李紅梅

山東肥城礦業(yè)中心醫(yī)院 肥城 271608

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血清皮質醇監(jiān)測在自發(fā)性腦出血患者病情評估及預后判定中的意義

李紅梅

山東肥城礦業(yè)中心醫(yī)院 肥城 271608

目的 探討血清皮質醇監(jiān)測在自發(fā)性腦出血患者病情評估及預后判定中的意義。方法 選取145例自發(fā)性腦出血患者和50例健康體檢者，分別于發(fā)病后24 h(T1)、72 h(T2)、7 d(T3)、10 d(T4)和14 d(T5)，采用酶聯免疫吸附實驗(ELISA法)檢測血清總皮質醇(TC)和皮質醇結合蛋白(CBG)水平，計算血清中游離皮質醇(FC)和游離皮質醇指數(FCI)。結果 自發(fā)性腦出血患者T1時血清TC、FC和FCI均高于對照組，隨后逐漸降低，T4時降至正常水平范圍，T2～T5時血清CBG水平逐漸升高，差異有統計學意義(P<0.05)；重型組T1～T2時血清TC、FC和FCI均高于輕型組和中型組，且中型組均高于輕型組，重型組患者T3～T5時血清TC、FC和FCI均低于輕型組和中型組，且中型組均低于輕型組，差異均有統計學意義(P<0.05)；T1時，正常皮質醇組患者總體預后優(yōu)于高皮質醇組和低皮質醇組，差異有統計學意義(P<0.05)，T4時，正常皮質醇患者總體預后優(yōu)于低皮質醇患者，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 自發(fā)性腦出血患者早期皮質醇水平顯著升高，與患者病情嚴重程度有關，且早期皮質醇分泌不足及后期低于正常，患者預后均較差。

自發(fā)性腦出血；皮質醇；病情；預后

自發(fā)性腦出血作為神經外科常見的危重病，占腦卒中患者的10%～20%，具有較高的病死率和致殘率，嚴重影響人群健康[1]。近年來，隨著社會經濟水平的發(fā)展，該病發(fā)病率呈上升趨勢，給社會和家庭帶來沉重的負擔[2]。自發(fā)性腦出血病因較為復雜，發(fā)病機制尚未清楚，因此，如何早期發(fā)現并準確判斷患者病情對改善患者預后具有重要意義。研究表明[3]，自發(fā)性腦出血作為強烈的應激源，會引起下丘腦-垂體-腎上腺軸激活，以抵抗損傷刺激。皮質醇作為重要的信息因子，在下丘腦-垂體-腎上腺軸平衡中發(fā)揮重要作用[4]。本研究擬對自發(fā)性腦出血患者發(fā)病早期血清中皮質醇變化進行分析，探討其在患者病情評估及預后判定中的意義，以期為臨床實踐提供依據。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013-02—2015-02在我院住院治療的自發(fā)性腦出血患者145例，男85例，女60例；年齡42～73(58.7±7.9)歲；就診時格拉斯哥昏迷評分(GCS)3～12(7.3±2.5)分；有高血壓史78例。所有患者均按照成人自發(fā)性腦出血處理指南標準治療[5]，均未使用糖皮質激素類藥物治療。入選標準：(1)入院時發(fā)病時間<24 h；(2)急診顱腦CT檢查顯示自發(fā)性腦出血破入腦室。排除標準：(1)有其他影響預后的疾??；(2)出現由于外傷、腫瘤、血管畸形、顱內動脈瘤等所致繼發(fā)性腦出血；(3)近30 d使用糖皮質激素治療。選取同期健康體檢者50例為對照組，男31例，女19例；平均年齡(59.3±8.4)歲。2組性別、年齡等差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均知情同意。

1．2 方法 依據臨床神經功能缺損程度(NIHSS)評分分組：輕型組：NIHSS<10分；中型組：NIHSS評分11～20分；重型組：NIHSS評分21～40分。對照組于體檢當天，自發(fā)性腦出血患者于發(fā)病后24 h(T1)、72 h(T2)、7 d(T3)、10 d(T4)和14 d(T5)，分別抽取晨起空腹靜脈血6 mL，離心后分離血清，保存于-20 ℃冰箱備檢。應用酶聯免疫吸附實驗(ELISA法)檢測血清總皮質醇(total cortisol，TC)和皮質醇結合蛋白(cortisol binding globulin，CBG)水平，所用試劑盒均購自上海源葉生物科技有限公司，根據TC和CBG水平計算血清中游離皮質醇(free cortisol，FC)和游離皮質醇指數(free cortisol index，FCI)[6]：FC(μmol/L)=(Z2+0.122TC)1/2-Z，Z=0.0167+0.182(CBG-TC)；FCI=TC(nmol/L)/CBG(μmol/mL)。

2 結果

2．1 自發(fā)性腦出血和對照組血清皮質醇水平比較 自發(fā)性腦出血患者T1時血清TC、FC和FCI均高于對照組，隨后逐漸降低，T4時降至正常水平范圍，T1時血清CBG水平與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，T2～T5時逐漸升高，均與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 自發(fā)性腦出血和對照組血清皮質醇各指標水平比較

注：與對照組相比，*P<0.05

2．2 不同病情患者血清皮質醇水平比較 與T1時相比，輕型組、中型組和重型組T2～T5時血清TC、FC和FCI逐漸降低，差異均有統計學意義(P<0.05)；重型組T1～T2時血清TC、FC和FCI均高于輕型組和中型組，且中型組均高于輕型組，差異均有統計學意義(P<0.05)，重型組T3～T5時血清TC、FC和FCI均低于輕型組和中型組，且中型組均低于輕型組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同腦出血量患者血清皮質醇各指標水平比較

2．3 自發(fā)性腦出血患者T1和T4時血清TC水平與預后的關系 根據T1時患者血清TC水平，參照腎上腺功能不足標準[7]將患者分為低皮質醇組：TC<414 nmol/L；正常皮質醇組：414 nmol/L690 nmol/L。正常皮質醇組患者恢復良好率66.7%，高皮質醇組為47.4%，低皮質醇組為6.3%，正常皮質醇組總體預后優(yōu)于高皮質醇組和低皮質醇組，差異有統計學意義(Z=45.395，P<0.05)。見表3。

表3 T1時自發(fā)性腦出血患者TC水平與患者預后的關系 [n(%)]

以T4時TC水平將自發(fā)性腦出血患者分為低皮質醇患者(皮質醇水平<137.95 nmol/L)和正常皮質醇患者(皮質醇水平137.95～689.75 nmol/L)，正常皮質醇患者中68例恢復良好，恢復良好率67.3%，低皮質醇患者中2例恢復良好，恢復良好率4.5%，正常皮質醇患者總體預后優(yōu)于低皮質醇患者，差異有統計學意義(Z=37.935，P<0.05)。見表4。

表4 T4時自發(fā)性腦出血患者TC水平與患者預后的關系 [n(%)]

3 討論

自發(fā)性腦出血作為急性腦血管病，具有高致殘率、高致死率。研究表明[8]，自發(fā)性腦出血時會導致嚴重應激反應，引發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺軸功能紊亂，造成免疫功能異常及抗炎失衡。研究指出[9]，危重癥患者會出現危重癥相關類固醇分泌不足，不利于患者預后。皮質醇屬于糖皮質激素的一種，不僅在穩(wěn)定細胞膜、溶酶體膜及減少血腦屏障通透性中發(fā)揮重要作用，而且可抑制免疫應答反應及非特異性抑制炎性反應[10]。本研究顯示，自發(fā)性腦出血患者T1時血清TC、FC和FCI均高于對照組，隨后逐漸降低，T4時降至正常水平范圍，說明自發(fā)性腦出血患者在發(fā)病24 h時血清TC、FC和FCI達到最大峰值，分析原因，自發(fā)性腦出血作為機體強烈的外界打擊，會迅速激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，加之腎上腺功能增強，從而使機體內皮質醇大量分泌以抵抗外界傷害性刺激。因此，皮質醇水平升高并非自發(fā)性腦出血本身的反應，而是機體應激情況下內分泌反應調控機制作用的結果[11]，隨著病情進展，應激刺激減弱，從而使皮質醇分泌減少而逐漸恢復正常。

本研究顯示，重型組患者T1～T2時血清TC、FC和FCI均高于輕型組和中型組，重型組患者T3～T5時血清TC、FC和FCI均低于輕型組和中型組，說明重型自發(fā)性腦出血患者早期血清TC、FC和FCI水平顯著升高，提示患者病情越重時，應激反應越強，從而使皮質醇大量分泌，但過于劇烈的應激反應會導致下丘腦-垂體-腎上腺軸衰竭[12]，從而使重型組患者后期皮質醇分泌低于輕型組和中型組。

為進一步探討TC與患者預后之間的關系，考慮到T1時患者應激水平最強，而T4時基本恢復正常，因此，對這兩個時間點進行分析，結果顯示，T1時，正常皮質醇組患者總體預后優(yōu)于高皮質醇組和低皮質醇組(P<0.05)，T4時，正常皮質醇患者總體預后優(yōu)于低皮質醇患者(P<0.05)。說明自發(fā)性腦出血作為一種危重癥，其預后與危重癥相關性皮質類固醇水平是否正常密切相關，分析原因，危重癥相關性皮質類固醇不足時，可導致內環(huán)境紊亂，從而使機體抗炎、免疫、代謝等功能發(fā)生障礙，不利于患者預后。

綜上所述，自發(fā)性腦出血患者早期皮質醇水平顯著升高，后逐漸降低，且早期皮質醇水平與患者病情嚴重程度有關，早期皮質醇分泌不足及后期皮質醇低于正常，患者預后均較差。

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(收稿2016-04-02)

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1673-5110(2016)23-0041-03