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        混合性腎上腺皮質(zhì)腺瘤一例*

        2016-12-09 01:14:12李麗麗范保萍孫永香栗夏蓮
        關(guān)鍵詞:庫(kù)欣腎素血鉀

        李麗麗,范保萍,孫永香,栗夏蓮

        鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052

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        混合性腎上腺皮質(zhì)腺瘤一例*

        李麗麗,范保萍,孫永香,栗夏蓮#

        鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 鄭州 450052

        #通信作者,女,1961年6月生,主任醫(yī)師,教授,研究方向:甲狀腺功能亢進(jìn)、肝臟糖代謝的調(diào)控和糖尿病、先天性腎上腺增生癥等,E-mail:xialianli@hotmail.com

        腎上腺皮質(zhì)腺瘤;原發(fā)性醛固酮增多癥;庫(kù)欣綜合征

        有關(guān)原發(fā)性醛固酮增多癥和庫(kù)欣綜合征并存、且醛固酮和皮質(zhì)醇分別由醛固酮瘤和皮質(zhì)醇瘤分泌的報(bào)道甚少。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院于2009年收治了一例左側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤、右側(cè)醛固酮瘤患者,現(xiàn)報(bào)道如下。

        1 病例資料

        患者女,47歲,因高血壓11 a、左腎上腺腺瘤切除術(shù)后7 a、高血壓再發(fā)5 a于2015年1月14日入院。

        11 a前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓,最高190/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),應(yīng)用“吲噠帕胺、北京降壓0號(hào)”,降壓效果欠佳。7 a前外院就診,查體示滿月臉、水牛背、向心性肥胖及腹部皮膚紫紋,頸部脂肪墊,體重67.0 kg;血鉀2.93 mmol/L,24 h尿游離皮質(zhì)醇(24 h UFC)982 nmol/d(參考值73~372 nmol/d);血皮質(zhì)醇(Cor)8:00為277.4 μg/L(參考值87.0~224.0 μg/L),16:00為306.7 μg/L,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)均<7.5 ng/L(參考值7.5~58.0 ng/L);停用所有影響醛固酮檢測(cè)藥物,立位血漿腎素活性0.10 μg·L-1·h-1(參考值0.33~5.15 μg·L-1·h-1),醛固酮132.8 ng/L(參考值68.0~296.0 ng/L);餐后2 h血糖13.55 mmol/L,24 h尿兒茶酚胺正常;腎上腺CT示雙側(cè)占位性病變(圖1A、B),垂體MRI示空泡蝶鞍;診為“庫(kù)欣綜合征”;經(jīng)腹行“左腎上腺腺瘤切除術(shù)”,術(shù)中見(jiàn)瘤體包膜完整,呈黃色,病理檢查示腎上腺皮質(zhì)腺瘤,大小約3.5 cm×3 cm×2 cm,主要由致密細(xì)胞及透明細(xì)胞構(gòu)成(圖1C)。術(shù)后庫(kù)欣面容消失,體重下降10 kg,血壓、血糖正常,血鉀偏低,ACTH及Cor偏低,“強(qiáng)的松”治療1 a及間斷口服補(bǔ)鉀藥物5 a。5 a前再次出現(xiàn)高血壓,最高175/130 mmHg,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院查血鉀3.25 mmol/L,臥位血漿腎素活性0.01 μg·L-1·h-1(參考值0.15~2.33 μg·L-1·h-1)、醛固酮268.0 ng/L(參考值30.0~160.0 ng/L),立位腎素活性0.03 μg·L-1·h-1(參考值0.10~6.56 μg·L-1·h-1)、醛固酮397.5 ng/L(參考值70.0~300.0 ng/L),ACTH及Cor正常,口服卡托普利、螺內(nèi)酯治療。

        2015年1月14日因血壓控制欠佳再次入院。入院查體:身高164.0 cm,體重61.0 kg,血壓 148/102 mmHg,全身皮膚無(wú)黃染、皮疹及紫紋,無(wú)滿月臉及向心性肥胖,心肺無(wú)異常,腹平軟,左季肋區(qū)可見(jiàn)一長(zhǎng)約15 cm弧形手術(shù)瘢痕。輔助檢查:血鉀3.69 mmol/L,24 h尿醛固酮51.8 μg/d(參考值1.0~8.0 μg/d),24 h UFC 72 nmol/d;停用影響醛固酮檢測(cè)藥物,立、臥位腎素偏低、醛固酮偏高(表1),血Cor低(表2);卡托普利試驗(yàn)前、后血漿醛固酮分別為750.0、670.0 ng/L,腎素活性均為0.01 μg·L-1·h-1。腎上腺CT:左側(cè)腎上腺切除術(shù)后改變,右側(cè)腎上腺外側(cè)肢結(jié)節(jié)影,考慮腺瘤(圖2A、B);骨密度測(cè)定顯示骨量減少??紤]為“左側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤術(shù)后、右側(cè)醛固酮瘤”。轉(zhuǎn)泌尿外科行腹腔鏡下手術(shù)治療,術(shù)后病理示一直徑為2 cm金黃色結(jié)節(jié),邊界清,考慮右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤,主要為透明細(xì)胞(圖2C)。術(shù)后半年停用降壓藥,血壓130/80 mmHg左右,規(guī)律口服氫化可的松片,該院復(fù)查血鉀正常,醛固酮下降至正常,腎素活性上升(表1),Cor偏低(表2)。

        A:CT平掃示左側(cè)腎上腺有一類圓形占位,大小約2.4 cm×2.1 cm×2.3 cm,右側(cè)腎上腺可見(jiàn)一類圓形占位,直徑約0.8 cm,密度較低;B:CT增強(qiáng)后,左側(cè)病灶明顯強(qiáng)化,強(qiáng)化較均勻,右側(cè)病灶未強(qiáng)化;C:左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤病理表現(xiàn),主要由致密細(xì)胞及少量透明細(xì)胞構(gòu)成(HE,×100)。圖1 左側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤切除前CT表現(xiàn)和病理表現(xiàn)

        A:CT平掃示右側(cè)腎上腺一大小約為15 mm×14 mm占位,邊緣光滑;B:增強(qiáng)后病灶中度強(qiáng)化,考慮腺瘤,左側(cè)腎上腺切除術(shù)后改變;C:右側(cè)腎上腺腺瘤病理表現(xiàn),主要由透明細(xì)胞構(gòu)成(HE,×100)。圖2 右側(cè)腎上腺皮質(zhì)腺瘤CT表現(xiàn)和病理表現(xiàn)表1 治療前后腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)測(cè)定結(jié)果

        時(shí)間和體位腎素/(μg·L-1·h-1)ρ(血管緊張素2)/(ng·L-1)ρ(醛固酮)/(ng·L-1)臥位治療前0.01100.7767.8治療后0.8372.7186.2立位治療前0.0183.2780.7治療后1.5472.8201.6

        臥位參考值:腎素為0.15~2.33 μg·L-1·h-1,血管緊張素2 為25~80 ng/L,醛固酮為30.0~160.0 ng/L;立位參考值:腎素為0.10~6.56 μg·L-1·h-1,血管緊張素2為50.0~120.0 ng/L,醛固酮為70.0~300.0 ng/L。

        表2 治療前后ACTH及皮質(zhì)醇節(jié)律測(cè)定結(jié)果

        ACTH參考值:8:00為7.2~63.3 ng/L,16:00為4.0~32.0 ng/L;Cor參考值:8:00為171.0~536.0 μg/L,16:00為64.0~327.0 μg/L。

        2 討論

        該例患者初次就診于外院,未行大小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),但依據(jù)患者具有典型庫(kù)欣綜合征臨床表現(xiàn),實(shí)驗(yàn)室檢查血尿Cor偏高、ACTH偏低,醛固酮正常,術(shù)后體征消失及Cor恢復(fù)正常,可證明左側(cè)為皮質(zhì)醇瘤。此次入院再發(fā)高血壓,低血鉀,低腎素,高醛固酮(醛固酮濃度大于150 ng/L),腎素活性被抑制,卡托普利試驗(yàn)醛固酮未抑制,診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥(簡(jiǎn)稱原醛癥)[1],且術(shù)后血壓、血鉀、醛固酮恢復(fù)正常,證實(shí)右側(cè)為醛固酮瘤。另外,皮質(zhì)醇瘤體積一般大于醛固酮瘤,灰黃或棕黃色,且主要由產(chǎn)生皮質(zhì)醇的致密細(xì)胞構(gòu)成,醛固酮瘤一般呈金黃色,主要由產(chǎn)生醛固酮的透明細(xì)胞構(gòu)成[2]。該例病理檢查結(jié)果支持上述診斷。

        患者初診時(shí)查醛固酮正常,因?yàn)楦咂べ|(zhì)醇抑制ACTH,而內(nèi)源性ACTH促進(jìn)醛固酮分泌[3],使醛固酮并無(wú)增高,但已存在低血鉀、低腎素,提示原醛癥存在。此時(shí)需行ACTH興奮試驗(yàn)以發(fā)現(xiàn)潛在的高醛固酮狀態(tài)[4]。待患者術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能逐漸恢復(fù)正常后,原醛癥表現(xiàn)更加明顯。患者首次就診于外院,未行進(jìn)一步檢查確診原醛癥,當(dāng)時(shí)考慮到左側(cè)腺瘤比較大,遂將左側(cè)腺瘤切除,術(shù)后因腎上腺皮質(zhì)功能減退,右側(cè)腎上腺腺瘤未行手術(shù)切除。

        混合性腎上腺皮質(zhì)腺瘤即醛固酮/皮質(zhì)醇共分泌腺瘤(aldosterone- and cortisol-producing adenoma,A/CPA),為原醛癥一種亞型。醛固酮和Cor由單一腺瘤分泌報(bào)道并不少見(jiàn),Hiraishi等[5]在診斷的38例原醛癥中發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇增高的亞臨床皮質(zhì)醇增多癥患者有8例,占21%。醛固酮和皮質(zhì)醇分別由醛固酮瘤和皮質(zhì)醇瘤分泌則罕見(jiàn),Onoda等[2]在2009年統(tǒng)計(jì)截至當(dāng)年報(bào)道的共約10例,均為日本人,其中9例為女性,可能與種族、性別及基因遺傳背景等有關(guān),其發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。

        此次作者報(bào)道了一例罕見(jiàn)的左側(cè)腎上腺皮質(zhì)醇瘤、右側(cè)醛固酮瘤患者的診治過(guò)程。該例的診治經(jīng)驗(yàn)提示,對(duì)于原發(fā)性醛固酮增多癥及腎上腺性皮質(zhì)醇增多癥患者,應(yīng)常規(guī)查糖皮質(zhì)及鹽皮質(zhì)激素,尤其是對(duì)于原醛癥合并亞臨床皮質(zhì)醇增多癥患者,往往高Cor被忽視,所以在臨床上應(yīng)注意可能二者共存,以免術(shù)后僅按單純?nèi)┕掏鎏幚?,不補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致腎上腺危象的發(fā)生。

        [1]FUNDER JW, CAREY RM, FARDELLA C,et al.Case detection,diagnosis,and treatment of patients with primary aldosteronism:an endocrine society clinical practice guideline[J].J Clin Endocrinol Metab,2008,93(9):3266

        [2]ONODA N,ISHIKAWA T,NISHIO K,et al.Cushing's syndrome by left adrenocortical adenoma synchronously associated with primary aldosteronism by right adrenocortical adenoma: report of a case[J].Endocr J,2009,56(3):495

        [3]VETTER H,BERGER M,ARMBRUSTER H,et al.Episodic secretion of aldosterone in primary aldosteronism: relationship to cortisol[J].Clin Endocrinol(Oxf),1974,3(1):41

        [4]KUKIDOME D,MIYAMURA N,SAKAKIDA K,et al.A case of cortisol producing adrenal adenoma associated with a latent aldosteronoma: usefulness of the ACTH loading test for the detection of covert aldosteronism in overt Cushing syndrome[J].Intern Med,2012,51(4):395

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        (2016-02-04收稿 責(zé)任編輯王 曼)

        doi:10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.031

        10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.030

        *河南省衛(wèi)生廳省部共建項(xiàng)目 20120101015

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