周 聰，柯文才，錢(qián)雪琴，胡 娟，劉亞雋，張 慧，申春梅

(1.上海市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 200240；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心檢驗(yàn)科 201058)

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·論 著·

兒童和成人下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性差異分析

周 聰1，柯文才1，錢(qián)雪琴2，胡 娟1，劉亞雋1，張 慧1，申春梅1

(1.上海市第五人民醫(yī)院檢驗(yàn)科 200240；2.上海市公共衛(wèi)生臨床中心檢驗(yàn)科 201058)

目的 研究?jī)和统扇讼潞粑栏腥静≡植技澳退幮裕容^兩者差異，為臨床合理用藥提供依據(jù)，減緩耐藥病原菌的產(chǎn)生。方法 采集2014年1月至2015年10月兒童和成人下呼吸道感染患者的痰標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗液，進(jìn)行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，比較兩者差異。結(jié)果 兒童和成人患者分離的病原菌均以革蘭陰性桿菌為主，分別占62.4%和89.7%，革蘭陽(yáng)性球菌分別占37.6%和10.3%。兒童患者分離的革蘭陰性桿菌排名依次為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、卡他莫拉菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌；分離的革蘭陽(yáng)性球菌排名依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。成人分離的革蘭陰性桿菌排名依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌；分離的革蘭陽(yáng)性球菌排名依次為金黃色葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌。兒童和成人患者耐甲氧西林金黃色葡萄球菌分別為12.8%和53.9%。兒童分離的革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類藥耐藥率較低，小于5.0%；成人對(duì)碳青霉烯類藥耐藥率較高，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌，其對(duì)碳青霉烯類藥耐藥率大于50.0%。結(jié)論 兒童和成人病原菌株分布和耐藥性差異較顯著，臨床用藥應(yīng)充分考慮，為患者早期治療提供依據(jù)，同時(shí)盡快進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，科學(xué)合理用藥。

兒童； 成人； 下呼吸道感染； 病原菌分布； 耐藥性分析

下呼吸道感染是臨床常見(jiàn)、多發(fā)的感染性疾病，隨著臨床廣譜抗菌藥物的濫用，細(xì)菌耐藥性呈上升趨勢(shì)。兒童呼吸道發(fā)育不完善，免疫力低下，定植菌容易引起下呼吸道感染，預(yù)后較差，是年齡小于5歲兒童的主要死亡原因之一。本研究將研究?jī)和统扇讼潞粑啦≡植己湍退幮?，比較2組人群結(jié)果的異同，為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兒童菌株來(lái)源于2014年1月至2015年10月上海市第五人民醫(yī)院兒科病房和門(mén)診兒童的痰標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本共1 239例，剔除重復(fù)株，分離病原菌423株。成人菌株來(lái)源于2014年1月至2015年10月上海市第五人民醫(yī)院住院和門(mén)診成人的痰標(biāo)本和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本共7 599例，剔除重復(fù)株，分離病原菌3 182株。所有菌株均采自臨床診斷為下呼吸道感染患者。

1.2 儀器與試劑 儀器采用法國(guó)生物梅里埃Vitek 2 compact細(xì)菌鑒定與藥敏分析儀，以及與之配套的革蘭陰性桿菌、革蘭陽(yáng)性球菌、酵母菌、苛養(yǎng)菌鑒定卡。培養(yǎng)基血平板、巧克力和中國(guó)藍(lán)平板購(gòu)自科瑪嘉，抗菌藥敏紙片由北京天壇公司提供。質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923均由上海市臨床檢驗(yàn)中心提供。

1.3 方法 痰合格標(biāo)本應(yīng)白細(xì)胞≥25/LP，上皮細(xì)胞≤10/LP。痰和支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本2 h內(nèi)接種于血平板、巧克力和中國(guó)藍(lán)平板，放5.0%CO2培養(yǎng)箱35 ℃培養(yǎng)18～24 h，若無(wú)致病菌生長(zhǎng)，則延長(zhǎng)培養(yǎng)至48 h觀察結(jié)果。按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》分離病原菌[1]，細(xì)菌鑒定采用上機(jī)做鑒定，嚴(yán)格按照操作規(guī)程。藥敏分析采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)，嚴(yán)格按照2014版美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)操作和判讀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 病原菌分布 兒童采集的1 239例標(biāo)本中，分離出402株病原菌，分離陽(yáng)性率為32.4%。其中革蘭陰性桿菌為251株(占62.4%)，革蘭陽(yáng)性球菌為151株(占37.6%)。成人采集的7 599例標(biāo)本中，分離出2 856株病原菌，分離陽(yáng)性率為37.6%。其中革蘭陰性桿菌為2 562株(占89.7%)，革蘭陽(yáng)性球菌為294株(占10.3%)。成人分離陽(yáng)性率略高于兒童，兒童和成人分離的病原菌株都以革蘭陰性桿菌為主，但兒童分離的革蘭陽(yáng)性球菌比例顯著高于成人。見(jiàn)表1、2。兒童分離的革蘭陰性桿菌排名依次為流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、卡他莫拉菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌；分離的革蘭陽(yáng)性球菌排名依次為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。成人分離的革蘭陰性桿菌排名依次為肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黏質(zhì)沙雷菌、大腸埃希菌、陰溝腸桿菌；分離的革蘭陽(yáng)性球菌排名依次為金黃色葡萄球菌、無(wú)乳鏈球菌、肺炎鏈球菌?？梢?jiàn)兒童和成人下呼吸道感染菌群分布有很大不同，尤其是革蘭陰性桿菌。

2.2 兒童和成人常見(jiàn)菌株耐藥率分析 總體來(lái)看，兒童常見(jiàn)菌株耐藥率比成人低。革蘭陰性桿菌耐藥率方面，流感嗜血桿菌占兒童患者所分離革蘭陰性桿菌第1位，其對(duì)碳青霉烯類藥美羅培南、喹諾酮類藥環(huán)丙沙星和左氧氟沙星、頭孢曲松、阿奇霉素的耐藥率最低，均為0。兒童患者分離的其他常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類藥美羅培南和亞胺培南、氨基糖苷類藥阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，均小于5.0%。成人患者分離的常見(jiàn)革蘭陰性桿菌對(duì)氨基糖苷類、碳青霉烯類，頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較高，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌容易出現(xiàn)多重耐藥。

革蘭陽(yáng)性球菌方面，兒童和成人分離革蘭陽(yáng)性球菌占首位的均為金黃色葡萄球菌，兒童分離的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占比為12.8%，成人分離的MRSA占比高達(dá)53.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兒童和成人分離的革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥率均為0。分離的革蘭陽(yáng)性球菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，尤其是肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和克林霉素耐藥率達(dá)到了100.0%。肺炎鏈球菌對(duì)苯唑西林耐藥較低，耐藥率小于16.0%。見(jiàn)表3、4。

表1 兒童下呼吸道感染病原菌分布百分比

表2 成人下呼吸道感染病原菌分布百分比

表3 兒童和成人患者常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的耐藥率(%)

續(xù)表3 兒童和成人患者常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的耐藥率(%)

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

表4 兒童和成人患者常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性球菌的耐藥率(%)

注：-表示無(wú)數(shù)據(jù)。

3 討 論

本研究顯示，金黃色葡萄球菌占兒童和成人患者分離革蘭陽(yáng)性球菌的首位，與相關(guān)學(xué)者研究結(jié)果類似[2-3]。本研究中，兒童MRSA檢出率為12.8%，成人MRSA檢出率高達(dá)53.9%，兒童對(duì)β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、碳青霉烯類藥敏感性尚可，而成人對(duì)β-內(nèi)酰胺類、頭孢菌素類、碳青霉烯類藥敏感性差，已不宜采用；兒童和成人分離的金黃色葡萄球菌均對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率較高，兩者均未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺的耐藥。

流感嗜血桿菌是兒童患者分離的主要菌株，占分離革蘭陰性桿菌的第1位，而在成人患者中所占比例較少，可能是兒童和成人體質(zhì)差異，兒童呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完全，免疫力低下，抵抗力差，流感嗜血桿菌作為定植菌容易感染[4]，此與陳國(guó)英等[5]的研究結(jié)果相似。而王曉麗等[6]研究顯示，流感嗜血桿菌并非兒童分離革蘭陰性桿菌的主要菌株，其主要菌株為腸桿菌科細(xì)菌，原因可能由地區(qū)差異性造成，流感嗜血桿菌菌落特征不典型，容易與其他細(xì)菌混淆，容易引起漏診。氨芐西林作為一線抗流感嗜血桿菌藥，其耐藥率已達(dá)65.4%，可能由于氨芐西林使用率較高及不規(guī)范用藥造成耐藥率升高。流感嗜血桿菌對(duì)碳青霉烯類藥美羅培南、喹諾酮類藥環(huán)丙沙星和左氧氟沙星、頭孢曲松、阿奇霉素的耐藥率最低，均為0，喹諾酮類藥對(duì)軟骨發(fā)育有不良反應(yīng)，故臨床此類藥對(duì)兒童采用較少，可能導(dǎo)致兒童患者對(duì)此類藥的耐藥率低。

肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是成人患者分離菌株的前2位，與周沁怡[7]研究結(jié)果相似。成人患者肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥的耐藥率正在上升[8]，耐藥率分別已達(dá)7.8%、58.7%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)各類藥的耐藥率均較高，容易引發(fā)多重耐藥，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥亞胺培南、美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，均小于10.0%。與成人比較，兒童患者感染的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥率較低，對(duì)碳青霉烯類藥美羅培南和亞胺培南、氨基糖苷類藥阿米卡星、慶大霉素、頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，均小于5.0%。

綜上所述，兒童和成人病原菌株分布和耐藥差異比較顯著。兩者菌株分布最大的差異為兒童分離革蘭陰性桿菌中流感嗜血桿菌占第1位，而成人為肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。兒童比成人耐藥率普遍偏低。兒童MRSA檢出率為12.8%，成人MRSA檢出率53.9%。兒童分離的革蘭陰性桿菌對(duì)碳青霉烯類藥耐藥率較低，小于5.0%；成人對(duì)碳青霉烯類藥耐藥率較高，尤其是鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類藥耐藥率大于50.0%。

根據(jù)兒童和成人病原菌株分布和耐藥性不同，在對(duì)兒童分離標(biāo)本時(shí)，應(yīng)審慎注意有無(wú)流感嗜血桿菌，以防漏檢；臨床用藥應(yīng)根據(jù)兒童和成人的特點(diǎn)，制訂個(gè)性化治療方案，通過(guò)做藥敏試驗(yàn)，科學(xué)合理用藥，避免盲目用藥，延緩細(xì)菌耐藥率的上升。

[1]葉應(yīng)嫵,王毓三,申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京:東南大學(xué)出版社,2006:745.

[2]李建華,姜曉云,毛惠珍,等.成人與兒童下呼吸道感染患者的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2015,25(20):4610-4612.

[3]沈麗珍,張愛(ài)鳴,陳素菜,等.成人與兒童下呼吸道標(biāo)本病原菌分布差異的比對(duì)與耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志,2012,24(5):419-421.

[4]趙呈元,鄒強(qiáng),遲富麗,等.南京地區(qū)兒童與成人下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性對(duì)比分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(1):93-97.

[5]陳國(guó)英,韓善梅,黃憮.兒童下呼吸道感染病原菌分布及耐藥性與成人對(duì)比分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(25):15-17.

[6]王曉麗,俞趙軍,繆琪.兒科患兒醫(yī)院呼吸道感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014,24(22):5673-5675.

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Analysis on differences in distribution and drug resistance of lower respiratory tract infection pathogenic bacteria between children and adults

ZHOUCong1,KEWencai1,QIANXueqin2,HUJuan1,LIUYajuan1,ZHANGHui1,SHENChunmei1

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,ShanghaiMunicipalFifthPeople′sHospital,Shanghai200240,China; 2.DepartmentofClinicalLaboratory,ShanghaiMunicipalPublicHealthClinicalCenter,Shanghai201058,China)

Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria causing lower respiratory tract infection in children and adult patients and to compare their differences in order to provide a basis for reasonable drug usein clinic and slowing down the generation of drug resistant pathogenic bacteria.Methods The sputum samples and bronchial alveolar lavage fluid were collected in children and adult patients with lower respiratory tract infection from January 2014 to October 2015,then the bacterial identification and drug sensitivity test were performed for comparing the differences between them.Results The isolated pathogenic bacteria in children and adult patients were dominated by Gram-negative bacilli,accounting for 62.4% and 89.7% respectively,and Gram-positive cocci accounting for 37.6% and 10.3% respectively.Gram negative bacilli isolated from children ranked as in turn Haemophilus influenzae(Hin),Escherichia coli(Eco),Klebsiella pneumoniae(Kpn),Acinetobacter baumannii(Aba),Moraxella catarrhalis(Mc),enterobacter cloacae(Ecl),Pseudomonas aeruginosa(Pae);the isolated Gram positive cocci were ranked as in turn staphylococcus aureus(Sau) andstreptococcus pneumoniae(Spn).Gram negative bacilli isolated from adults were ranked asin trun Kpn,Aba,Pae,Pma,Sma,Eco,Ecl;Gram positive cocci were ranked as in turn Sau,streptococcus agalactiae(Sgc) and Spn.The detection rates of methicillin resistant Staphylococcus aureus(MRSA) in children and adults were 12.8% and 53.9% respectively.Gram negative bacilli isolated form children had the low resistance to carbapenem,which was less than 5.0%;For adults,the resistance of Gram negative bacilli to carbapenem was higher,especially Aba,which was more than 50.0%.Conclusion The differences in drug resistance of pathogenic bacterial strains between children and adults are more obvious,therefore which should be fully considered in clinical medication to provide the basis for the early treatment of patients,meanwhile the drug sensitivity test should be carried out as soon as possible for conduct the scientific and rational medication.

children; adults; lower respiratory tract infection; pathogenic bacteria distribution; drug resistance analysis

周聰，男，技師，主要從事臨床微生物方面的研究。

10.3969/j.issn.1673-4130.2016.22.008

A

1673-4130(2016)22-3113-04

2016-04-13

2016-06-19)