謝南昌，王亞麗，徐洪亮，張海峰，連亞軍

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

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免疫性壞死性肌病一例*

謝南昌，王亞麗，徐洪亮，張海峰，連亞軍#

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 鄭州 450052

#通信作者,女,1964年5月生,博士,教授,研究方向:神經(jīng)病學(xué)，E-mail:lianyajun369@sina.com

免疫性壞死性肌病；進(jìn)行性四肢無(wú)力；肌肉活檢；肌酸激酶

壞死性肌病(necrotizing myopathy, NM)指以肌纖維變性壞死為主要特點(diǎn)，不伴或極少伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)的非化膿性骨骼肌炎性疾病，屬特發(fā)性炎性肌病(idiopathic inflammatory myopathy，IIM)范疇。全身性疾病、惡性腫瘤、中毒、藥物等均可導(dǎo)致NM。但一些NM患者在確診前后均未查到相關(guān)繼發(fā)性病因，且發(fā)病迅速、對(duì)免疫抑制治療較敏感，由此提出了免疫性NM(immune-mediated NM，IMNM)的說(shuō)法?，F(xiàn)階段我國(guó)對(duì)IMNM的研究十分匱乏，相關(guān)報(bào)道很少?，F(xiàn)將2015年10月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的1例IMNM報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，女，27歲，因“進(jìn)行性四肢無(wú)力7月余”入院。7個(gè)月前患者于剖宮產(chǎn)2 個(gè)月后下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)四肢無(wú)力，近端明顯，表現(xiàn)為蹲起費(fèi)勁，尚可行走，無(wú)頭暈、頭痛及視物成雙，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難，無(wú)肢體麻木疼痛及步態(tài)不穩(wěn)。后四肢無(wú)力逐漸加重，出現(xiàn)蹲起不能，上樓梯、翻身及坐起困難，雙上肢持物時(shí)上舉不能。曾至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予中藥及針炙治療，自覺四肢無(wú)力無(wú)緩解。發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。既往“乙肝”病史20 a，無(wú)其他病史，無(wú)類似疾病家族史。

1.2 體格檢查 面部皮膚發(fā)紅(訴幼時(shí)開始)，全身皮膚無(wú)明顯皮疹；神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清、言語(yǔ)流利、高級(jí)智能活動(dòng)正常，顱神經(jīng)(-)；雙上肢近端肌力4級(jí)，雙手握力5級(jí)，雙下肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端肌力5級(jí)，四肢肌張力正常，腱反射(+)，無(wú)明顯肌萎縮及肥大；深、淺感覺系統(tǒng)檢查(-)；無(wú)不自主運(yùn)動(dòng)，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征(-)；雙側(cè)Babinski征(-)。

1.3 輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、便常規(guī)無(wú)異常；血沉、C-反應(yīng)蛋白、凝血功能、免疫全套無(wú)異常；甲狀腺功能全套、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂無(wú)明顯異常；肌酸激酶8 244 U/L、肌酸激酶同功酶302.4 U/L、乳酸脫氫酶1 026 U/L；血乳酸靜息1.4 mmol/L，運(yùn)動(dòng)后2.9 mmol/L，休息后1.9 mmol/L。肌電圖：四肢被檢肌呈肌源性改變。周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度：左側(cè)腓腸神經(jīng)末梢感覺傳導(dǎo)速度減慢；雙脛神經(jīng)H反射未見異常；余被檢神經(jīng)周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及末梢感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能未見異常。誘發(fā)電位：四肢錐體束傳導(dǎo)未見異常；四肢深感覺傳導(dǎo)功能未見異常。活檢病理：骨骼肌呈壞死性肌病樣病理改變，HE染色可見壞死肌纖維(圖1A箭頭)，伴有核內(nèi)移，間有肥大肌纖維，部分肌纖維呈小角形或不規(guī)則形態(tài)(圖1B箭頭)，壞死肌纖維間有極少量炎性浸潤(rùn)(圖1)。免疫組化結(jié)果:肌纖維間隙少量CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞及CD20+B淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死肌纖維間隙可見較多CD68+巨噬細(xì)胞，可見補(bǔ)體復(fù)合物C5b-9及免疫復(fù)合物MHC-1在廣泛肌膜、肌漿、肌纖維間隙及血管壁沉積。

A:壞死肌纖維；B:部分肌纖維呈小角形或不規(guī)則形態(tài)。圖1 HE染色結(jié)果(×100)

1.4 診斷和治療 患者經(jīng)過(guò)骨骼肌活檢確診為IMNM，予以強(qiáng)的松65 mg/d治療1個(gè)月后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，加用氨甲蝶呤10 mg/周，2周后覺無(wú)力癥狀稍有好轉(zhuǎn)。

2 討論

該名患者的主要臨床特點(diǎn)是青年期緩慢起病，出現(xiàn)持續(xù)性肌無(wú)力，以四肢近端肌群為主；輔助檢查發(fā)現(xiàn)肌酸激酶顯著升高，肌源性肌電圖改變和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。在定位診斷中該患者出現(xiàn)四肢近端肌無(wú)力，肌電圖為肌源性損害，肌酸激酶增加，定位在骨骼??；電生理檢查發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，提示周圍神經(jīng)損害。在定性診斷中，該患者青年發(fā)病，無(wú)家族史，考慮為獲得性疾病，在該年齡段出現(xiàn)四肢肌肉的損害，最常見的原因是炎性肌肉病，包括皮肌炎、肌炎、包涵體肌炎，以及肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良和代謝性肌病等。在疾病鑒別診斷中，該患者的病理檢查證實(shí)為IMNM，該病可以合并周圍神經(jīng)損害。多發(fā)性肌炎肌肉疼痛明顯[1]；皮肌炎可以出現(xiàn)典型的皮膚損害；包涵體肌炎肌無(wú)力呈非對(duì)稱性，遠(yuǎn)端肌群受累更常見；肢帶型肌營(yíng)養(yǎng)不良常有家族史，無(wú)肌痛，病程更緩慢；代謝性肌病一般多系統(tǒng)損害更明顯，并且存在運(yùn)動(dòng)不耐受等現(xiàn)象；但這些疾病最終需要通過(guò)肌肉活檢加以鑒別[2]。

IMNM具有以下臨床特點(diǎn)：①多成年起病，平均發(fā)病年齡為50歲左右，兒童發(fā)病少見[3-5]，女性相對(duì)多見[6-7]。②病情進(jìn)展較迅速，肌病多于5～6個(gè)月達(dá)高峰[6]。③臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力，可伴有吞咽困難，部分患者可累及頸肌、髂腰肌、呼吸肌等，也可見非特異性皮疹、類皮肌炎皮疹等[6]。輔助檢查發(fā)現(xiàn)：①顯著的血清肌酶升高。②肌電圖符合肌源性損害的特點(diǎn)，也可出現(xiàn)混合性改變或神經(jīng)源性損害。少數(shù)可有周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢以及動(dòng)作電位的波幅下降，存在周圍神經(jīng)的損害以及骨骼肌神經(jīng)源性損害，不影響疾病的診斷。③肌肉活檢顯示以肌纖維變性壞死為主，不伴或極少伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有毛細(xì)血管膜攻擊復(fù)合物C5b-9沉積的現(xiàn)象[7-10]。

IMNM的臨床表現(xiàn)特異性不強(qiáng)。但肌肉病理學(xué)檢查存在特異性，主要表現(xiàn)為廣泛或片狀肌纖維壞死，壞死可表現(xiàn)為空泡、凝固、破碎、溶解以及玻璃樣壞死等多種類型，并伴有肌纖維肥大；在壞死肌纖維及個(gè)別小血管周圍可見極少量淋巴細(xì)胞。因此診斷IMNM的金標(biāo)準(zhǔn)是骨骼肌病理活檢。

目前IMNM尚無(wú)明確的治療指南，治療主要使用糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑如氨甲蝶呤、硫唑嘌呤、霉酚酸酯以及美羅華和丙種球蛋白[11]。雖然丙種球蛋白能快速改善免疫介導(dǎo)的肌病的癥狀，但費(fèi)用高且療效短暫，激素雖有諸多不良反應(yīng)，但價(jià)格低而且臨床有效[12]；通常采用聯(lián)合治療，但尚無(wú)最佳治療策略[11,13]。

[1]谷三煒,馬紅爽,趙令,等. 多發(fā)性肌炎/皮肌炎并發(fā)甲狀腺相關(guān)疾病患者臨床特征分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2016,42(5):999

[2]韓春錫.小兒肌病的診斷思路與肌肉活檢[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2012,27(24):1860

[3]SUZUKI S,SATOH T,SATO S,et al.Clinical utility of anti-signal recognition particle antibody in the differential diagnosis of myopathies[J].Rheumatology(Oxford),2008,47(10):1539

[4]ROUSTER-STEVENS KA,PACHMAN LM.Autoantibody to signal recognition particle in African American girls with juvenile polymyositis[J].J Rheumatol,2008,35(5):927

[5]SUZUKI S,OHTA M,SHIMIZU Y,et al.Anti-signal recognition particle myopathy in the first decade of life[J].Pediatr Neurol,2011,45(2):114

[6]MILLER T,AL-LOZI MT,LOPATE G,et al.Myopathy with antibodies to the signal recognition particle: clinical and pathological features[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2002,73(4):420

[7]HENGSTMAN G,TER LAAK HJ,EGBERTS WM,et al.Anti-signal recognition particle autoantibodies: marker of a necrotising myopathy[J].Ann Rheum Dis,2006,65(12):1635

[8]DIMITRI D,ANDRE C,ROUCOULES J,et al.Myopathy associated with anti-signal recognition peptide antibodies: clinical heterogeneity contrasts with stereotyped histopathology[J].Muscle Nerve,2007,35(3):389

[9]KAO AH,LACOMIS D,LUCAS M,et al.Anti-signal recognition particle autoantibody in patients with and patients without idiopathic inflammatory myopathy[J].Arthritis Rheum,2004,50(1):209

[10]TAKADA T,HIRAKATA M,SUWA A,et al.Clinical and histopathological features of myopathies in Japanese patients with anti-SRP autoantibodies[J].Mod Rheumatol,2009,19(2):156

[11]BASHARAT P,CHRISTOPHER-STINE L.Immune-mediated necrotizing myopathy:update on diagnosis and management[J].Curr Rheumatol Rep,2015,17(12):72

[12]THORNTON CA,GRIGGS RC.Plasma exchange and intravenous immunoglobulin treatment of neuromuscular disease[J].Ann Neurol,1994,35(3):260

[13]吳衛(wèi)平,朱克. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究的進(jìn)展與展望[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志，1997,22(1):13

(2015-12-22收稿 責(zé)任編輯徐春燕)

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.028

10.13705/j.issn.1671-6825.2016.06.027

*國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目 81571260