糖尿病管理系統(tǒng)的構建設想

背景

糖尿病是一組以高血糖為特征的，受遺傳因素、環(huán)境因素及生活習慣所影響導致的一種慢性代謝性疾病。主要原因是人體胰腺不能正常產(chǎn)生胰島素（胰島素缺乏）或身體不能正常利用胰島素（胰島素抵抗），導致血糖高于正常的一種綜合征。糖尿病時長期存在的高血糖，導致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。基于糖尿病的巨大危害，各國政府都在糖尿病防治，管理領域投入大量資金。本文以蘇州市公共衛(wèi)生平臺為基礎，試圖構建一套基于新型的糖尿病管理系統(tǒng)，創(chuàng)新糖尿病管理模式，提高管理效率。

建設內容

基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病患者數(shù)據(jù)的采集標準和模式

以市立醫(yī)院本部、東區(qū)、北區(qū)，中醫(yī)院，28家社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）為試點數(shù)據(jù)源，建立醫(yī)療機構——衛(wèi)生信息中心——疾病預防控制中心的糖尿病患者信息的實時流轉采集體系。確立采集方式和采集信息的標準。建立糖尿病患者信息數(shù)據(jù)中心，用于存儲、管理市區(qū)糖尿病患者信息。

糖尿病患者信息從公衛(wèi)平臺流轉到社區(qū)的機制

確定疾控中心采集到的糖尿病患者的信息流轉到社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）的實現(xiàn)機制。

基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病人隨訪服務平臺

傳統(tǒng)的隨訪方式包括門診隨訪，電話隨訪，上門隨訪。在互聯(lián)網(wǎng)技術迅速發(fā)展的當下，用互聯(lián)網(wǎng)技術改造傳統(tǒng)隨訪方式，提高隨訪的效率和質量。包括：

①開發(fā)全科醫(yī)生上門隨訪app軟件，配合4G模塊，與公衛(wèi)平臺糖尿病患者數(shù)據(jù)中心聯(lián)通，醫(yī)生現(xiàn)場采集患者血壓、血糖等生理數(shù)據(jù)以及問診數(shù)據(jù)后，實時上傳至數(shù)據(jù)中心，供后臺專家分析，現(xiàn)場對病患給出反饋意見。

②開發(fā)糖尿病患者自我管理web頁面，患者或家人通過互聯(lián)網(wǎng)訪問web頁面時，可以查詢患者醫(yī)院就診信息以及社區(qū)隨訪信息，了解患者當前狀況及醫(yī)生建議。同時，患者也可以將自己平時測量的血壓，血糖等生理數(shù)據(jù)上傳至web頁，成為患者健康檔案的一部分，后臺專家系統(tǒng)在獲取這些數(shù)據(jù)后，可以給出最新的意見和建議。此外，患者也可以在web頁面上對社區(qū)專科醫(yī)生的門診和上門隨訪進行預約。

③開發(fā)糖尿病自我管理微信平臺，患者或家人可以在不打開電腦的情況下，通過手機隨時隨地了解患者最新的就診信息，上傳自我管理數(shù)據(jù)，獲取專家系統(tǒng)個性化的健康教育建議。

④建立基于互聯(lián)網(wǎng)的點對點在線視頻互動系統(tǒng)，大型醫(yī)療機構?？漆t(yī)生可以通過該系統(tǒng)與患者進行互動，實現(xiàn)遠程在線隨訪，作為分級診療制度下對社區(qū)?？漆t(yī)生日常隨訪的補充。

④在疾控中心和社區(qū)設立健康自助小屋，內設血壓，血糖等常規(guī)測量儀器，患者測量這些生理數(shù)據(jù)后，數(shù)據(jù)會通過互聯(lián)網(wǎng)自動上傳到數(shù)據(jù)中心，記錄到健康檔案。

4）基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病新型管理服務體系效果驗證。

在利用系統(tǒng)進行糖尿病人數(shù)據(jù)收集，流轉工作之后，利用糖尿病隨訪服務平臺對糖尿病人進行隨訪服務。

①在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心中選取3名醫(yī)生參與隨訪工作，每名醫(yī)生隨訪對象數(shù)量為50個，每個病人每年隨訪次數(shù)設定為8次，每次隨訪時間為0.5小時，進行數(shù)據(jù)采集，錄入，反饋工作。

②醫(yī)生對隨訪對象進行基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病管理服務體系的宣傳教育，對隨訪對象進行關于隨訪服務平臺使用方法的培訓，使隨訪對象了解通過平臺（包括web頁面，微信公眾平臺，視頻互動系統(tǒng)以及健康小屋）查詢個人糖尿病診療、隨訪信息的方式，自我管理（包括上傳自我監(jiān)測數(shù)據(jù)，獲取專家系統(tǒng)反饋）的方式，并督促隨訪對象積極使用隨訪平臺提供的各項服務。

1年的隨訪期后，采集隨訪對象的依從度，空腹血糖值，糖尿病控制率等各項指標，與隨訪對象之前的數(shù)據(jù)進行對照，之后與空白對照組進行對照，驗證基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病新型管理服務體系的有效性。

預期成效

通過建立基于網(wǎng)絡的糖尿病患者信息采集系統(tǒng)和流轉系統(tǒng)，可以實現(xiàn)實時獲取糖尿病患者信息，改善所獲信息的質量，減少社區(qū)全科醫(yī)生獲取患者信息的時間，提高獲取效率，相較以前的人工方式，將社區(qū)全科醫(yī)生的隨訪介入時間大幅提前，配合綜合醫(yī)療機構的專科醫(yī)生治療工作，可以顯著改善患者的病情，提高生活質量。

通過建立基于互聯(lián)網(wǎng)的糖尿病患者隨訪系統(tǒng)，在傳統(tǒng)隨訪方式的基礎上，建立多個新型隨訪系統(tǒng)，提供更加方便，快捷，高效的隨訪方式。隨訪醫(yī)生通過應用基于互聯(lián)網(wǎng)的各種創(chuàng)新隨訪系統(tǒng)，可以減少患者獲得反饋信息的時間和難度，增加隨訪患者的黏性和依從度，以明顯改善患者各項代謝指標的控制情況，提高患者代謝控制達標率，從而減少糖尿病的遠期并發(fā)癥、提高患者健康狀況和生活質量、延長患者壽命，創(chuàng)造社會效益。

10.3969/j.issn.1001- 8972.2016.20.039