文·圖／本刊記者 張苗

醫(yī)保發(fā)展再現(xiàn)新格局

文·圖／本刊記者 張苗

“‘十三五’開局之年，醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)要重點(diǎn)推進(jìn)6項(xiàng)工作，即推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合；全面啟動(dòng)醫(yī)保支付制度和付費(fèi)方式改革，確保如期完成醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算全國聯(lián)網(wǎng)工程；積極穩(wěn)妥推進(jìn)生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施；全面貫徹落實(shí)醫(yī)改任務(wù)；鼓勵(lì)探索建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。”2016年5月5日至6日，人社部在安徽省合肥市召開全國醫(yī)療(生育)保險(xiǎn)工作座談會(huì)，人社部副部長(zhǎng)游鈞出席會(huì)議并在題為《用新發(fā)展理念引領(lǐng)開創(chuàng)全民醫(yī)保發(fā)展新格局新境界》的講話中部署了上述任務(wù)。

游鈞說，“十二五”時(shí)期我國醫(yī)療、生育保險(xiǎn)事業(yè)取得顯著成就,“十三五”時(shí)期是實(shí)現(xiàn)全面建成小康社會(huì)奮斗目標(biāo)的決勝階段,推進(jìn)醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)改革發(fā)展的總體思路是：深入學(xué)習(xí)習(xí)近平總書記系列重要講話精神，按照中央確定的改革發(fā)展任務(wù)和部黨組部署，遵循“守住底線、突出重點(diǎn)、完善制度、引導(dǎo)預(yù)期”的基本要求，著眼建立更加公平更可持續(xù)社會(huì)保障制度體系的目標(biāo)，以“完善保障機(jī)制，化解基金風(fēng)險(xiǎn)，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”為主線，以五大新發(fā)展理念為引領(lǐng)，全面完成各項(xiàng)改革發(fā)展任務(wù)，開創(chuàng)醫(yī)療（生育）保險(xiǎn)事業(yè)新格局新境界。力爭(zhēng)到“十三五”末期，實(shí)現(xiàn)一個(gè)制度目標(biāo)、完善四大制度功能、健全八個(gè)方面的運(yùn)行機(jī)制。實(shí)現(xiàn)一個(gè)制度目標(biāo)，即建立更加公平更可持續(xù)的覆蓋城鄉(xiāng)的統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度體系；完善四大制度功能，即穩(wěn)定均衡可持續(xù)的籌資功能，公平、健全、基本的待遇保障功能，成本合理、調(diào)控靈敏的醫(yī)保支付功能，監(jiān)管有效、服務(wù)周到的管理服務(wù)功能。健全八大運(yùn)行機(jī)制，一是醫(yī)保（生育）籌資與待遇調(diào)整機(jī)制，二是基本保障與多層次保障協(xié)調(diào)保障機(jī)制，三是基金預(yù)算調(diào)劑與風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，四是醫(yī)保支付項(xiàng)目與支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整機(jī)制，五是醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)協(xié)議監(jiān)管機(jī)制，六是醫(yī)保智能審核與第三方支付機(jī)制，七是醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，八是醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用機(jī)制。

陽光采購，直擊醫(yī)改核心痼疾

與這些目標(biāo)相呼應(yīng)的是，近年上海醫(yī)保通過實(shí)行醫(yī)保梯度支付辦法，拉開不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)保支付比例差距，同時(shí)配合做實(shí)家庭醫(yī)生制度，協(xié)同推進(jìn)分級(jí)診療建設(shè)。據(jù)上海市人社局副局長(zhǎng)鄭樹忠介紹，2016年上海醫(yī)保在部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從60歲以上老年人和慢性病患者起步，試行居民與家庭醫(yī)生簽約。簽約居民可以享受到兩個(gè)方面的政策紅利：一方面可以享受慢病“長(zhǎng)處方”、延伸二三級(jí)醫(yī)院慢病處方、藥品零加成的優(yōu)惠，使醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)更低；另一方面享受二三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診綠色通道等優(yōu)惠，讓看病更加便捷。

此外，由于2015年以來國家取消了絕大部分藥品的政府定價(jià)，為確保參保人員利益及醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，上海以“制度加科技”的方式，建成了“上海市醫(yī)藥采購服務(wù)與監(jiān)管信息系統(tǒng)”。2015年7月起，全市所有公立醫(yī)院和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購全部上線。在藥品采購陽光平臺(tái)的建設(shè)中，上海充分利用現(xiàn)有醫(yī)保結(jié)算專線的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，通過共用醫(yī)保結(jié)算專線，既節(jié)約了系統(tǒng)建設(shè)成本、進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保專線的作用，

也保證了交易的安全穩(wěn)定，解決了藥品供應(yīng)商與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）直聯(lián)的瓶頸問題。在技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)逐步統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，上海醫(yī)保部門通過整合藥品的上游數(shù)據(jù)（即藥品采配信息）和下游數(shù)據(jù)（即醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)），串聯(lián)起了藥品采購和結(jié)算的信息，從而為監(jiān)測(cè)和預(yù)警提供了更強(qiáng)有力的數(shù)據(jù)支持。在政策執(zhí)行過程中，醫(yī)保部門充分發(fā)揮政策抓手作用，比如與醫(yī)院醫(yī)保等級(jí)評(píng)定、醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算等掛鉤，確保政策的執(zhí)行。

據(jù)了解，上海陽光平臺(tái)的主要特點(diǎn)：一是范圍全覆蓋。藥品品種近3萬個(gè)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1500多家、銷售/配送企業(yè)124家。二是模式全支撐。系統(tǒng)可以支撐帶量采購、掛網(wǎng)采購、定點(diǎn)生產(chǎn)等藥品分類采購多種模式。三是流程全陽光。系統(tǒng)利用醫(yī)保專網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院與藥企之間的實(shí)時(shí)自動(dòng)化對(duì)接，確保藥品招、采、配、用各個(gè)環(huán)節(jié)在陽光下運(yùn)行。四是信息全共享。系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了政府部門、醫(yī)院、藥企、患者四方信息共享。人社部醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)陳金甫評(píng)價(jià)說，上海的系列舉措，已經(jīng)發(fā)揮了醫(yī)保對(duì)醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用。

合并實(shí)施，創(chuàng)新醫(yī)療、生育保障機(jī)制

會(huì)上，來自廣東省人社廳的經(jīng)驗(yàn)交流顯示，廣東早于國家“十三五”規(guī)劃建議提出“將生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施”之前，就在惠州市先行先試，于2011年1月將生育保險(xiǎn)并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，開啟了兩險(xiǎn)合并實(shí)施的先河。其具體做法：一是堅(jiān)持創(chuàng)新發(fā)展。一方面創(chuàng)新籌資模式，不向企業(yè)單獨(dú)征收職工生育保險(xiǎn)費(fèi)，生育醫(yī)療待遇由醫(yī)?；鹆兄В蛸N由職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金列支；另一方面創(chuàng)新管理模式，由于生育的特殊性，從懷孕到分娩（或終止妊娠），可能需要治療合并癥或并發(fā)癥，難以界定是由生育保險(xiǎn)基金支付還是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，合并實(shí)施后，將生育作為一種“疾病”納入醫(yī)保支付范圍，有效地解決了長(zhǎng)期存在的“兩頭難”問題。二是落實(shí)全面保障。參保人符合計(jì)劃生育政策分娩或終止妊娠，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用，連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個(gè)月報(bào)銷70%，滿6個(gè)月報(bào)銷100%，這樣有效緩解了選擇參保的問題。三是增強(qiáng)發(fā)展后勁。醫(yī)療、生育兩險(xiǎn)合并實(shí)施后，做大做強(qiáng)了“醫(yī)療和生育保險(xiǎn)基金”的“總盤子”，增強(qiáng)了基金的共濟(jì)性功能，提高了基金的使用效率；企業(yè)無需單獨(dú)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)負(fù)擔(dān)有所減輕；參保職工待遇水平進(jìn)一步提升，經(jīng)辦管理高效便捷，從而使群眾真正享受到改革的實(shí)惠，參保繳費(fèi)的積極性不斷提高。四是優(yōu)化經(jīng)辦管理。完善定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，推進(jìn)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，方便群眾享受生育保險(xiǎn)待遇；科學(xué)確定分娩按病種付費(fèi)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控費(fèi)意識(shí)；細(xì)化考核管理指標(biāo)和辦法，將監(jiān)督檢查和考核結(jié)果與費(fèi)用支付掛鉤，有效控制了生育醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。

創(chuàng)新保障機(jī)制方面，廣東省將生育保險(xiǎn)的保障期，從分娩期延伸到產(chǎn)前和產(chǎn)后，新增產(chǎn)前檢查和生育并發(fā)癥醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后全程保障，統(tǒng)一明確發(fā)放生育津貼，減輕參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，均衡了用人單位負(fù)擔(dān)。同時(shí)優(yōu)化申領(lǐng)程序，明確累計(jì)參保滿1年并事先辦理就醫(yī)確認(rèn)的職工，其生育的醫(yī)療費(fèi)用由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算，這樣減輕參保人員的墊資和跑腿負(fù)擔(dān)，此外，異地生育女職工也可按規(guī)定報(bào)銷生育醫(yī)療費(fèi)用，生育津貼先由用人單位按照職工原工資標(biāo)準(zhǔn)逐月墊付，再由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。從切實(shí)保障職工權(quán)益的角度，廣東還取消了需繳費(fèi)滿12個(gè)月才能享受待遇的限制，用人單位按時(shí)足額為職工履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工即可享受生育保險(xiǎn)待遇。對(duì)于弱勢(shì)群體，廣東也設(shè)置了人性化待遇，即失業(yè)前已參加生育保險(xiǎn)的失業(yè)人員、參保職工未就業(yè)配偶、退休的參保職工不需要繳費(fèi)，其發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，均納入生育保險(xiǎn)基金支付范圍。

而隨著中央作出供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的部署，要求適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)成本，減輕企業(yè)經(jīng)營(yíng)壓力，廣東省今年已降低生育保險(xiǎn)費(fèi)率，生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余超過9個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)，均將費(fèi)率調(diào)整到用人單位職工工資總額的0.5%以內(nèi)，全省生育保險(xiǎn)平均費(fèi)率從0.77%下調(diào)至0.59%。與此同時(shí)，廣東省人社廳還嚴(yán)格落實(shí)生育津貼，督促各市按時(shí)足額支付參保人產(chǎn)假期間的生育津貼，充分發(fā)揮生育津貼替代產(chǎn)假工資、保障生育職工基本生活的功能。廣東省人社廳黨組成員、省社?；鸸芾砭志珠L(zhǎng)闕廣長(zhǎng)透露的測(cè)算數(shù)據(jù)顯示，2016年廣東的人社部門將減少企業(yè)繳費(fèi)23.24億元，將發(fā)放生育津貼24.62億元。

異地就醫(yī)，即時(shí)結(jié)算促經(jīng)辦能力提升

在集“邊疆、民族、貧困、山區(qū)”為一體的云南，因?yàn)槭?nèi)醫(yī)療水平差異極大，為減輕參保人異地就醫(yī)現(xiàn)金墊付的壓力，云南省委省政府將異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算列入服務(wù)民生、保障民生的重要措施之一。2008年組織課題研究，分管副省長(zhǎng)擔(dān)任課題組長(zhǎng)；2009年啟動(dòng)試點(diǎn)，省財(cái)政投入1752萬元專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)；2011年實(shí)現(xiàn)全省異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算；2012年結(jié)算范圍從職工擴(kuò)大到居民；2015年實(shí)現(xiàn)離休干部異地持卡就醫(yī)。省內(nèi)異地就醫(yī)工程啟動(dòng)至今，全省有1034萬人次享受到了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算帶來的便利，結(jié)算費(fèi)用67億元。云南省醫(yī)保基金管理中心主任王艷君分析，建設(shè)異地就醫(yī)工程，打基礎(chǔ)很重

要。云南在搭建基礎(chǔ)時(shí)，就實(shí)現(xiàn)了三個(gè)統(tǒng)一，即全省按照人社部勞動(dòng)保障核心數(shù)據(jù)平臺(tái)要求統(tǒng)一開發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)；省廳統(tǒng)一維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)用耗材（截至目前，云南統(tǒng)一維護(hù)的診療項(xiàng)目、藥品目錄、醫(yī)用耗材分別達(dá)到5554條、43386條、30255條）；省廳統(tǒng)一制作發(fā)行社會(huì)保障卡。在運(yùn)行過程中，云南省內(nèi)異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算還實(shí)現(xiàn)了“個(gè)人賬戶全省漫游”和“放開異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)重新定點(diǎn)限制”兩大突破?？梢匀绱?，源于背后有一整套保證機(jī)制在支撐。比如建立備用金制度，備用金每年核定一次，現(xiàn)行備用金上繳標(biāo)準(zhǔn)為各州市上年度月平均費(fèi)用（清算金額）的2倍。這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)基本能滿足異地就醫(yī)正常費(fèi)用結(jié)算。與此同時(shí)，抓好分析制度。像對(duì)異地就醫(yī)啟動(dòng)至今的全部數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，體現(xiàn)了連續(xù)性；分析所有統(tǒng)籌區(qū)的次均費(fèi)用、就醫(yī)地就醫(yī)人次、參保地就醫(yī)人次、與本地費(fèi)用對(duì)比情況等，體現(xiàn)全面性；按不同的參保群體分塊進(jìn)行分析，作為決策參考，體現(xiàn)系統(tǒng)性。2013年起，云南省本級(jí)又將城鎮(zhèn)職工異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入“指標(biāo)考核、按月?lián)芨?、年度結(jié)算”的結(jié)算管理辦法進(jìn)行考核。2015年進(jìn)一步完善考核辦法，依據(jù)行業(yè)部門規(guī)定的DRGs（診斷相關(guān)組）績(jī)效排名給定點(diǎn)醫(yī)院下達(dá)考核指標(biāo)，其分值與費(fèi)用結(jié)算掛鉤（像2014年度費(fèi)用中，經(jīng)考核不予支付的費(fèi)用就有653萬元，占異地醫(yī)保費(fèi)用的7‰）。此外規(guī)范服務(wù)協(xié)議管理、探索費(fèi)用智能審核監(jiān)控、推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診等都在制度建設(shè)之列。

智能審核，提高醫(yī)?；鹗褂眯?/h2>

為進(jìn)一步提高醫(yī)保基金使用效率，寧波市從2014年開始，依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)，運(yùn)用云計(jì)算技術(shù)，建立了智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)。一方面給具體診療行為裝上智能化的“探頭”，改變了以往人工手段無法對(duì)海量診療數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)的狀況，推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管，從事后向事前、事中前移，監(jiān)管觸角從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保醫(yī)師延伸；另一方面通過實(shí)施醫(yī)生看病智能提醒，醫(yī)保醫(yī)師積分管理等措施，化監(jiān)管為共管，探索出醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的新路子。

據(jù)了解，寧波智慧醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)為“131”的總體架構(gòu)，即1個(gè)基礎(chǔ)信息庫、3個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)、1個(gè)監(jiān)控分析平臺(tái)。其主要特點(diǎn)為在監(jiān)管中嵌入服務(wù)（服務(wù)醫(yī)院、服務(wù)醫(yī)生、服務(wù)病人），以服務(wù)促進(jìn)自我管理，構(gòu)建全程實(shí)時(shí)、智能、精確的醫(yī)保監(jiān)控體系。所謂“全程”，指就診時(shí)，向醫(yī)生提供參保病人的就診記錄、健康特征、3個(gè)月內(nèi)就醫(yī)記錄等信息；診治中，對(duì)醫(yī)生常見病診斷、超量配藥的行為進(jìn)行提醒；就診后，醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)結(jié)算費(fèi)用可跟蹤分析。所謂“實(shí)時(shí)”，指實(shí)時(shí)采集、實(shí)時(shí)上傳、實(shí)時(shí)審核診療信息；對(duì)費(fèi)用結(jié)算中明確的違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)控制；對(duì)提醒內(nèi)容、費(fèi)用結(jié)算等數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。所謂“智能”，即在醫(yī)生開具處方時(shí)，推送該藥的余藥量信息，對(duì)頻繁就醫(yī)、藥品信用規(guī)則自動(dòng)提醒。智能審核結(jié)果分為違規(guī)費(fèi)用（系統(tǒng)自動(dòng)直接扣款），發(fā)送醫(yī)院核查（醫(yī)院可補(bǔ)充資料，提出申訴說明），待核查（由審核人員進(jìn)行核實(shí)）。所謂“精確”，即可按醫(yī)院、科室、醫(yī)師、病種、費(fèi)用、時(shí)間、人群等類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從差異中發(fā)現(xiàn)問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)行為精確監(jiān)控。

目前，寧波的智能提醒系統(tǒng)覆蓋了全市495家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1.89萬個(gè)醫(yī)生工作站，智能審核系統(tǒng)推廣應(yīng)用到491家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；藥品的商品管理推廣到全市所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)651家定點(diǎn)零售藥店；醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議簽訂率達(dá)100%。截至2016年2月，智能提醒系統(tǒng)累計(jì)發(fā)送提示信息2818萬條，醫(yī)生調(diào)整處方103.6萬次，涉及金額1.57億元。智能審核系統(tǒng)對(duì)114億元醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行了審核，直接扣款38.9萬條（費(fèi)用439.24萬元），發(fā)醫(yī)院核查34.1萬條（費(fèi)用3550.21萬元），人工待核查4.8萬條（費(fèi)用720.5萬元）。此外，通過智能提醒功能和門診異常就醫(yī)名單庫提醒功能，寧波還連續(xù)查處了幾起比較典型的醫(yī)保違規(guī)案件。

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