥同用，具有清熱利濕，疏肝理氣之功效；能加強心肌收縮力，擴張外周血管，緩解微小血管痙攣，降低周圍毛細血管和胎盤的血管阻力，改善胎盤微循環(huán)和灌注力，改善胎兒的內(nèi)環(huán)境，對母嬰均有利[8]

本研究中，中西醫(yī)結合治療的觀察組，治療總有效率比采用思美泰治療的觀察組明顯提高，TB、TBA、ALT、ALP等肝功能等指標顯著改善；但兩組的不良反應相比卻相差無幾。在妊娠結局方面，觀察組的提前終止妊娠率、剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率均遠低于對照組，新生兒評分高于對照組，顯示出較大的優(yōu)勢。綜上所述，使用恩美鈦粉劑聯(lián)合茵陳退黃湯加減的中西醫(yī)結合方法治療ICP，能改善孕婦的血液循環(huán)和胎盤的灌注功能，使胎兒有個良好的子宮環(huán)境；再結合科學的孕產(chǎn)期保健，可以促進母體肝功能的恢復，有效的改善母體妊娠結局，減少ICP圍產(chǎn)兒死亡數(shù)量，提高產(chǎn)科質(zhì)量，降低產(chǎn)科風險，減少醫(yī)療糾紛事故的發(fā)生，增進醫(yī)患和諧，具有較高的臨床價值。

[1] 吳銀霞，傅青春.妊娠期和藥物性肝內(nèi)膽汁淤積的遺傳因素.肝臟，2012，17：583-586.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學，第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011,101-103.

[3] 趙毅.妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南.中華婦產(chǎn)科雜志, 2011, 46: 391-395.

[4] 連敏，馬雄. 膽汁淤積性肝病的診斷與治療. 中華肝臟病雜志, 2015, 23: 564-568.

[5] 何麗，羅丹，劉毅，等.500例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥圍生結局分析.實用婦產(chǎn)科雜志,2012,28:282-284.

[6] 張俊麗.熊去氧膽酸與思美泰治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥156例.中國藥業(yè),2013,3:87-88.

[7] 孫曉芳，計霞萍.中西醫(yī)結合治療治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥85例.中國婦幼保健,2009,24:5262-5263.

[8] 胡巧珍，楊偉文.中西醫(yī)結合治療治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥臨床療效觀察.遼寧中醫(yī)藥大學學報,2013,15:225-227.

(本文編輯：賴榮陶)

226500 江蘇 如皋市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科

2016-08-01)