徐秀琴 陳云翔 余文 王玉濤

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瞬時彈性成像對慢性肝病肝纖維化的診斷價值

徐秀琴 陳云翔 余文 王玉濤

目的 評價瞬時彈性成像(TE)對慢性肝病肝纖維化的診斷價值。方法 分析100例本科就診的慢性肝病肝纖維化患者，肝組織病理活檢確定肝纖維化分期，同時100例患者均行實時組織彈性成像(RTE)與TE檢測，比較兩者與慢性肝病肝纖維化分期的相關性以及診斷肝纖維化與肝硬化的受試者工作特征曲線(ROC)曲線下面積。結果 TE與肝纖維化病理分期高度相關(r=0.763)，RTE與肝纖維化病理分期中度相關(r=0.476)，前者相關性顯著高于后者(P=0.001)；診斷肝纖維化的ROC曲線比較，TE的ROC曲線下面積(0.901)顯著高于RTE的曲線下面積(0.738)(P=0.004)；診斷肝硬化的ROC曲線比較，TE的曲線下面積(0.923)顯著高于RTE的曲線下面積(0.791)(P=0.001)。結論 TE較RTE對慢性肝病肝纖維化的診斷效能更高，但由于TE實際操作較RTE要求更高，推廣程度低于RTE。

肝纖維化；瞬時彈性成像；慢性肝病

慢性肝病由于持續(xù)發(fā)生肝臟組織的創(chuàng)傷與修復，肝細胞外基質(zhì)過度沉積，進而導致肝臟纖維增生與分解不平衡，肝纖維化發(fā)生[1]。肝組織活檢作為肝纖維化診斷的金標準由于其有創(chuàng)性[2]，以及采樣誤差以及穿刺可能引起氣胸等并發(fā)癥[3]，臨床應用仍存在局限性。彈性成像技術基本原理是通過對組織施加內(nèi)部或外部激勵，使其產(chǎn)生相應應變，利用超聲成像技術，結合數(shù)字圖像處理，可反映組織的相對或絕對硬度[3-4]。瞬時彈性成像(TE)與實時組織彈性成像(RTE)均是臨床常用彈性成像技術。本研究旨在比較TE與RTE在慢性肝病肝纖維化中的診斷效能以評價TE對慢性肝病肝纖維化的診斷價值。

資料和方法

一、研究對象

選擇自2012年1月至2014年1月本科就診的慢性肝病肝纖維化患者100例，男性65例，女性35例，年齡25～74歲，平均年齡(37.5±12.8) 歲。慢性肝病分別為84例慢性乙型肝炎，5例慢性丙型肝炎，5例自身免疫性肝病，1例原發(fā)性膽汁性肝硬化，2例膽管發(fā)育不良，1例酒精性肝炎，2例病因不明慢性肝病。所有入選患者均簽署知情同意書。

二、研究方法

TE：利用肝臟瞬時彈性掃描儀(FibroTouch，中國海斯凱爾公司)進行檢測，根據(jù)掃描儀操作指南，指導患者仰臥位，右手上抬抱頭，充分暴露肋間隙，在腋前線與腋中線區(qū)域選擇第7肋間，第8肋間與第9肋間作為檢測點，連續(xù)進行10次有效檢測后取中位數(shù)作為最終測定F值(kPa)，要求測定過程成果率大于60%，同時偏差值不得大于中位數(shù)值的1/3。該檢查內(nèi)容由1名接受過專業(yè)TE檢查培訓的醫(yī)師完成。

RTE：利用日立Vision Preirus多普勒超聲診斷儀進行檢測。根據(jù)操作指南，指導患者平臥位，右手上抬，于肝右葉穿刺位置處避開肝內(nèi)管道結構后進行檢測。將感興趣區(qū)大小設置為2.5 cm×2.5 cm，位置置于肝包膜下1 cm處。利用患者屏氣后心臟搏動力量作為外力，通過波形曲線選取外力大小穩(wěn)定后的波谷處穩(wěn)定波形，利用計算機中組織彌散分析軟件定量分析計算獲得肝纖維化指數(shù)(liver fibrosis index)。選取5個穩(wěn)定波形所得結果的平均值作為最終結果。該檢查內(nèi)容由1名接受過專業(yè)RTE檢查培訓的的醫(yī)師完成。

肝穿刺組織病理活檢：采用16 G肝穿刺針(美國Bard公司)于床旁超聲引導下行肝穿刺組織病理活檢，穿刺獲得組織長度大于1.5 cm，至少包含6個完整匯管區(qū)，除S4期以外排除肝組織破碎標本，4%甲醛固定后石蠟包埋，連續(xù)切片，HE染色與Masson染色后光學顯微鏡下閱片，按病毒性肝炎防治方案標準判斷患者肝纖維化程度(S0～S4)。該檢查由1名接受過專業(yè)肝穿刺組織病理活檢的醫(yī)師完成。

三、數(shù)據(jù)處理

結 果

一、不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測結果

如表1與圖1所示，比較不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測結果，15例患者肝纖維化病理分期為S0，RTE結果為(1.8±0.6)，TE結果平均值為5.5 kPa；36例患者肝纖維化病理分期為S1，RTE結果為(1.9±0.6)，TE結果平均值為5.5 kPa；19例患者肝纖維化病理分期為S2，RTE結果為(2.1±0.6)，TE結果平均值為8.1 kPa；15例患者肝纖維化病理分期為S3，RTE結果為(2.5±0.5)，TE結果平均值為14.2 kPa；14例患者肝纖維化病理分期為S4，RTE結果為(2.7±0.7)，TE結果平均值為19.9 kPa。

表1 不同肝纖維化病理分期的TE與RTE檢測結果

圖1a 肝纖維化病理分期的TE箱式圖

圖1b 肝纖維化病理分期的RTE箱式圖

注：箱式圖箱形表示四分位間距，細線表示全距，粗線表示中位數(shù)，圓圈為異常值。

二、不同肝纖維化病理分期分別與TE及RTE的相關性比較

比較TE及RTE與肝纖維化病理分期的相關性，TE與肝纖維化相關性檢驗結果為(r=0.763，95%CI0.647～0.829，P<0.001)，高度相關；RTE與肝纖維化相關性檢驗結果為(r=0.476,95%CI0.321～0.619，P<0.001)，顯著相關；相關性比較結果顯示TE與肝纖維化的相關性顯著高于RTE與肝纖維化的相關性(Z=3.14，P=0.001)。

三、TE及RTE的ROC曲線比較

如圖2a所示，TE診斷肝纖維化(S≥2)的ROC曲線下面積為0.901，RTE診斷肝纖維化(S≥2)的ROC曲線下面積為0.738，TE對肝纖維化的診斷效能顯著高于RTE(P=0.004)；如圖2b所示，TE診斷肝硬化(S=4)的ROC曲線下面積為0.923，RTE診斷肝硬化(S=4)的ROC曲線下面積為0.791，TE對肝硬化的診斷效能顯著高于RTE(P=0.001)。

圖2a TE與RTE診斷肝纖維化的ROC曲線

圖2b TE與RTE診斷肝硬化的ROC曲線

討 論

肝纖維化是肝臟纖維結締組織過度增生導致的慢性肝病的常見結局[5]。對慢性肝病肝纖維化進行早期診斷與程度評估是臨床治療的重要依據(jù)，同時也對判斷疾病預后有重要意義。肝穿刺組織病理活檢雖然是肝纖維化程度診斷的金標準，然而由于穿刺過程可能發(fā)生出血、氣胸等并發(fā)癥；穿刺路徑不同導致采樣誤差的發(fā)生以及檢查過程有創(chuàng)難以進行反復檢查等因素[6]，對疾病無法做到實時監(jiān)測，在臨床操作中仍具有局限性，因此對慢性肝病肝纖維化的診斷方法仍需進行探索。

彈性成像技術較肝組織病理活檢有無創(chuàng)的優(yōu)點，可反映組織硬度，已在乳腺、甲狀腺等領域開展廣泛應用。同時，Rizzo等[7]研究表明，慢性肝病肝纖維化的評估也可利用彈性成像技術進行。RTE與TE是成像原理有所差異的兩種臨床常用彈性成像技術，RTE通過對組織施加外力(本研究中為心臟搏動所產(chǎn)生的壓力)以導致其發(fā)生微小應變，隨后計算應變程度后以灰階或彩色編碼成像以反映目的組織與周圍組織比較后的相對硬度[8]。TE通過脈沖激勵使組織內(nèi)產(chǎn)生瞬時剪切波，由采集到的剪切波在肝臟組織中的傳播速度轉(zhuǎn)換得到的彈性模量即可反映組織纖維化程度即反映肝臟組織的絕對硬度。本研究結果顯示，TE與肝纖維化病理分期相關系數(shù)為0.763，呈高度相關，而RTE與肝纖維化病理分期相關系數(shù)為0.476，呈中度相關，TE對肝纖維化的診斷較RTE效能更高，這與紀冬等[9]研究結果一致,同時TE對肝纖維化及肝硬化診斷的ROC曲線下面積均大于0.9，也反映TE對慢性肝病肝纖維化有較高的診斷效能。雖然TE診斷效能較高，但是TE檢測需使用專用器材且無二維超聲引導，檢查僅為一維檢查，同時在有肝前腹水、肋間隙狹窄以及過度肥胖患者中難以有效應用[10]。另外，沈秋龍等[11]學者研究報道，肝細胞炎性反應的發(fā)生以及膽汁淤積等情況對肝臟組織的絕對硬度有影響，可能造成TE檢測結果偏高。雖然RTE與肝纖維化病理分期僅中度相關，對肝纖維化與肝硬化的ROC曲線下面積分別為0.738,0.791，診斷效能雖低于TE，但由于RTE檢測對器材無特殊要求，無需另行添置器材，是一種常規(guī)超聲檢查的延伸，易于操作，同時由于其有二維超聲引導，可獲得肝臟形態(tài)結構、內(nèi)部回聲等信息以幫助判斷患者具體病情[12]。同時，由于RTE檢測是對肝臟組織相對硬度的反應，炎癥反應等情況對檢查影響較小，結果更可靠，對TE檢查的局限可彌補。

綜上所述，TE與RTE對慢性肝病肝纖維化的病理分期均有顯著相關性，且TE對肝纖維化的診斷效能顯著高于RTE的診斷效能，然而由于RTE操作簡便，可與常規(guī)超聲檢查融合，適用范圍較TE更為廣泛。兩者相互結合可對慢性肝病肝纖維化進行更好的診斷。

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(本文編輯：易玲)

100078 北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院

王玉濤

2016-03-31)