武粟

（北京京煤集團(tuán)總醫(yī),北京 1023000）

煤工塵肺合并中央型肺癌的X線、CT特征分析

武粟

（北京京煤集團(tuán)總醫(yī),北京 1023000）

目的：探討X線胸片與CT在煤工塵肺合并中央型肺癌的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析我院2012年至2014年確診的42例煤工塵肺合并中央型肺癌的X線和CT表現(xiàn)。結(jié)果：42例患者中X線檢出肺癌患者29例，除塵肺常規(guī)表現(xiàn)外另外表現(xiàn)為肺門區(qū)腫塊，呈分葉狀，形態(tài)不規(guī)則，支氣管狹窄或閉塞時(shí)引起阻塞性肺不張，阻塞性肺氣腫及阻塞性肺炎。42例塵肺合并中央型肺癌患者中CT檢出39例，在塵肺的背景下，除能明確顯示腫塊大小、形態(tài)、密度，邊緣、邊界，阻塞性肺炎，肺不張外，也可顯示支氣管壁增厚，支氣管壁內(nèi)結(jié)節(jié)及支氣管狹窄。在塵肺合并中央型肺癌的診斷上CT優(yōu)于X線胸片，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：塵肺合并中央型肺癌影像表現(xiàn)復(fù)雜，X線易造成漏診，CT能較好的彌補(bǔ)不足，運(yùn)用正確的影像檢查方法進(jìn)行診斷有利于早期診斷、早期治療，提高患者生存期。

X線 CT；塵肺；中央型肺癌

0　引言

煤工塵肺（CWP）是指煤礦工人長期吸入生產(chǎn)環(huán)境中粉塵所引起的肺部病變的總稱，煤工塵肺是長期吸入煤塵（含5%以下游離二氧化硅）引起的肺組織的纖維化，而這種纖維化呈不可逆性發(fā)展[1]，是嚴(yán)重危害患者健康的法定職業(yè)病。臨床表現(xiàn)長期咳嗽、咳痰，與單純肺癌患者臨床表現(xiàn)類似，當(dāng)CWP合并肺癌時(shí)癥狀不夠典型，容易被掩蓋，易造成誤診、延診、漏診，本文通過對(duì)42例CWP合并中央型肺癌的X線和CT影像表現(xiàn)進(jìn)行分析，以提高煤工塵肺合并肺癌的影像學(xué)認(rèn)識(shí)。

1　材料和方法

收集2012年至2014年期間經(jīng)專業(yè)機(jī)構(gòu)評(píng)定為I-III期煤工塵肺并經(jīng)病理證實(shí)合并有中央型肺癌的42例患者，均為男性。年齡50～77歲，平均年齡62.1歲，接塵工齡7～37年，平均26年，I期塵肺28例，II期塵肺7例，III期塵肺7例，臨床上表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，咯血，呼吸困難，體重下降、乏力。42例獲取病理的途徑分別為：纖維支氣管鏡檢查（30例），CT穿刺活檢（6例），痰查癌細(xì)胞（2例），手術(shù)切除（4例）。病理類型鱗癌25例，腺癌13例，小細(xì)胞肺癌4例。

所有患者均行X線高千伏后前位胸片及CT胸部掃描，X線胸片標(biāo)準(zhǔn)后前站立位，膠片距1.8米，常規(guī)采用高電壓為120～140kV，胸部適當(dāng)前傾，兩上臂內(nèi)旋，深吸氣狀態(tài)下屏氣曝光。CT機(jī)為GEbirghtspeed16排CT，患者取仰臥位，掃描范圍自肺尖至膈上水平，一次屏氣自頭側(cè)向足側(cè)掃描。掃描條件為：探測器不同，掃描時(shí)間4～5S.肺窗（窗位-600HU，窗寬900HU），縱膈窗（窗位：40HU，窗寬：300HU）。X線及CT各由兩名高年資醫(yī)師在不知病理的情況下進(jìn)行閱片。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

X線胸片診斷塵肺合并中央型肺癌共為29例（I期20例，II期5例，III期4例），可疑肺癌6例（I期2例II期1例III期3例），未診斷肺癌7例（I期3例，II期1例，III期4例），塵肺合并中央型肺癌的X線表現(xiàn)：單純塵肺X線可概括為類圓形小陰影，不規(guī)則型小陰影，大陰影，胸膜斑。類圓形小陰影呈圓形或者類圓形，邊緣整齊。不規(guī)則型小陰影是一些線狀影，雜亂無章的交織在一起，可呈蜂窩狀。小陰影直徑＜10mm。大陰影是指最長徑超過10mm的陰影，可為小陰影聚集形成，也可為單發(fā)或多發(fā)的圓形或橢圓形大陰影，兩側(cè)長條形大陰影可形成“八字形”。大陰影因纖維化范圍增大而增大。胸膜改變，表現(xiàn)為胸膜增厚或胸膜局限鈣化。肺紋理表現(xiàn)：可出現(xiàn)肺紋理增強(qiáng)，增多，扭曲，但隨著小陰影增多，可逐漸模糊，減少甚至消失。肺門的改變：早期塵肺可表現(xiàn)肺門影增濃，增大，鈣化增大的淋巴結(jié)可使肺門角消失，由于大陰影周圍纖維化牽拉，使肺門發(fā)生移位，可移向后、上、外。塵肺合并肺動(dòng)脈高壓及肺氣腫時(shí)，肺門旁紋理變細(xì)，稀疏，即為肺門殘根現(xiàn)象。塵肺合并中央型肺癌的表現(xiàn)：除塵肺表現(xiàn)外可見肺門腫塊（見圖1），形態(tài)不規(guī)則，分葉狀，可伴有阻塞性肺炎、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫。右上葉肺癌可出現(xiàn)典型的橫“S”征。

CT診斷塵肺合并中央型肺癌39例（I期27例，II期6例，III期6例），未診斷肺癌3例。塵肺的CT表現(xiàn)：類圓形小結(jié)節(jié)在X線和CT均為塵肺重要表現(xiàn)，CT表現(xiàn)為直徑＜10mm的結(jié)節(jié)，邊界清晰，銳利，位于小葉中心及胸膜下，密度較高，圓形及類圓形小結(jié)節(jié)多位于上肺部，而條狀及蜂窩狀影多位于兩中下肺區(qū)。小結(jié)節(jié)可融合成大陰影，表現(xiàn)為圓形、類圓形、條片狀，也可呈不規(guī)則形，多分布于兩肺上葉，少數(shù)位于下葉，右側(cè)多于左側(cè)，兩側(cè)同時(shí)存在大陰影時(shí)可對(duì)稱或不對(duì)稱，呈現(xiàn)蝶翼狀、八字形，密度多不均勻且大于正常軟組織CT值范圍，內(nèi)部可伴有不同程度鈣化，部分可有小空洞形成，當(dāng)合并感染時(shí)可形成液平及大空洞，洞壁薄、光滑。大陰影的局限突起部分與纖維索條影相連形成偽足樣改變，并與周邊肺氣腫相間分布時(shí)形成典型的“偽足征”[2]。大陰影周圍的小陰影可成向中心聚攏分布也可無序稀疏分布，取決于融合灶形成的時(shí)期，靠近胸膜的大陰影常引起胸膜增厚，可能與塵肺易合并結(jié)核引起結(jié)核性胸膜反應(yīng)有關(guān)[3]。煤工塵肺合并中央型肺癌時(shí)，在塵肺的背景下仍可清晰顯示中央型肺癌的癌灶，除塵肺表現(xiàn)外，早期的中央型肺癌表現(xiàn)為支氣管壁增厚（見圖4-5），X線則不易顯示（圖6），支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)，也可以引起管腔狹窄或阻塞。由于支氣管的阻塞可以表現(xiàn)相應(yīng)肺段的肺不張、肺炎及肺氣腫。較大腫塊時(shí)，CT可通過增強(qiáng)掃描區(qū)分腫塊與淋巴結(jié)，及腫塊與周圍血管關(guān)系，并將腫塊與不張的肺組織輪廓通過密度差異分辨出來。原有大陰影的旁邊可見軟組織腫塊，邊界不規(guī)則，分葉狀呈臍凹樣改變，毛刺短粗，鈣化少見（見圖2～3），合并有空洞時(shí)多為厚壁空洞，洞壁不光滑，周邊較少出現(xiàn)小陰影，多伴有阻塞性肺炎、阻塞性肺不張、阻塞性肺氣腫。見表1。

表1　X線與CT對(duì)塵肺合并中央型肺癌的顯示程度

圖1　，X線胸片示塵肺合并左肺門中央型肺癌，圖2～3，CT示左肺門團(tuán)塊影，左肺支氣管閉塞圖4～5，塵肺合并左主支氣管壁增厚。圖6與圖4～5為同一患者，占位不能明確顯示。

3　討論

煤工塵肺是我國危害嚴(yán)重的職業(yè)病，呼吸系統(tǒng)的清除和防御機(jī)制都因此下降，長期的病程使抵抗力降低，易合并感染[4]，咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀往往持續(xù)存在，合并肺癌時(shí)也可以有相同癥狀，所以常因臨床癥狀不典型而延誤診斷，錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，因此因合并肺癌導(dǎo)致塵肺死亡率大大增加。郭秀紅[5]等對(duì)1393例塵肺死亡患者死因回顧性分析，發(fā)現(xiàn)合并肺癌死亡者占10.62%，張連英[6]等報(bào)道的塵肺中肺癌的比例9.6%也明顯高于普通人群21.98/10萬的發(fā)病率。中央型肺癌系指起自三級(jí)支氣管以內(nèi)的肺癌，即發(fā)生于支氣管、葉支氣管及肺段支氣管的肺癌，中央型肺癌一般位于肺門附近。病理組織分型發(fā)生于支氣管的肺癌多數(shù)為鱗癌，與本組研究病例相符。生長類型分為：管內(nèi)型，管壁型，管外型。臨床表現(xiàn)為咳嗽，咳痰，咯血，發(fā)熱。臨床上常用影像檢查提高診斷率。X線攝影因計(jì)量低、輻射少、費(fèi)用低常作為初步檢查手段，通過天然人體組織對(duì)比對(duì)疾病診斷有一定幫助。

因X線胸片局限性，于肺門區(qū)、縱隔區(qū)病變往往被心影、大血管掩蓋而不能顯示，局限于粘膜未造成支氣管狹窄及閉塞者則為陰性表現(xiàn)，部分病例支氣管內(nèi)結(jié)節(jié)可造成管壁狹窄，但塵肺患者往往伴有肺門多發(fā)淋巴結(jié)增大、鈣化壓迫臨近支氣管同樣造成管腔狹窄，又因其密度較高因而在X線正位胸片上往往將病變掩蓋，對(duì)于重疊于塵肺大陰影的中央型肺癌X線同樣難以區(qū)別開來。上述原因造成了本組研究結(jié)果中出現(xiàn)了可疑診斷及未診斷。

而CT密度分辨率高，是目前公認(rèn)的肺內(nèi)病變的最佳影像學(xué)檢查手段，克服了傳統(tǒng)X線組織、器官重疊的缺點(diǎn)，并且能避免骨骼、軟組織對(duì)小陰影的遮擋，能夠提供比X線胸片更加準(zhǔn)確的肺內(nèi)病變形態(tài)，范圍，密度，對(duì)于重疊病變可通過密度差進(jìn)行鑒別：肺癌腫塊多為軟組織密度，CT值約為40-50HU,大陰影的密度往往較高，約為80-90HU，且多合并有鈣化，李衛(wèi)平[7]報(bào)道的42例塵肺大陰影均有鈣化表現(xiàn)，從而運(yùn)用CT檢查對(duì)于塵肺合并中央型肺癌的診斷一般不難，但當(dāng)病變位于支氣管粘膜下或病灶微小時(shí)，CT仍有其局限性[8]，本組3例為檢出病例中即包括此種情況。

不難看出,對(duì)于典型的中央型肺癌，X線和CT均不難診斷，但對(duì)于不典型者,相對(duì)于X線胸片來說CT具有更大的優(yōu)勢，因而對(duì)于X線表現(xiàn)不典型而臨床癥狀顯著或僅有可疑征象時(shí)均應(yīng)加以重視，積極運(yùn)用CT的優(yōu)勢彌補(bǔ)X線的不足，充分發(fā)揮影像檢查手段以提高診斷率。

[1] 隋君娜，張華，牟曉峰等.TNF-α在矽肺纖維化發(fā)病機(jī)制中的作用研究[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病,2015,41（5）:389-392.

[2] 毛效武，肖永霞，賈宏，等.煤工塵肺Ⅲ期大陰影的CT觀察與分析[J].甘肅醫(yī)藥，2014，33（10）：757-759.

[3] 衛(wèi)曉鵬.煤工塵肺50例患者進(jìn)行性大塊纖維化胸膜改變特點(diǎn)分析[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（5）：786-787.

[4] 李增英.塵肺并發(fā)癥患者的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)[J].工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病，2013，39（4）：252-253.

[5] 郭秀紅，王海英.148例煤工塵肺并發(fā)肺癌死亡患者回顧性分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（22）:112-113.

[6] 張連英.煤工塵肺結(jié)核合并肺癌60例臨床分型[J].職業(yè)與健康，2011，27（22）：2558-2558.

[7] 李衛(wèi)平.煤工塵肺大陰影的X線片與螺旋CT檢查對(duì)比分析[J].2010,4:229-31.

[8] 李曉琳，王洪武，徐應(yīng)軍.中央型肺癌的多層螺旋CT診斷研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（5）：754-755.

Analysis on X-ray and CT Features of Pneumoconiosis Combined with Central Lung Cancer of Coal Workers

WU Su
（Beijing Jingmei Group General Hospital, Beijing, 1023000）

Objective to investigate diagnostic value of X-ray chest radiography and CT in coal workers with pneumoconiosis combined with central type lung cancer. Method review and analyze 42 cases coal workers with pneumoconiosis combined with central lung cancer diagosed by X-ray and CT manifestations in our hospital from 2012 to 2014. Result among 42 cases lung cancer patients, 29 were detected by X-ray, besides routine performance of pneumoconiosis, other performance included lobulated hilus pulmonis lump with irregular shape, obstructive atelectasis caused by bronchial stenosis or occlusion, obstructive emphysema and obstructive pneumonia. Among 42 cases pneumoconiosis combined with central lung cancer patients, 39 cases were examined by CT, under background of pneumoconiosis, CT can clearly show tumor size, shape, density, margin, border, obstructive pneumonia and atelectasis, and also shows bronchial wall incrassation, bronchial wall nodules and bronchial stenosis. In diagnosis of pneumoconiosis combined with central lung cancer, CT is superior to X-ray chest radiograph and c2 test, P ＜ 0.05, difference showed statistical significance. Conclusion imaging result of pneumoconiosis combined with central lung cancer was complicated, X-ray may cause misdiagnosis, and CT can make up the weakpoint. Correct imaging diagnosis method is helpful for early diagnosis, early treatment, and improves patient’s survival period.

X-ray computed tomography （CT）；Pneumoconiosis；Central lung cancer