李麗麗,范保萍,孫永香,栗夏蓮

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052

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混合性腎上腺皮質(zhì)腺瘤一例*

李麗麗,范保萍,孫永香,栗夏蓮#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052

#通信作者，女，1961年6月生，主任醫(yī)師，教授，研究方向：甲狀腺功能亢進(jìn)、肝臟糖代謝的調(diào)控和糖尿病、先天性腎上腺增生癥等，E-mail:xialianli@hotmail.com

腎上腺皮質(zhì)腺瘤；原發(fā)性醛固酮增多癥；庫(kù)欣綜合征

有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥和庫(kù)欣綜合征并存、且醛固酮和皮質(zhì)醇分別由醛固酮瘤和皮質(zhì)醇瘤分泌的報(bào)道甚少。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2009年收治了一例左側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤、右側(cè)醛固酮瘤患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，47歲，因高血壓11 a、左腎上腺腺瘤切除術(shù)后7 a、高血壓再發(fā)5 a于2015年1月14日入院。

11 a前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，最高190/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，應(yīng)用“吲噠帕胺、北京降壓0號(hào)”，降壓效果欠佳。7 a前外院就診，查體示滿月臉、水牛背、向心性肥胖及腹部皮膚紫紋，頸部脂肪墊，體重67.0 kg；血鉀2.93 mmol/L，24 h尿游離皮質(zhì)醇(24 h UFC)982 nmol/d(參考值73～372 nmol/d)；血皮質(zhì)醇(Cor)8:00為277.4 μg/L(參考值87.0～224.0 μg/L)，16:00為306.7 μg/L，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)均<7.5 ng/L(參考值7.5～58.0 ng/L)；停用所有影響醛固酮檢測(cè)藥物，立位血漿腎素活性0.10 μg·L-1·h-1(參考值0.33～5.15 μg·L-1·h-1)，醛固酮132.8 ng/L(參考值68.0～296.0 ng/L)；餐后2 h血糖13.55 mmol/L，24 h尿兒茶酚胺正常；腎上腺CT示雙側(cè)占位性病變(圖1A、B)，垂體MRI示空泡蝶鞍；診為“庫(kù)欣綜合征”；經(jīng)腹行“左腎上腺腺瘤切除術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)瘤體包膜完整，呈黃色，病理檢查示腎上腺皮質(zhì)腺瘤，大小約3.5 cm×3 cm×2 cm，主要由致密細(xì)胞及透明細(xì)胞構(gòu)成(圖1C)。術(shù)后庫(kù)欣面容消失，體重下降10 kg，血壓、血糖正常，血鉀偏低，ACTH及Cor偏低，“強(qiáng)的松”治療1 a及間斷口服補(bǔ)鉀藥物5 a。5 a前再次出現(xiàn)高血壓，最高175/130 mmHg，鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血鉀3.25 mmol/L，臥位血漿腎素活性0.01 μg·L-1·h-1(參考值0.15～2.33 μg·L-1·h-1)、醛固酮268.0 ng/L(參考值30.0～160.0 ng/L)，立位腎素活性0.03 μg·L-1·h-1(參考值0.10～6.56 μg·L-1·h-1)、醛固酮397.5 ng/L(參考值70.0～300.0 ng/L)，ACTH及Cor正常，口服卡托普利、螺內(nèi)酯治療。

2015年1月14日因血壓控制欠佳再次入院。入院查體：身高164.0 cm，體重61.0 kg，血壓 148/102 mmHg，全身皮膚無(wú)黃染、皮疹及紫紋，無(wú)滿月臉及向心性肥胖，心肺無(wú)異常，腹平軟，左季肋區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm弧形手術(shù)瘢痕。輔助檢查：血鉀3.69 mmol/L，24 h尿醛固酮51.8 μg/d(參考值1.0～8.0 μg/d)，24 h UFC 72 nmol/d；停用影響醛固酮檢測(cè)藥物，立、臥位腎素偏低、醛固酮偏高(表1)，血Cor低(表2)；卡托普利試驗(yàn)前、后血漿醛固酮分別為750.0、670.0 ng/L，腎素活性均為0.01 μg·L-1·h-1。腎上腺CT:左側(cè)腎上腺切除術(shù)后改變，右側(cè)腎上腺外側(cè)肢結(jié)節(jié)影，考慮腺瘤(圖2A、B)；骨密度測(cè)定顯示骨量減少?？紤]為“左側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤術(shù)后、右側(cè)醛固酮瘤”。轉(zhuǎn)泌尿外科行腹腔鏡下手術(shù)治療，術(shù)后病理示一直徑為2 cm金黃色結(jié)節(jié)，邊界清，考慮右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤，主要為透明細(xì)胞(圖2C)。術(shù)后半年停用降壓藥，血壓130/80 mmHg左右，規(guī)律口服氫化可的松片，該院復(fù)查血鉀正常，醛固酮下降至正常，腎素活性上升(表1)，Cor偏低(表2)。

A:CT平掃示左側(cè)腎上腺有一類圓形占位，大小約2.4 cm×2.1 cm×2.3 cm，右側(cè)腎上腺可見(jiàn)一類圓形占位，直徑約0.8 cm，密度較低；B：CT增強(qiáng)后，左側(cè)病灶明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化較均勻，右側(cè)病灶未強(qiáng)化；C:左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤病理表現(xiàn)，主要由致密細(xì)胞及少量透明細(xì)胞構(gòu)成(HE，×100)。圖1 左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除前CT表現(xiàn)和病理表現(xiàn)

A:CT平掃示右側(cè)腎上腺一大小約為15 mm×14 mm占位，邊緣光滑；B：增強(qiáng)后病灶中度強(qiáng)化，考慮腺瘤,左側(cè)腎上腺切除術(shù)后改變;C:右側(cè)腎上腺腺瘤病理表現(xiàn),主要由透明細(xì)胞構(gòu)成(HE，×100)。圖2 右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT表現(xiàn)和病理表現(xiàn)表1 治療前后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果

時(shí)間和體位腎素/(μg·L-1·h-1)ρ(血管緊張素2)/(ng·L-1)ρ(醛固酮)/(ng·L-1)臥位治療前0.01100.7767.8治療后0.8372.7186.2立位治療前0.0183.2780.7治療后1.5472.8201.6

臥位參考值：腎素為0.15～2.33 μg·L-1·h-1，血管緊張素2 為25～80 ng/L，醛固酮為30.0～160.0 ng/L；立位參考值：腎素為0.10～6.56 μg·L-1·h-1，血管緊張素2為50.0～120.0 ng/L，醛固酮為70.0～300.0 ng/L。

表2 治療前后ACTH及皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定結(jié)果

ACTH參考值:8:00為7.2～63.3 ng/L，16:00為4.0～32.0 ng/L；Cor參考值：8:00為171.0～536.0 μg/L，16:00為64.0～327.0 μg/L。

2 討論

該例患者初次就診于外院，未行大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)，但依據(jù)患者具有典型庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查血尿Cor偏高、ACTH偏低，醛固酮正常，術(shù)后體征消失及Cor恢復(fù)正常，可證明左側(cè)為皮質(zhì)醇瘤。此次入院再發(fā)高血壓，低血鉀，低腎素，高醛固酮(醛固酮濃度大于150 ng/L)，腎素活性被抑制，卡托普利試驗(yàn)醛固酮未抑制，診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥(簡(jiǎn)稱原醛癥)[1]，且術(shù)后血壓、血鉀、醛固酮恢復(fù)正常，證實(shí)右側(cè)為醛固酮瘤。另外，皮質(zhì)醇瘤體積一般大于醛固酮瘤，灰黃或棕黃色，且主要由產(chǎn)生皮質(zhì)醇的致密細(xì)胞構(gòu)成，醛固酮瘤一般呈金黃色，主要由產(chǎn)生醛固酮的透明細(xì)胞構(gòu)成[2]。該例病理檢查結(jié)果支持上述診斷。

患者初診時(shí)查醛固酮正常，因?yàn)楦咂べ|(zhì)醇抑制ACTH，而內(nèi)源性ACTH促進(jìn)醛固酮分泌[3]，使醛固酮并無(wú)增高，但已存在低血鉀、低腎素，提示原醛癥存在。此時(shí)需行ACTH興奮試驗(yàn)以發(fā)現(xiàn)潛在的高醛固酮狀態(tài)[4]。待患者術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能逐漸恢復(fù)正常后，原醛癥表現(xiàn)更加明顯。患者首次就診于外院，未行進(jìn)一步檢查確診原醛癥，當(dāng)時(shí)考慮到左側(cè)腺瘤比較大，遂將左側(cè)腺瘤切除，術(shù)后因腎上腺皮質(zhì)功能減退，右側(cè)腎上腺腺瘤未行手術(shù)切除。

混合性腎上腺皮質(zhì)腺瘤即醛固酮/皮質(zhì)醇共分泌腺瘤(aldosterone- and cortisol-producing adenoma，A/CPA)，為原醛癥一種亞型。醛固酮和Cor由單一腺瘤分泌報(bào)道并不少見(jiàn)，Hiraishi等[5]在診斷的38例原醛癥中發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇增高的亞臨床皮質(zhì)醇增多癥患者有8例，占21%。醛固酮和皮質(zhì)醇分別由醛固酮瘤和皮質(zhì)醇瘤分泌則罕見(jiàn)，Onoda等[2]在2009年統(tǒng)計(jì)截至當(dāng)年報(bào)道的共約10例，均為日本人，其中9例為女性，可能與種族、性別及基因遺傳背景等有關(guān)，其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。

此次作者報(bào)道了一例罕見(jiàn)的左側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤、右側(cè)醛固酮瘤患者的診治過(guò)程。該例的診治經(jīng)驗(yàn)提示，對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥及腎上腺性皮質(zhì)醇增多癥患者，應(yīng)常規(guī)查糖皮質(zhì)及鹽皮質(zhì)激素，尤其是對(duì)于原醛癥合并亞臨床皮質(zhì)醇增多癥患者，往往高Cor被忽視，所以在臨床上應(yīng)注意可能二者共存，以免術(shù)后僅按單純?nèi)┕掏鎏幚?，不補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生。

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(2016-02-04收稿 責(zé)任編輯王 曼)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.031

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.030

*河南省衛(wèi)生廳省部共建項(xiàng)目 20120101015