凌霞 田堯

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·臨床與基礎(chǔ)研究·

CA125和白蛋白在肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷中的臨床意義

凌霞 田堯

目的 探討血清、腹水腫瘤抗原125(CA125)、白蛋白及其濃度梯度在肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)診斷中的臨床價值。方法 選取我院消化內(nèi)科2013年7月至2015年6月收治60例肝硬化腹水發(fā)生細(xì)菌性腹膜炎患者為觀察組，同時選取60例肝硬化腹水無細(xì)菌性腹膜炎患者為對照組；同時抽取兩組患者靜脈血和腹水，進(jìn)行CA125、白蛋白測定，并計算腹水-血清CA125梯度、血清-腹水白蛋白濃度梯度(SAAG)，再臨床對比分析。結(jié)果 觀察組血清CA125、腹水CA125、腹水-血清CA125梯度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組血清白蛋白、腹水白蛋白顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組SAAG比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 肝硬化腹水患者血清和腹水CA125、腹水-血清CA125梯度、血清和腹水白蛋白與SBP密切相關(guān)，對SBP的早期診斷有重要的臨床意義。

CA125；白蛋白；肝硬化；自發(fā)性腹膜炎

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP) 是肝硬化腹水常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率高達(dá)10%，嚴(yán)重影響患者的生命安全和生活質(zhì)量；隨著臨床診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，以及人民生活習(xí)慣的改變等因素，SBP的發(fā)病率呈逐漸增長的趨勢[1]。SBP如不及時診治，易并發(fā)肝腎綜合征、肝性腦病、感染性休克及多器官功能衰竭等導(dǎo)致肝硬化患者死亡，是主要致死原因[2]。因此，SBP早期診斷在肝硬化的治療中至關(guān)重要，其多個指標(biāo)對臨床治療起著指導(dǎo)作用，能預(yù)測疾病的發(fā)展和預(yù)后。但目前對于SBP尚缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，探尋新、靈敏、快速SBP實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，成為臨床診療工作的迫切需要[3]。本研究對近年我院消化內(nèi)科收治的60例細(xì)菌性腹膜炎患者血清、腹水CA125及白蛋白進(jìn)行研究分析，探討CA125、白蛋白在肝硬化并發(fā)細(xì)菌性腹膜炎檢測中的臨床價值，為SBP的早期診斷提供參考依據(jù)，分析總結(jié)并報道如下。

資料和方法

一、一般資料

選擇我院消化內(nèi)科2013年7月至2015年6月收治的60例肝硬化腹水SBP患者作為研究對象列入觀察組：其中男性36例，女性24例；年齡26.3～68.7歲，平均年齡(52.4±7.5)歲；病程5.3～22.6年，平均(12.4±5.6)年。同時選擇同期住院治療的60例肝硬化腹水無細(xì)菌性腹膜炎患者列入對照組：其中男性35例，女性25例；年齡25.8～68.5歲，平均年齡(52.2±7.4)歲；病程5.1～22.8年，平均(12.3±5.4)年。將兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、病情等一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)符合歐洲肝病研究會《肝硬化腹水臨床實(shí)踐指南》的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；具有發(fā)熱、腹痛、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張等典型腹膜炎的表現(xiàn)，SBP以腹水中性粒細(xì)胞(PMN)計數(shù)>0.25×109/L為診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)為：肝臟或其他臟器惡性腫瘤、自身免疫性肝病、繼發(fā)性感染、結(jié)核性或癌性腹水等[5]。

三、研究方法

兩組患者入院后，暫不使用抗生素和可能影響檢測結(jié)果的藥物。入院后第2天清晨，先空腹抽取患者前臂淺靜脈血；再無菌技術(shù)操作下，進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，抽取20 mL腹水，1 h內(nèi)送檢。使用北京寶靈曼公司生產(chǎn)的CA125檢測試劑盒，采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血清CA125、腹水CA125，計算腹水-血清CA125梯度=腹水CA125-血清CA125。再使用瑞士羅氏公司的試劑盒，采用全自動生化分析儀測定血清白蛋白、腹水白蛋白濃度，計算SAAG=血清白蛋白濃度-腹水白蛋白濃度。儀器設(shè)備和檢測試劑均定期進(jìn)行室間質(zhì)控，確保檢測結(jié)果的質(zhì)量可靠性；檢測結(jié)果均由2位中級以上職稱的檢驗(yàn)師分別測定，取平均值。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者CA125、腹水-血清CA125水平梯度比較

將觀察組和對照組患者的血清CA125水平、腹水CA125水平和腹水-血清CA125梯度水平進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組CA125結(jié)果的比較(±s)

二、兩組患者白蛋白、血清-腹水白蛋白梯度的比較

將觀察組和對照組患者的血清白蛋白、腹水白蛋白水平進(jìn)行比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將SBP組和非SBP組患者的血清-腹水白蛋白濃度梯度(SAAG)進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組白蛋白檢測結(jié)果的比較(±s)

討 論

SBP是指無任何鄰近組織炎癥的情況下發(fā)生的腹膜和(或) 腹水的細(xì)菌感染，是肝硬化常見并發(fā)癥。SBP發(fā)生機(jī)制非常復(fù)雜，目前主要認(rèn)為其發(fā)病機(jī)制與機(jī)體免疫防御低下、門靜脈高壓、門體分流、腸道細(xì)菌移位、感染機(jī)會增多等有關(guān)[6]。肝硬化患者機(jī)體免疫功能下降，肝內(nèi)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)受損，加上門靜脈高壓,門體側(cè)支循環(huán)形成，對細(xì)菌的清除能力下降。肝硬化腹水患者腸黏膜淤血水腫，腸黏膜屏障功能減弱, 同時機(jī)體腸道功能紊亂，細(xì)菌過度生長，腸道細(xì)菌容易移位至腹腔[7]。另外肝硬化患者腹水免疫球蛋白、補(bǔ)體、調(diào)理素、趨化因子等抗菌物質(zhì)減少、活性低下, 不能及時發(fā)揮殺菌作用有效清除腹腔積液中的細(xì)菌, 易發(fā)生SBP。臨床癥狀不典型且多樣化，常見癥狀有發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹膜炎體征，外周血白細(xì)胞增高等，多數(shù)患者起病隱匿，臨床中難以早期發(fā)現(xiàn)。

CA125是一種大分子糖蛋白抗原。1981年，Bast等首先在卵巢癌患者血清發(fā)現(xiàn)。隨著CA125廣泛應(yīng)用，后又發(fā)現(xiàn)CA125 廣泛存在于各種正常胚胎體腔上皮來源組織中。近年，一些研究證實(shí)血清CA125水平在正常組、Child A、Child B、Child C組間呈逐漸上升趨勢，肝硬化伴有腹水患者血清CA125水平明顯升高，且隨著腹水量的增多呈逐漸升高趨勢[8]。本研究更進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)在SBP中血清、腹水CA125及腹水-血清CA125梯度均升高，呈顯著相關(guān)性。目前肝硬化患者血清CA125升高的機(jī)制尚不明確，認(rèn)為有如下機(jī)制：①肝硬化失代償期，出現(xiàn)腹水，漿膜受到積液的機(jī)械牽拉及炎癥刺激，腹膜通透性增加，從而增加其重吸收，而漿膜間皮細(xì)胞可以產(chǎn)生CA125，漿膜腔積液中的CA125通過漿膜的淋巴吸收入血[9]。②同時肝硬化患者腹水刺激腹膜巨噬細(xì)胞合成TNFd,TNFd能刺激間皮細(xì)胞增殖，導(dǎo)致腹水中CA125進(jìn)一步增加。③肝硬化時肝臟組織結(jié)構(gòu)破壞，代謝障礙、雌激素滅活減少，使得肝臟對CA125的降解減少。這也可以解釋本研究結(jié)果，SBP時腹膜進(jìn)一步受到炎癥刺激使CA125釋放到腹腔中，透過腹膜屏障進(jìn)入體循環(huán)中，從而腹水、血清CA125升高，且腹水中升高比血清中多，從而致使腹水-血清CA125梯度升高。因此檢測血清CA125、腹水CA125及腹水-血清CA125梯度在臨床對SBP的早期診斷有一定指導(dǎo)價值。

血清白蛋白由肝臟合成，是反映肝臟合成功能和儲備功能的重要指標(biāo)[10]。肝硬化患者肝細(xì)胞大量壞死，從而由正常肝細(xì)胞合成、分泌到血液中的白蛋白明顯下降，導(dǎo)致低蛋白血癥，說明肝臟的病理損害已達(dá)到重度[11]。 當(dāng)白蛋白<30 g/L時,血管內(nèi)血漿膠體滲透壓下降,致使血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙形成腹水。本研究顯示，SBP組血清白蛋白、腹水白蛋白明顯下降,且血清白蛋白均值<25 g/L,腹水白蛋白均值<10 g/L?？姇暂x等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清白蛋白<25 g/L,腹水白蛋白<10 g/L是肝硬化并發(fā)SBP的高危因素，預(yù)后不佳。并發(fā)SBP后對肝臟損害加重，從而導(dǎo)致血清白蛋白的進(jìn)一步下降。這可以解釋本研究中SBP組中血清白蛋白濃度下降明顯，且多<25 g/L。肝硬化腹水患者腹水中的蛋白濃度影響調(diào)理素活性，蛋白減少使調(diào)理素活性低下易發(fā)生SBP，而發(fā)生SBP時與腹膜對蛋白的通透性不增加，因而SBP組中腹水白蛋白下降明顯，且其均數(shù)<10 g/L。SAAG是Hoefs于1978年首先提出的概念，并逐漸得到醫(yī)學(xué)界認(rèn)可。目前以11 g/L為界值來鑒別門靜脈高壓與非門靜脈高壓性腹水，SAAG<11 g/L是為腹腔結(jié)核或惡性腫瘤等非門靜脈高壓性疾病所致[13]。本研究中，觀察組與對照組的SAAG相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與有些研究結(jié)果不一樣[14]。但其平均值>11 g/L，也提示兩組患者腹水主要為門靜脈高壓性腹水，而并發(fā)SBP對門靜脈壓并沒有明顯影響，在肝硬化腹水并發(fā)SBP診斷中無顯著的指導(dǎo)價值，而血清白蛋白、腹水白蛋白在肝硬化并發(fā)SBP的早期診斷中有一定的指導(dǎo)價值。

近年臨床工作中接診的肝硬化腹水并發(fā)自發(fā)性腹膜炎患者越來越多，其發(fā)生率及病死率均呈上升趨勢，如何提高早期診斷率，是指導(dǎo)臨床治療和預(yù)測疾病發(fā)展和預(yù)后的重要課題。本研究顯示，腹水CA125、血清CA125、腹水-血清CA125，血清白蛋白、腹水白蛋白與SBP有一定相關(guān)性，將有助于肝硬化患者并發(fā)SBP的早期判定，與金銀鵬等[15]的研究結(jié)果相似。然而本研究的樣本量還不夠大，不排除選擇研究對象時尚有偏差；CA125、白蛋白的檢測受多種疾病及其他因素的影響，因此其確切機(jī)制和判定標(biāo)準(zhǔn)還有待進(jìn)一步研究。

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(本文編輯：易玲)

226600 江蘇南通 海安縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科

2016-01-31)