黃麗娟

（曲靖珠源司法鑒定中心，云南曲靖 655000）

外傷后顱內(nèi)出血案例的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定研究

黃麗娟

（曲靖珠源司法鑒定中心，云南曲靖 655000）

目的：對外傷后顱內(nèi)出血案例的法醫(yī)臨床鑒定進(jìn)行研究、分析。方法：抽選55例外傷后顱內(nèi)出血案例，對案情進(jìn)行回顧性分析整理，調(diào)查外傷原因。結(jié)果：重傷導(dǎo)致硬膜外出血的26例，硬膜下出血的5例，兩者并存的11例，輕傷導(dǎo)致硬膜外出血的4例，硬膜下出血的4例，兩者并存的1例，有4例輕傷患者是由于腦血管畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血，輕傷13例，重傷42例。重傷者均進(jìn)行開顱手術(shù)治療，其中鈍器擊打26例，銳器傷14例，拳腳傷2例；輕傷者有3例進(jìn)行開顱手術(shù)治療，其余均為保守治療，其中銳器傷2例，擦碰傷8例，拳腳傷3例。重傷42例受害人有6例死亡，重傷存在骨折、硬膜外出血的4例，重傷無骨折、硬膜外出血的1例，硬膜下出血的1例。輕傷者有1例腦血管畸形死亡病例。結(jié)論：多數(shù)患者顱內(nèi)出血是由外傷導(dǎo)致，少部分顱內(nèi)出血患者是由自身疾病導(dǎo)致。

顱內(nèi)出血 法醫(yī)鑒定 出血原因

外傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生率非常高，外傷患者多存在嚴(yán)重暴力襲擊，因此，顱內(nèi)組織發(fā)生損傷的幾率也會升高。但由于受害人出血部位、出血時間以及出血量都存在不同的差異，導(dǎo)致其臨床鑒定存在一定的難度。尤其是針對存在腦血管疾病以及其他全身性疾病的患者來說，其顱內(nèi)出血是否由外傷引發(fā)仍然存在討論的預(yù)定。本次研究甄選了2015年3月-2016年6月間，55例外傷后顱內(nèi)出血案例，對外傷后顱內(nèi)出血案例的法醫(yī)臨床鑒定進(jìn)行研究、分析，旨在為臨床鑒定提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽選2015年3月-2016年6月間55例外傷后顱內(nèi)出血案例，對所有案例進(jìn)行回顧性分析。55份案例中，男性34例，女性21例，其年齡18-73歲不等，平均年齡為（42.3±5.4）歲。所有患者在外傷后均進(jìn)行顱腦CT檢查，確定存在顱內(nèi)出血。55分案例中，采用鈍器擊傷的26例，拳腳傷5例，銳器傷16例，擦碰傷8例。

1.2 一般方法

詢問受害人受傷經(jīng)過，了解致傷工具、致傷方式，詢問受害人既往病史以及頭部損傷狀況。收集受害人病歷資料，包括診療內(nèi)容、影像學(xué)檢查、常規(guī)檢查、生化檢查等相關(guān)內(nèi)容。針對需要進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查的案例需要在后期補(bǔ)充資料。綜合受害人的相關(guān)資料、顱腦外傷鑒定結(jié)果分析患者顱內(nèi)損傷的原因以及損傷機(jī)制。參照外傷評定以及損傷程度原理綜合分析、判斷，最后做出法醫(yī)學(xué)鑒定結(jié)論。

2 結(jié)果

（1）受害人出血相關(guān)情況：重傷導(dǎo)致硬膜外出血的26例，存在骨折的19例，無骨折7例；硬膜下出血的5例，存在骨折的0例，無骨折5例；兩者并存的11例，存在骨折的11例，無骨折0例；輕傷導(dǎo)致硬膜外出血的4例，存在骨折的4例，無骨折0例；硬膜下出血的4例，存在骨折的3例，無骨折1例；兩者并存的1例，患者存在骨折；有4例輕傷患者是由于腦血管畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。

（2）受害人治療、死亡情況：輕傷13例，重傷42例。重傷者均進(jìn)行開顱手術(shù)治療，其中鈍器擊打26例，銳器傷14例，拳腳傷2例；輕傷者有3例進(jìn)行開顱手術(shù)治療，其余均為保守治療，其中銳器傷2例，擦碰傷8例，拳腳傷3例。

重傷42例受害人有6例死亡，重傷存在骨折、硬膜外出血的4例，重傷無骨折、硬膜外出血的1例，硬膜下出血的1例。輕傷者有1例腦血管畸形死亡病例。

3 討論

顱內(nèi)出血是腦外傷患者最常見的繼發(fā)病癥，也是最危險的激發(fā)病癥，顱內(nèi)出血病情變化非?？?，其可以發(fā)生在顱內(nèi)不同的部位，會導(dǎo)致受害人出現(xiàn)生命危險，引發(fā)嚴(yán)重后果。外傷后常見的出血包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等等，其中硬膜外出血是最為常見的。硬膜外出血是指顱骨、硬腦膜之間的出血，其多是顱骨骨折、血管交叉導(dǎo)致血管破裂引發(fā)。硬膜下出血則是在腦硬膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生的出血，由于顱骨運(yùn)動與腦組織運(yùn)動能夠不同步而引發(fā)的出血表現(xiàn)，其會導(dǎo)致大腦上靜脈分支靜脈斷裂。而蛛網(wǎng)膜下腔出血則是由于蛛網(wǎng)膜、腦溝中的血管破裂導(dǎo)致血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，引發(fā)出血，此癥狀多發(fā)生在腦挫傷區(qū)域。沖擊傷、對沖傷均能夠引發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血。此外，在一些輕度外傷后出現(xiàn)顱內(nèi)出血的案例，也不排除受害人自身存在疾病的因素。

在本次調(diào)查中顯示：重傷導(dǎo)致硬膜外出血的26例，硬膜下出血的5例，兩者并存的11例，輕傷導(dǎo)致硬膜外出血的4例，硬膜下出血的4例，兩者并存的1例，有4例輕傷患者是由于腦血管畸形導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。

腦血管畸形是常見的心腦血管疾病，其會增加腦血管破裂的幾率，引發(fā)顱內(nèi)出血。腦血管畸形是一種先天性疾病，在臨床中分為動靜脈急性、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管鈣化等不同的類型。腦血管畸形的患者日常中并無特異性表現(xiàn)，但在外力沖擊、劇烈活動、情緒激動、過度勞損的情況下則會出現(xiàn)腦出血癥狀。此外，針對年齡較大的人群來說，身體機(jī)能不斷的退化，其腦組織、顱骨之間的間隙也會增加，運(yùn)動空間會增大，因此在受到外力沖擊后更容易誘發(fā)腦血管破裂，且病情十分嚴(yán)重。

外傷后顱內(nèi)出血者死亡的危險程度非常高，本次55份案例中，重傷42例受害人有6例死亡，重傷存在骨折、硬膜外出血的4例，重傷無骨折、硬膜外出血的1例，硬膜下出血的1例。輕傷者有1例腦血管畸形死亡病例。傷情嚴(yán)重的案例死亡率也明顯高于傷情輕的案例，且傷情輕的案例死亡因素與外傷無直接相關(guān)性，主要與受害人自身的疾病相關(guān)。本次輕傷后顱內(nèi)出血死亡案例，頭部存在明顯外傷史，為拳腳傷，尸檢可見顱內(nèi)存在明顯動脈畸形表現(xiàn)，可見單側(cè)基底區(qū)出血，無顱骨挫傷、腦挫傷表現(xiàn)。此外，高血壓也會誘發(fā)血管破裂，引發(fā)腦出血，但本次整理、分析的案例中并無高血壓引發(fā)外傷后顱內(nèi)出血病例，因此，無法對其進(jìn)行證實、分析。

總的來說，顱腦外傷后出血案例多為外傷直接引發(fā)，但也有少部分案例是自身疾病導(dǎo)致的顱內(nèi)出血。即便病理檢查能夠確定為新鮮出血，但也無法找到外傷引發(fā)顱內(nèi)出血的直接證據(jù)?，F(xiàn)階段法醫(yī)學(xué)診斷多針對受害人受傷嚴(yán)重程度以及受到的暴力大小評估外傷與顱內(nèi)出血的關(guān)系，但由于無標(biāo)準(zhǔn)可以參考，因此還存在不確定因素，需要深入調(diào)查、研究。

［1］胡傳瑞.外傷后顱內(nèi)出血案例的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15（97）∶26-27.

［2］閆麗芳.62例腦外傷后顱內(nèi)出血的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定分析［J］.醫(yī)學(xué)與法學(xué)，2014，6（04）∶42-43.

［3］朱衛(wèi)元，玉柱，靳桂生，苑銳光. 81例腦外傷后顱內(nèi)出血的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定［J］. 湖北警官學(xué)院學(xué)報，2012，135（12）∶163-165.

［4］Gault J， Sarin H， Awadallah NA， et al. Pathobiology of human ce-rebrovascular malformations∶basic mechanisms and clinical rele-vance［J］.Neurosurgery，2004，55（1）∶ 1-16.

［5］周紅親，張萬偉.探究腦外傷后顱內(nèi)出血的法醫(yī)臨床學(xué)鑒定［J］.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（28）∶188.