楊曉麗 秦延昆

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·經(jīng)驗交流·

高血壓性腦出血合并慢性活動性肝炎患者的臨床特征和預(yù)后

楊曉麗 秦延昆

高血壓性腦出血是長期高血壓狀態(tài)導(dǎo)致腦底的小動脈發(fā)生病理性改變，外在因素引起血壓劇烈上升導(dǎo)致已發(fā)生病變的腦血管破裂出血而表現(xiàn)出的一種臨床綜合征，是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是神經(jīng)內(nèi)科的急危重癥之一。慢性病毒性乙型肝炎(CHB)是臨床常見的一種常見病和多發(fā)病，在我國廣泛流行，近10年來一直位居各種肝病住院患者的首位，已經(jīng)成為我國突出的社會公共衛(wèi)生問題[1]。大多CHB患者出現(xiàn)程度不同的肝功能損害，機體凝血功能障礙，對腦出血的病變程度、范圍、神經(jīng)功能缺損和預(yù)后等帶來相應(yīng)的負(fù)面影響。臨床上合并慢性活動性肝炎失代償期的腦出血患者并不少見，腦出血是重型肝炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致重型肝炎死亡的主要病因之一[2]。近年來我們對高血壓性腦出血合并慢性活動性乙型肝炎患者的疾病特征和預(yù)后情況進行探討，報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2013年1月—2015年6月共收治的高血壓性腦出血合并慢性活動性乙型肝炎患者78例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，分為代償期組和失代償期組，每組分別42例和36例。代償期組患者男性26例，女性16例；年齡46～75歲，平均(67.2±6.4)歲；高血壓病史5～13年，平均(7.8±2.4)年；乙型肝炎病史7～28年，平均(12.6±3.7)年。代償期組患者男性22例，女性14例；年齡45～76歲，平均(66.5±6.2)歲；高血壓病史6～12年，平均7.4±2.6年；乙型肝炎病史8～31年，平均13.4±3.9年。

二、病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，符合高血壓性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病就診時間<12 h；慢性乙型肝炎均經(jīng)臨床和實驗室診斷，均符合中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會頒布的2010年版《慢性乙型肝炎防治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次腦出血發(fā)病，發(fā)病時間>12 h，腦腫瘤、蛛網(wǎng)膜下腔出血，道格拉斯昏迷評分(GCS)<5.0分；原發(fā)性或繼發(fā)性肝臟良惡性腫瘤，終末期肝病，嚴(yán)重心肺腎等重要臟器功能衰竭等。

三、研究方法

患者入院后，盡快行頭顱CT或MIR檢查，明確腦出血的部位、血腫體積、周圍腦組織受壓程度和范圍、腦室出血、是否存在腦疝等情況；行GCS評分、神經(jīng)功能缺損評分表(MIHSS)和日常生活能力評定指數(shù)(Barthel)等測評；合并其他疾病的數(shù)值。所有患者均予保持呼吸道通暢、吸氧、控制血壓、降低顱內(nèi)壓、改善腦神經(jīng)組織微循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)組織、保肝藥、防治感染、高壓氧、對癥和治療治療。急性期治療結(jié)束后，統(tǒng)計患者并發(fā)癥比率、住院時間，治療總有效率和近期死亡率等數(shù)據(jù)。隨訪6個月，對患者進行格拉斯哥預(yù)后評分表(GOS)、MIHSS和Barthel等指標(biāo)的測評，觀察患者肝功能惡化率、再入院率和死亡率。

四、觀察指標(biāo)

①GCS：主要包括最佳運動反應(yīng)、發(fā)聲反應(yīng)和睜眼反應(yīng)三個方面，檢查患者的昏迷程度；得分值越高，提示意識狀態(tài)越好。②GOS：從恢復(fù)正常生活、輕度殘疾、重度殘疾、植物存在最小反應(yīng)、死亡等內(nèi)容進行測評，分值依次為5～1分。③神經(jīng)功能缺損評分表(MIHSS)：主要內(nèi)容有意識水平、凝視、視野、面癱、四肢運動、共濟失調(diào)、軀體感覺、語言等。④日常生活能力評定指數(shù)(barthel指數(shù))主要內(nèi)容為進食、洗澡、穿衣、修飾、大小便控制、入廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯等，分值越高表示生活自理能力越強。⑤按照腦血管病評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效判定[4]：神經(jīng)功能缺損程度評分減少≥90%為基本治愈，減少46%～90%為顯效，減少18%～45%為有效，減少<17%為無效。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間用t檢驗比較；計數(shù)資料以(n，%)表示，組間用χ2檢驗比較。代入SPSS 20.0軟件統(tǒng)計中處理。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者治療前的比較

失代償期組治療前的顱內(nèi)血腫體積和合并癥明顯高于代償期組，而GCS、MIHSS和Barthel等神經(jīng)功能評分均明顯差于代償期組，兩組指標(biāo)相比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

二、兩組患者治療情況的比較

失代償期組住院時間、并發(fā)癥率和近期死亡率等數(shù)據(jù)明顯高于代償期組，而治療總有效率明顯降低，兩組指標(biāo)相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

三、兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后的比較

6個月隨訪時，失代償期組的GOS、MIHSS和Barthel評分等指標(biāo)明顯低于代償組，而肝功能惡化率、再入院率和死亡率明顯高于代償組，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 兩組患者治療前的比較

表2 兩組患者治療情況的比較

表3 兩組患者遠(yuǎn)期預(yù)后的比較

討 論

高血壓性腦出血是神經(jīng)內(nèi)科常見病和多發(fā)病之一，因長期高血壓導(dǎo)致腦動脈特別是大腦中動脈的豆紋動脈，易發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，動脈內(nèi)壁發(fā)生粥樣硬化，血管壁彈性減弱，形成微小動脈瘤[5]。當(dāng)患者體力或腦力過度勞動和情緒激動等因素時，引起血壓驟然劇升，使已病變的腦血管破裂出血，引起急性腦組織損傷的一組疾病。隨著我國人口的老齡化發(fā)展、人們生活飲食習(xí)慣的改變、工作生活壓力的加大等因素，高血壓病的患病率逐年上升，且有年輕化發(fā)展趨勢。高血壓性腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患病年齡多在50歲以上，起病急驟，進展迅速，病情嚴(yán)重，死亡率和致殘率很高，大多幸存者遺留有不同程度的運動、語言、吞咽和認(rèn)知障礙等后遺癥，嚴(yán)重威脅著人們的生命和健康。

慢性乙型肝炎(CHB)是一種由乙型肝炎病毒引起，以肝臟炎癥和壞死性病變?yōu)橹鞯囊环N的全身性傳染病，是最常見的傳染性疾病之一，傳染性強，傳播途徑也很復(fù)雜，在我國流行廣泛，發(fā)病率高[6]。CHB患者的病程較長，肝功能持續(xù)異常，病情反復(fù)發(fā)作，且漸進性加重，勞動力和生活能力進行性下降，肝功能逐漸衰竭，甚至惡變?；颊叱３霈F(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，合并感染、腹水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征等并發(fā)癥，較多患者兼有腎炎、糖尿病、干燥綜合征等肝外損害的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存時間。

當(dāng)CHB患者肝功能處于失代償期后，肝細(xì)胞廣泛碎屑狀變性壞死，肝小葉及匯管區(qū)膠原及纖維組織增生，肝臟逐漸纖維化，最終演變成肝硬化?；颊哐遛D(zhuǎn)氨酶持續(xù)反復(fù)升高，血清白蛋白降低，球蛋白升高，白球比例倒置；血清ALP和γ-GT也有不同程度的升高，肝內(nèi)膽汁瘀積導(dǎo)致膽紅素明顯升高，患者的紅細(xì)胞和血小板相應(yīng)減少。CHB患者肝臟儲備能量較差，易致凝血因子和凝血酶原合成障礙，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等凝血因子生成減少和消耗過多，凝血功能障礙，且與肝功能損害程度呈正比[7]?；颊叱霈F(xiàn)出血傾向，表現(xiàn)出齒齦、鼻腔出血和皮膚黏膜紫癜等。肝功能失代償期時，肝臟對胰島素滅活減少易致血糖升高，長期存在的高血糖狀態(tài)導(dǎo)致機體代謝紊亂，使中小動脈粥樣硬化和微血管病變，微小動脈微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，彈性減弱、脆性增加，易發(fā)生血栓形成和破裂出血。

本研究中，肝功能失代償組患者發(fā)生高血壓性腦出血后，血腫體積顯著較肝功能代償組患者大。主要原因是肝功能顯著下降時，各種凝血因子數(shù)量顯著減少、活性下降，凝血酶原時間延長，凝血酶原活動力降低，血小板數(shù)量顯著減少、功能顯著下降，抗凝系統(tǒng)功能異常，患者的凝血功能發(fā)生障礙[8]。加上長期高血壓和高血糖狀態(tài)導(dǎo)致中小動脈粥樣硬化和微血管病變，血管彈性降低，血管破裂出血后不易自凝，病灶的出血量相對增加。大多患者出血部位位于殼核、丘腦、小腦和腦干等處，壓迫具有重要生命功能區(qū)的腦神經(jīng)組織，患者的腦神經(jīng)功能缺損顯著增加，臨床上出現(xiàn)明顯的臨床癥狀和合并癥。因患者的凝血功能較差，發(fā)生腦出血后血腫繼發(fā)性擴大，易形成腦水腫、腦疝等情況，嚴(yán)重影響預(yù)后[9]。臨床治療效果較差，神經(jīng)功能缺損癥狀恢復(fù)較慢，近期和遠(yuǎn)期死亡率較高，預(yù)后不佳。發(fā)生腦出血后，因為用藥和病情惡化等原因，會加快患者的肝功能的惡化，較多患者常需要多次入院治療。

綜上所述，高血壓性腦出血合并肝功能障礙患者的腦出血量因為肝功能障礙程度而不同，神經(jīng)病學(xué)癥狀也相應(yīng)加重，治療后功能恢復(fù)較差，病死率較肝功能正常的患者顯著升高，這與柳憲華等[10]研究的結(jié)果基本一致。對于高血壓病合并慢性活動性肝炎，特別是肝功能失代償期的患者，應(yīng)合理使用降壓藥控制好血壓，延緩中小動脈的粥樣硬化進程，同時使用抗病毒藥物和保肝藥，努力改善肝功能和減輕凝血功能障礙，降低發(fā)生腦出血的風(fēng)險和腦神經(jīng)功能缺損程度，最大限度地改善疾病預(yù)后，延長患者生命，提高生活質(zhì)量。

[ 1 ] 俞海英，郭銀燕，潘劍，等.10年肝病住院患者疾病變化趨勢分析.肝臟，2014，19：200-203.

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[ 3 ] 中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會，感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版).肝臟，2011，16：2-16.

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[ 5 ] 陳再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版).北京；人民衛(wèi)生出版社，2011：251-266.

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[ 8 ] 唐莉，楊新文，張躍新，等.重型肝炎預(yù)后影響因素分析.新疆醫(yī)學(xué)，2011，41：5- 7.

[ 9 ] 張津華，付志新，靳宏建，等.肝硬化合并腦出血的臨床研究.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，12：61-62.

[10] 柳憲華，于效良，張曉建，等.高血壓腦出血合并肝功能障礙的臨床研究.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，1999，11：620-622.

(本文編輯：茹素娟)

226600 江蘇 海安縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2016-03-05)