夏 玲

(安徽省阜陽(yáng)市潁東區(qū)計(jì)劃生育服務(wù)站，安徽阜陽(yáng) 236000)

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)率也隨之增加。選擇安全有效的引產(chǎn)方法，減輕母體的再次創(chuàng)傷，是我們不斷探討的重大課題。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射是常用的引產(chǎn)方法，但存在產(chǎn)程長(zhǎng)、疼痛強(qiáng)度大、清宮率高等缺點(diǎn);米非司酮是受體水平的抗孕激素藥物，可對(duì)抗孕酮的作用，能很好地軟化宮頸、縮短引產(chǎn)時(shí)間、減輕宮縮痛。米非司酮膠囊(Ⅱ)是一種新的劑型，服用后對(duì)片劑的生物利用度為(109.4±34.8)%［1-2］。我們將米非司酮膠囊配伍利凡諾用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)與單一使用利凡諾比較，效果更滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年4月至2013年3月在我站確診為宮內(nèi)妊娠16～24周、自愿要求引產(chǎn)的瘢痕子宮婦女106例，隨機(jī)分為觀察組56例與對(duì)照組50例，兩組均為一次剖宮產(chǎn)而無(wú)陰道分娩史，術(shù)式為子宮下段剖宮產(chǎn)，距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間10個(gè)月至14年，術(shù)前常規(guī)B超檢查子宮瘢痕處愈合良好，排除前置胎盤(pán)，確定孕周。常規(guī)行婦科檢查、血尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血型及心電圖等檢查，均無(wú)用藥禁忌證。兩組在年齡、孕周、孕產(chǎn)次(本組資料產(chǎn)次均為1)、距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間等指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 給藥方法 米非司酮膠囊(Ⅱ)每片5 mg，由深圳市資福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，商品名:米福;利凡諾每支50 mg，由廣西和豐藥業(yè)責(zé)任有限公司生產(chǎn)。觀察組:經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射利凡諾100 mg，同時(shí)空腹口服米非司酮膠囊25 mg(每次5片)，間隔12 h 1次，一直服用至規(guī)律宮縮出現(xiàn)。對(duì)照組:僅用利凡諾100 mg經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射。

1.3 觀察指標(biāo) 利凡諾注射至規(guī)律宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間(即用藥至宮縮時(shí)間)、規(guī)律宮縮至胎兒胎盤(pán)娩出時(shí)間(即總產(chǎn)程)、產(chǎn)時(shí)至產(chǎn)后2 h出血量(根據(jù)產(chǎn)時(shí)出血量+產(chǎn)后血墊的增加重量計(jì)算)、胎盤(pán)胎膜殘留情況、產(chǎn)傷情況、引產(chǎn)成功率以及用藥的不良反應(yīng)。如果利凡諾注射后72 h未流產(chǎn)則視為引產(chǎn)失敗。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡/歲 孕周/w 孕次 距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間/年觀察組 56 27.21±5.39 18.27±2.62 2.63±0.80 3.39±0.81對(duì)照組 50 27.68±5.25 18.14±2.81 2.54±0.71 3.42±0.79 t 0.45 0.25 0.61 0.56 P 0.651 0.806 0.543 0.96

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引產(chǎn)效果比較 與對(duì)照組相比，觀察組用藥至宮縮時(shí)間和總產(chǎn)程均更短，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組一般在服用米非司酮膠囊50～75 mg后出現(xiàn)宮縮，引產(chǎn)成功率達(dá)100%;對(duì)照組用藥后72 h有4例未見(jiàn)宮縮發(fā)動(dòng)，被視為引產(chǎn)失敗。觀察1 w后重復(fù)給予利凡諾100 mg經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注射，均引產(chǎn)成功。兩組成功率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組用藥至分娩時(shí)間、總產(chǎn)程及成功率比較(±s)

表2 兩組用藥至分娩時(shí)間、總產(chǎn)程及成功率比較(±s)

組別 例數(shù) 用藥至宮縮時(shí)間/h 總產(chǎn)程/h 引產(chǎn)成功率/例(%)觀察組 56 26.07±2.55 6.16±1.02 56(100)對(duì)照組 50 33.82±4.79 12.38±2.76 46(92.0)t/χ2 10.55 15.51 4.66 P ＜0.001 ＜0.001 0.31

2.2 產(chǎn)后情況 與對(duì)照組相比，觀察組產(chǎn)后出血量更少、胎盤(pán)胎膜殘留率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組對(duì)象均未發(fā)生子宮破裂、羊水栓塞等并發(fā)癥。觀察組無(wú)產(chǎn)傷，對(duì)照組1例陰道壁血腫、1例宮頸撕裂傷，兩組軟產(chǎn)道損傷率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)后情況比較

2.3 藥物不良反應(yīng) 觀察組有3例(5.36%)孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，一般自行緩解，未作特殊處理;對(duì)照組2例(4.0%)出現(xiàn)一過(guò)性發(fā)熱＜38℃，1例輕度惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，患者一般情況良好，不需特殊處理。兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

3 討論

瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)時(shí)因子宮瘢痕處肌纖維無(wú)彈性以及宮頸多未得到充分?jǐn)U張、成熟度較差，易發(fā)生瘢痕裂開(kāi)出血、宮頸撕裂傷等風(fēng)險(xiǎn)，所以瘢痕子宮的引產(chǎn)問(wèn)題一直視為中期妊娠引產(chǎn)的難點(diǎn)。以往婦產(chǎn)科經(jīng)典論著主張小型剖宮取胎終止妊娠，近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的提高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為只要在嚴(yán)密觀察下，選擇合適的方法，瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)是安全可行的［3］。

利凡諾自20世紀(jì)70年代后成為中孕引產(chǎn)的主要藥物，通過(guò)使胎盤(pán)絨毛蛻膜變性壞死，誘發(fā)宮縮而流產(chǎn)。中期妊娠引產(chǎn)成功與否的關(guān)鍵取決于宮頸的成熟度和宮縮的強(qiáng)弱［4］。但利凡諾本身無(wú)促宮頸成熟的作用，使得子宮收縮與宮頸擴(kuò)張不能同步，從而一方面引起宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、胎盤(pán)胎膜殘留、子宮出血量增多;另一方面，由于宮縮過(guò)強(qiáng)又可能發(fā)生瘢痕子宮破裂、軟產(chǎn)道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。另外，本文顯示單用利凡諾引產(chǎn)胎膜殘留率較高(82%)，這可能與利凡諾作為強(qiáng)力殺菌劑，對(duì)組織有一定的腐蝕作用，引起胎膜質(zhì)脆、易斷裂殘留機(jī)會(huì)增加有關(guān)［5］。

米非司酮彌補(bǔ)了單一利凡諾引產(chǎn)的不足，通過(guò)促進(jìn)宮頸膠原降解，從而軟化宮頸，引起與足月妊娠分娩生理過(guò)程相似的宮頸成熟、擴(kuò)張。同時(shí)，米非司酮作為受體水平的抗孕激素藥物，使內(nèi)源性前列腺素釋放，引起蛻膜與絨毛模板的分離，胚胎游離排出［6］;同時(shí)使孕酮對(duì)子宮肌細(xì)胞之間連接的抑制作用減弱，加強(qiáng)了子宮肌細(xì)胞間電生理活動(dòng)的傳遞，引起協(xié)調(diào)宮縮。在妊娠期米非司酮作用于合體滋養(yǎng)細(xì)胞的同時(shí)，還直接作用于子宮螺旋動(dòng)脈上的雌、孕激素受體，影響子宮螺旋動(dòng)脈的供血功能，使胎盤(pán)血供不足，影響妊娠的維持。研究表明，米非司酮保留了利凡諾引產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)，使之更具有縮短引產(chǎn)時(shí)間、減輕疼痛、降低子宮損傷、提高引產(chǎn)效果的作用［7-8］。

米非司酮用于終止妊娠在臨床應(yīng)用已有近20年歷史，給藥方案一般為米非司酮片150～200 mg［9］。米非司酮膠囊采用最新的半固體骨架技術(shù)，藥物的釋放速度、藥物利用度和穩(wěn)定性顯著提高［10］。本文我們將米非司酮膠囊與利凡諾聯(lián)合用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，成功率達(dá)100%，且無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，引產(chǎn)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)后2 h出血量較對(duì)照組明顯減少、胎盤(pán)胎膜殘留率更低。本組資料表明，一般在米非司酮膠囊口服50～75 mg即有宮縮發(fā)動(dòng)，與普通米非司酮片相比，減少了藥物劑量而不影響引產(chǎn)效果，而且還減少了惡心、嘔吐等副反應(yīng)的發(fā)生［11］。

綜上所述，米非司酮提高了利凡諾在瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的有效性和安全性［12］，具有宮縮發(fā)動(dòng)早，胎兒娩出快，產(chǎn)后出血量少，胎盤(pán)胎膜殘留少，軟產(chǎn)道損傷小、副反應(yīng)少、引產(chǎn)成功率高等優(yōu)點(diǎn)，適合臨床推廣應(yīng)用。

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