袁迎九 后建麗 丁文清深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518172

剖宮產(chǎn)與順產(chǎn)對(duì)盆底功能的影響及產(chǎn)后盆底肌電刺激康復(fù)治療效果對(duì)比研究

袁迎九 后建麗 丁文清
深圳市龍崗區(qū)婦幼保健院，廣東深圳 518172

目的 觀察剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的影響，分析產(chǎn)后盆底肌電刺激康復(fù)治療對(duì)其改善作用。方法 300例產(chǎn)婦根據(jù)分娩方式分為剖宮產(chǎn)組（n=150）和陰道順產(chǎn)組（n=150），比較產(chǎn)后兩組間盆底功能障礙性疾?。≒FD）發(fā)生率差異，比較產(chǎn)后6周兩組間盆底肌力差異及血清松弛素（RLX）水平及產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量差異。選擇盆底肌力＜3級(jí)的產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后盆底肌電刺激康復(fù)治療，比較治療前后盆底肌力差異。 結(jié)果 剖宮產(chǎn)盆腔器官脫垂（POP）發(fā)生率、盆底肌力受損率及PFD發(fā)生率顯著低于順產(chǎn)組；剖宮產(chǎn)組陰道橫斷面肌力分級(jí)顯著高于順產(chǎn)組，神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測(cè)結(jié)果顯示顯示剖宮產(chǎn)組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌電壓高于順產(chǎn)組，疲勞度則低于剖宮產(chǎn)組；剖宮產(chǎn)組血清RLX水平顯著低于順產(chǎn)組，產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量則顯著高于順產(chǎn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。接受盆底肌電刺激康復(fù)治療后，剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組手測(cè)陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓、盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓顯著提升，血清RLX水平顯著下降，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 相比于順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能造成的損傷較小，盆底肌電刺激康復(fù)治療能有效改善PFD患者的盆底功能。

盆底功能；盆底肌電刺激康復(fù)治療；剖宮產(chǎn)；順產(chǎn)

盆底功能對(duì)維持女性盆腔臟器的正常生理功能具有重要意義，當(dāng)盆底組織出現(xiàn)損傷時(shí)，會(huì)引發(fā)生殖道、尿路、下消化道功能障礙，統(tǒng)稱盆底功能障礙性疾病（PFD），嚴(yán)重危害女性的健康[1]。導(dǎo)致PFD發(fā)生的原因有很多，年齡、便秘、咳嗽、肥胖、妊娠、盆腔手術(shù)使、分娩等，其中妊娠和分娩是其最主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于順產(chǎn)是否會(huì)導(dǎo)致盆底組織永久性損傷，剖宮產(chǎn)能否避免盆底損傷及盆底肌肉康復(fù)治療是否有效等問題成為了目前婦產(chǎn)科關(guān)注的焦點(diǎn)[2]。本研究關(guān)注了剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)對(duì)產(chǎn)婦盆底功能的影響及產(chǎn)后盆底肌電刺激康復(fù)治療對(duì)盆底功能的改善作用，以期為產(chǎn)后早期預(yù)防和治療PFD提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年2月～2015年4月期間來我院分娩的足月產(chǎn)婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡20～40歲；（2）足月單胎，頭位；（3）無妊娠合并癥及并發(fā)癥，無泌尿系統(tǒng)感染及器質(zhì)性疾??；（4）認(rèn)知功能正常。選擇順產(chǎn)產(chǎn)婦和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦各150例，其中順產(chǎn)組平均年齡（28.9±4.5）歲；孕前體重指數(shù)為（21.09±1.32）kg/m2；平均孕次（1.87±0.88）次；平均新生兒體重（3.24±0.43）kg。剖宮產(chǎn)，平均年齡（29.1±4.3）歲；孕前體重指數(shù)為（20.82±1.28）kg/m2；平均孕次（1.79±0.82）次；平均新生兒體重（3.29±0.41）kg。兩組患者間基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

產(chǎn)后6周，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌力手測(cè)分級(jí)，對(duì)于順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組中所有Ⅲ級(jí)及以下的產(chǎn)婦進(jìn)行盆底肌電刺激康復(fù)治療，具體方法如下：所有患者均接受Kegel訓(xùn)練+電刺激治療，Kegel訓(xùn)練：收縮會(huì)陰、肛門、尿道保持3S，放松3S，反復(fù)訓(xùn)練15min，每天練習(xí)不少于2次；電刺激治療，每周2次，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 盆底功能障礙性疾病發(fā)生率統(tǒng)計(jì) 產(chǎn)后42天進(jìn)行復(fù)查，統(tǒng)計(jì)兩組間盆腔器官脫垂（POP）發(fā)生率、盆底肌力受損率及壓力性尿失禁（SUI）發(fā)生率。

1.3.2 盆底肌力測(cè)定 產(chǎn)后42天，由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生采用陰道指診法檢測(cè)盆底肌力，參照Oxford骨盆底肌力評(píng)分系統(tǒng)，根據(jù)手指壓力、收縮時(shí)間將其分為0、1、2、3、4和5級(jí)。同時(shí)采用神經(jīng)肌肉刺激治療儀進(jìn)行盆底肌力、疲勞度和陰道壓力檢測(cè)，測(cè)定盆底肌肉I類和II類肌纖維的肌力、肌肉疲勞度。經(jīng)陰道指診法檢測(cè)盆底肌力檢測(cè)肌力在3級(jí)及以下者，接受肌電刺激康復(fù)治療，在治療后第6、18周再次行盆底肌力檢測(cè)。

1.3.3 血清松弛素（RLX）水平及產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量測(cè)定 產(chǎn)后42天，取陰道斷端后壁勃膜下筋膜組織，采用免疫組化染色法檢測(cè)Ⅰ、Ⅲ型膠原含量；同時(shí)采集靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)血清中RLX水平。經(jīng)陰道指診法檢測(cè)盆底肌力檢測(cè)肌力在3級(jí)及以下者，接受肌電刺激康復(fù)治療，在治療后第12周、24周再次行血清松弛素（RLX）水平測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間盆底功能障礙性疾病發(fā)生率比較

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)組POP發(fā)生率、盆底肌力受損率及PFD發(fā)生率分別為14.00%、27.33%和38.67%，顯著低于對(duì)照組的32.67%、41.33%及50.67%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組間盆底功能障礙性疾病發(fā)生率比較[n（%）]

表2 產(chǎn)后42天兩組間盆底肌力比較

表2 產(chǎn)后42天兩組間盆底肌力比較

盆底Ⅰ類肌纖維 盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓 疲勞度 肌電壓 疲勞度剖宮產(chǎn)組 150 3.65±0.83 6.84±1.25 -0.01±0.02 6.93±1.31 -0.02±0.01順產(chǎn)組 150 2.78±0.79 4.76±1.32 -0.05±0.03 4.98±1.44 0.00±0.01 t 3.98 4.67 3.12 5.23 3.98 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05組別 n 手測(cè)陰道橫斷面肌力（分級(jí)）

2.2 產(chǎn)后42天兩組間盆底肌力比較

手測(cè)陰道橫斷面肌力結(jié)果顯示剖宮產(chǎn)組道橫斷面肌力分級(jí)顯著高于順產(chǎn)組，神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測(cè)結(jié)果顯示顯示剖宮產(chǎn)組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌電壓高于順產(chǎn)組，疲勞度則低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 產(chǎn)后42天兩組間血清松弛素（RLX）水平及產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量

研究結(jié)果顯示產(chǎn)后42天，剖宮產(chǎn)組血清RLX水平顯著低于順產(chǎn)組，產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量則顯著高于順產(chǎn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 產(chǎn)后42天兩組間血清松弛素（RLX）水平及產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量

表3 產(chǎn)后42天兩組間血清松弛素（RLX）水平及產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量

組別 n RLX（pg/mL） Ⅰ型膠原（%） Ⅲ型膠原（%）剖宮產(chǎn)組 150 65.87±21.23 6.72±1.32 1.23±0.41順產(chǎn)組 150 103.45±23.33 4.98±1.30 0.82±0.39 t 6.23 4.12 3.23 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 治療前后兩組間盆底肌力及血清松弛素（RLX）水平比較

接受盆底肌電刺激康復(fù)治療后，剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組手測(cè)陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓、盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓顯著提升，血清RLX水平顯著下降，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 治療前后兩組間盆底肌力及血清松弛素（RLX）水平比較

表4 治療前后兩組間盆底肌力及血清松弛素（RLX）水平比較

注：與產(chǎn)后42天比較，#P＜0.05

組別 n 手測(cè)陰道橫斷面肌力（分級(jí)） 盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓 盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓 RLX（pg/mL）剖宮產(chǎn)組 41 產(chǎn)后42天 2.03±0.68 4.12±1.20 4.24±1.34 149.09±28.71治療后6周 3.04±0.59# 4.68±1.34# 5.92±1.41# 88.34±18.72#t 4.12 3.28 5.15 5.24 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療后18周 3.72±0.65# 6.21±1.25# 6.64±1.29# 62.14±19.23#t 5.81 5.24 6.12 7.28 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05順產(chǎn)組 62 產(chǎn)后42天 1.97±0.64 4.23±1.29 4.19±1.33 145.37±26.53治療后6周 2.95±0.56# 4.76±0.83# 5.94±1.49# 89.83±17.76#t 4.65 3.12 3.87 5.61 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05治療后18周 3.74±0.66# 6.32±1.18# 6.57±1.28# 61.64±20.53#t 5.71 4.29 4.98 6.87 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

女性的盆底是一個(gè)緊密聯(lián)系的整體，封閉盆骨出口的多層肌肉、筋膜與尿道、陰道及直腸構(gòu)成一個(gè)整體，正常生理?xiàng)l件下盆底的肌肉群、筋膜、韌帶等支持系統(tǒng)使得子宮、直腸和膀胱等臟器處理合理的位置，以維持性生活、排便、排尿等正常生理功能。當(dāng)這些盆底支持系統(tǒng)受損后，會(huì)造成盆腔臟器移位，從而引發(fā)一系列與盆腔臟器有關(guān)的功能異常，如尿失禁、盆腔臟器脫垂等[3]。POP是臨床常見的中老年女性疾病，其發(fā)病率隨著年齡的增大而升高，對(duì)女性的健康造成了嚴(yán)重的影響[4]。在眾多引發(fā)POP的原因中，妊娠和分娩是其中最重要的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子，在陰道分娩過程中，會(huì)損害會(huì)陰神經(jīng)、肛提肌以及筋膜等盆腔支持組織，直接或間接的導(dǎo)致POP的發(fā)生。而選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠則能避免這些因素對(duì)盆底組織造成的損傷，從而減少或避免POP的發(fā)生。大量研究也顯示通過選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)能減少尿失禁、子宮脫垂等POP的發(fā)生，盆底肌肉受損情況較好[5-6]。我們的研究結(jié)果也同樣支持這個(gè)結(jié)論，我們發(fā)現(xiàn)相比于順產(chǎn)組，剖宮產(chǎn)組POP發(fā)生率、盆底肌力受損率及PFD發(fā)生率顯著下降，同時(shí)產(chǎn)后42天盆底肌力生理功能也優(yōu)于順產(chǎn)組。

本研究結(jié)果顯示產(chǎn)后42天，剖宮產(chǎn)組道橫斷面肌力分級(jí)顯著高于順產(chǎn)組，神經(jīng)肌肉刺激治療儀檢測(cè)結(jié)果顯示顯示剖宮產(chǎn)組盆底Ⅰ、Ⅱ類肌纖維的肌電壓高于順產(chǎn)組，疲勞度則低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。盆底肌肉是支撐盆

腔器官的最重要支持組織，它不僅能對(duì)盆腔臟器起到支撐作用，還能通過主動(dòng)收縮來調(diào)節(jié)盆腔臟器的正常生理功能。盆底肌肉纖維可分為盆底Ⅰ類肌纖維肌、盆底Ⅱ類肌纖維肌，作用各不相同，其中Ⅰ類肌纖維肌的特點(diǎn)是收縮持續(xù)時(shí)間長且不易疲勞，正常情況下它能關(guān)閉尿道和肛門括約肌，起著盆腔支持系統(tǒng)的功能；Ⅱ類肌纖維肌的特點(diǎn)則是快收縮、維持時(shí)間短暫，當(dāng)活動(dòng)量較大時(shí)能通過自主收縮來減緩腹內(nèi)壓提高，起著盆腔運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的功能[7-8]。本研究結(jié)果提示提示順產(chǎn)產(chǎn)婦肌肉張力下降幅度更大，盆底功能受損也更大，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦盆底肌肉和神經(jīng)受損較小。

本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后42天，剖宮產(chǎn)組血清RLX水平顯著低于順產(chǎn)組，產(chǎn)婦盆底結(jié)締組織中膠原含量則顯著高于順產(chǎn)組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。膠原的形態(tài)、構(gòu)成和含量對(duì)支持組織的彈性維持具有重要作用，有研究發(fā)現(xiàn)妊娠和陰道分娩過程中盆底組織膠原含量和形態(tài)的改變，破壞了盆底支持組織結(jié)構(gòu)和功能的完整，從而引發(fā)了PFD的發(fā)生[9]。PLX是一種妊娠相關(guān)激素，由黃體產(chǎn)生，具有抑制妊娠期間子宮收縮及促進(jìn)分娩期間骨盆韌帶擴(kuò)張、子宮頸變松軟、陰道松弛等功效，但其也會(huì)作用于盆底膠原組織，引起盆底功能異常，可能與PFD的發(fā)生有關(guān)[10]。由此可見產(chǎn)后順產(chǎn)產(chǎn)婦的盆底肌肉群損傷更為嚴(yán)重。這個(gè)結(jié)果與李俊英等[11-12]報(bào)道相符。

康復(fù)治療對(duì)盆底肌肉的改善作用已經(jīng)得到了公認(rèn)和大量研究的證實(shí)[13-15]。我們對(duì)盆底肌力檢測(cè)肌力在3級(jí)及以下者進(jìn)行了盆底肌電刺激康復(fù)治療，經(jīng)過治療后無論是剖宮產(chǎn)組或是順產(chǎn)組，手測(cè)陰道橫斷面肌力、盆底Ⅰ類肌纖維肌電壓、盆底Ⅱ類肌纖維肌電壓顯著提升，血清RLX水平顯著下降（P＜0.05），治療后剖宮產(chǎn)組和順產(chǎn)組組各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢娕璧准‰姶碳た祻?fù)治療能有修復(fù)轉(zhuǎn)產(chǎn)婦的盆底功能損傷。

綜上所述，我們認(rèn)為相比于順產(chǎn)，剖宮產(chǎn)對(duì)盆底功能造成的損傷較小，但無論是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦經(jīng)過盆底肌電刺激康復(fù)治療后盆底功能幾乎都能恢復(fù)正常，因此不提倡通過擇性剖宮產(chǎn)以保護(hù)盆底功能。

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The influence of cesarean section and vaginal delivery on the pelvic floor function and effect of postpartum pelvic floor electromyography stimulation

YUAN Yingjiu HOU Jianli DING Wenqing
Longgang District Maternal and Child Health Care Hospital,Shenzhen 518172,China

Objective To study the influence of cesarean section and vaginal delivery on the pelvic floor function,and to analyze the improvement effect of postpartum pelvic floor electromyography stimulation. Methods 300 women were divided into cesarean section group (n=150) and vaginal delivery group (n=150) according to the mode of delivery,then the difference of incidence of pelvic floor dysfunction disease (PFD) among the two groups were compared,and the differences of the pelvic floor muscle strength and serum levels of RLX,collagen content in the pelvic floor connective tissue between the two groups in the 42 days after delivery were also compared.The women who pelvic floor muscle strength less than 3 level were selected for the treatment of postpartum pelvic floor electromyography stimulation rehabilitation,and the differences of the pelvic floor muscle strength before and after treatment were also compared. Results The incidence of pelvic organ prolapse (POP) and PFD,damage rate of pelvic floor muscle strength of cesarean section group were all less than those of vaginal delivery group.The grade of vaginal cross-sectional muscle strength of cesarean section group was higher than that of vaginal delivery group.The muscle voltage ofⅠ ,Ⅱ class of pelvic floor muscle fibers of cesarean section group were higher than those of vaginal delivery group,while the fatigue degree were lower than that of vaginal delivery group.The serum levels of RLX of cesarean section group was lower than that of vaginal delivery group,and collagen content of cesarean section group was higher than that of vaginal delivery group.The difference between the two groups was statistically significant (P＜0.05).After the treatment of postpartum pelvic floor electromyography stimulation rehabilitation,the grade of vaginal cross-sectional muscle strength and the muscle voltage of Ⅰ,Ⅱ class of pelvic floor muscle fibers of both cesarean section group and vaginal delivery group were all higher than before treatment,while the serum levels of RLX were lower than before treatment,the difference of before and after treatment was statistically significant (P＜ 0.05). Conclusion Compared with natural labor,the damage to the pelvic floor function caused by cesarean section is smaller,and postpartum pelvic floor electromyography stimulation can effectively improve the pelvic floor function of patients with PFD.

Pelvic floor function;Postpartum pelvic floor electromyography stimulation;Cesarean section;Vaginal delivery

R711.5

B

2095-0616（2016）16-77-04

2016-06-15）