■文／雷紅 楊友龍

尋找“兩險”合并實施的切入點

■文／雷紅 楊友龍

康女士是某企業(yè)的職工，因產(chǎn)前腹痛到某醫(yī)院住院待產(chǎn)，后因難產(chǎn)在醫(yī)院行剖宮產(chǎn)手術(shù)。術(shù)后傷口久不愈合，又在醫(yī)院繼續(xù)住院40多天。

然而，出院后她在報銷醫(yī)療費用的時候卻犯了難。因為按照基本醫(yī)保政策規(guī)定，生孩子屬于生育保險范疇，基本醫(yī)療保險不納入支付；而生育保險對順產(chǎn)和難產(chǎn)按不同標(biāo)準(zhǔn)定額支付，其他費用不在生育保險支付范圍。如何破解類似難題，群眾有期盼。在2015年底召開的中央經(jīng)濟工作會議上，首次提出了“研究精簡歸并‘五險一金’”的要求。

生育保險和醫(yī)療保險具有共性

筆者認(rèn)為：生育保險和基本醫(yī)保在社會保險體系中雖然屬于不同項目，但在許多方面都有相近和相似的地方，而且能夠通過同一個制度項目防控其風(fēng)險，主要表現(xiàn)在以下方面：

險種與醫(yī)療需求相近。凡是參加生育保險的人群都同時參加了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險。生育保險和醫(yī)療保險兩個群體的看病求醫(yī)需求都同屬醫(yī)療行為，都要通過醫(yī)院和醫(yī)生的醫(yī)療過程去實現(xiàn)。然而，在整個就醫(yī)群體中，生育保險所占比例并不大。據(jù)有關(guān)資料顯示：2014年，全國生育保險參保 1.7億人，享受醫(yī)療待遇647萬人次；而職工醫(yī)保參保2.8億人，享受醫(yī)療待遇卻達(dá)到15.2億人次，其待遇享受比例是生育保險的235倍，其他險種如居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保人群和待遇享受量都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于生育待遇。

醫(yī)療需求與醫(yī)療管理相近。在醫(yī)、患兩個方面，都存在過渡需求的愿望，都需要通過正確的引導(dǎo)和科學(xué)的管理去遏制那些超出現(xiàn)階段醫(yī)保服務(wù)提供能力的要求。在實行計劃生育后，大家都知道了優(yōu)生優(yōu)育的重要性?；颊呦Ｍ卺t(yī)院得到更多的檢查治療和醫(yī)療服務(wù)以保障母子的平安；醫(yī)院也需要通過更多的檢查治療項目和各種特需服務(wù)來獲得更多的收益；生育保險和醫(yī)療保險的經(jīng)辦及管理部門則必須通過正確的引導(dǎo)和科學(xué)的管理來減少浪費，保證基金平衡，這就需要一個共同的機制來平衡三方利益。

生育增長有規(guī)律可預(yù)測。由于我國把計劃生育作為基本國策，每年出生率相對穩(wěn)定，費用增長率相對可預(yù)測。2014年我國出生率為1.237%，即使在2016年二孩政策落地后，有專家預(yù)測，全國9000萬符合政策、有生育愿望和能夠生育的人數(shù)大約在400萬—600萬左右，從人社部公布的2010—2014年近五年生育保險基金收支變化情況的數(shù)據(jù)中，我們可以看到其規(guī)律性，這對相關(guān)部門調(diào)整政策，采取應(yīng)對措施提供了依據(jù)。

就醫(yī)行為比較單一。生育費用是一個特定群體、在特定時間段產(chǎn)生的、特有的醫(yī)療支出；內(nèi)容比較單純，技術(shù)比較成熟，費用相對可控，并且有路經(jīng)

有標(biāo)準(zhǔn)。在衛(wèi)生部已發(fā)布的22個專業(yè)、443個臨床路徑中，已經(jīng)涵蓋了生育保險若干內(nèi)容，其中“順產(chǎn)”、“計劃性剖宮產(chǎn)”和“早期人工流產(chǎn)”等都是較早公布的病種之一，而且在適用對象、診斷依據(jù)、治療方案、標(biāo)準(zhǔn)住院日、選擇用藥、麻醉和手術(shù)方式、新生兒處理、術(shù)后住院恢復(fù)時間、出院標(biāo)準(zhǔn)以及有無變異及原因分析等情況都有標(biāo)準(zhǔn)的路徑可循。很多地區(qū)參照臨床路徑實行了定額付費或者單病種管理，已經(jīng)收到較好的效果 。

改革，已有的探索

現(xiàn)在，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與大病補充保險，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病補充保險再加大病保險，新農(nóng)合保險與大病保險等幾個險種都已經(jīng)在同一個醫(yī)院的同一臺機器刷卡辦理，而且由同一個醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理，這種做法在不少地區(qū)都有成功的先例。如果再把生育保險納入統(tǒng)一管理，進(jìn)行費用合并、統(tǒng)一支付、優(yōu)化管理，只需在流程管理、軟件開發(fā)和技術(shù)防控方面略加改進(jìn)，相機嵌入，不會增加太大的難度和工作量。反過來卻方便了老百姓的費用報銷、減少了醫(yī)院的多重管理、達(dá)到人員精簡、開支減少，降低制度運行成本的改革目標(biāo)。

醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險都是為了應(yīng)對每個人面臨的一種風(fēng)險建立起來的社會化風(fēng)險分散體系。所以，每個制度的建立都有它的出發(fā)點與必要性，那么，合并后如何解決以下問題，保證制度的無縫銜接和職業(yè)婦女的合法權(quán)益，也是改革應(yīng)當(dāng)面對和解決的問題。比如如何保留和延伸生育保險服務(wù)項目，一般來講，由于生育保險涉及到婦女這一特殊群體以及生育行為本身的特殊性，從各地實踐來看，生育保險的保障水平往往要高于醫(yī)療保險待遇水平。兩險合并后，也必須建立健全相應(yīng)的政策，合理確定生育待遇保障水平，突出生育保障特色，不降低生育保障待遇及服務(wù)水平。

具體來說，可以考慮采取以下方面的舉措：一是從生育醫(yī)療行為的實際需求出發(fā)，在基本醫(yī)療現(xiàn)有目錄的基礎(chǔ)上研究制定不同的藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對生育相關(guān)服務(wù)項目給予保留和延伸。二是在報銷生育醫(yī)療費用時，可取消住院起付標(biāo)準(zhǔn)，取消基本醫(yī)療乙類藥品、特殊檢查等涉及個人自付部分費用，以此來提高生育保障水平。三是可以探索對生育醫(yī)療費用實行按病種定額或限額付費，加強對生育醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管，保障生育保障待遇的落實。四是改善生育津貼發(fā)放方式。生育津貼是國家法律、法規(guī)規(guī)定對職業(yè)婦女因生育而離開工作崗位期間給予的一種工資性補償，按時足額支付生育津貼是生育保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作的重要內(nèi)容，而發(fā)放生育津貼涉及到發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放方式兩個方面的問題。一方面，對生育津貼的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，按照《女職工勞動保護(hù)特別規(guī)定》的規(guī)定，生育津貼以用人單位上年度職工月平均工資為標(biāo)準(zhǔn)支付，期限不少于98天（具體以國家規(guī)定的產(chǎn)假為發(fā)放期限），部分地區(qū)對晚婚、晚育的職業(yè)婦女實行適當(dāng)延長生育津貼支付期限的鼓勵政策。另一方面，對生育津貼的發(fā)放方式，大部分城市生育津貼的申領(lǐng)，均由用人單位向社保經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，由社保經(jīng)辦機構(gòu)將核定的生育津貼一次性撥付到用人單位。目前，成都市也采取此種生育津貼支付方式，且進(jìn)一步規(guī)定了“社保機構(gòu)撥付的生育津貼，用于職工產(chǎn)假期間的工資及福利待遇。撥付的費用不足的，由用人單位補足；撥付的費用有結(jié)余的，歸入所在單位的職工福利費”。但從實踐情況來看，生育津貼一次性發(fā)放給用人單位，雖便于經(jīng)辦操作，但客觀上也存在一些問題，主要是用人單位因執(zhí)行工資政策不到位、對工資口徑理解有偏差或職工工資構(gòu)成多樣化等因素，很難向女職工足額支付產(chǎn)假工資及福利待遇，容易出現(xiàn)克扣生育津貼的現(xiàn)象。近幾年，從“單獨二孩政策”到“全面二孩政策”的放開，顯示出國家鼓勵生育的政策導(dǎo)向。為此，對生育津貼的發(fā)放方式也應(yīng)根據(jù)形勢的發(fā)展作出相應(yīng)的調(diào)整完善，以便為生育職工提供更為便捷可靠的生育保險服務(wù)。具體來講，可探索推進(jìn)直接向生育保障對象的發(fā)放，即社保經(jīng)辦機構(gòu)在女職工生育后，根據(jù)其產(chǎn)假期限，將生育津貼按月定期支付給女職工個人銀行賬戶，確保合并后其產(chǎn)假期間的工資福利待遇不降低，更好地保障其生育合法權(quán)益。 ■

作者單位：成都市醫(yī)保局南充市醫(yī)保局