雷維民，韓瑞，張東友

（湖北省武漢市第一醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022）

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT及MRI表現(xiàn)

雷維民，韓瑞，張東友

（湖北省武漢市第一醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430022）

目的：探討CT及MRI對(duì)胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（SPTP）的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析21例經(jīng)病理證實(shí)的SPTP的CT及MRI資料。結(jié)果：21例均為單發(fā)病灶，其中位于胰頭7例，胰尾11例，胰體3例；囊實(shí)性腫塊16例，完全囊性2例，完全實(shí)性3例；18例病灶有完整包膜、邊界清楚，1例低度惡性病灶包膜不完整，2例較小完全實(shí)性病灶未見(jiàn)明顯包膜；5例腫瘤有鈣化，3例腫瘤術(shù)后病理證實(shí)病灶內(nèi)陳舊性出血；增強(qiáng)掃描后囊性部分無(wú)強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)部分及包膜漸進(jìn)性強(qiáng)化。結(jié)論：多數(shù)SPTP的CT及MRI表現(xiàn)具有特征性，全面分析影像學(xué)資料，結(jié)合臨床資料，可以作出定性診斷。

胰腺腫瘤；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；磁共振成像

胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤（solid-psedopapillary tumor of pancreas，SPTP）是少見(jiàn)的具有惡變傾向或低度惡性胰腺腫瘤，發(fā)病率低，約占所有胰腺腫瘤的1%，好發(fā)于20～30歲女性，目前，國(guó)內(nèi)報(bào)道［1-5］較多。本文回顧性分析2010—2014年我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的21例SPTP患者的CT及MRI資料，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料21例中，女20例，男1例；年齡8～62歲，平均33歲。術(shù)前行CT檢查12例，MRI檢查3例，6例同時(shí)行CT及MRI檢查。

1.2 儀器與方法CT掃描采用Siemens 64排螺旋CT掃描機(jī)。掃描參數(shù)：120kV，230mA，層厚0.75 mm，層距0.5 mm，螺距1。行平掃及3期增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期掃描時(shí)間25 s，胰腺實(shí)質(zhì)期40 s，門靜期掃描時(shí)間為65 s，對(duì)比劑采用碘海醇，經(jīng)肘靜脈注射，流率3.0～3.5 mL/s，劑量90 mL。

MRI掃描機(jī)采用GE Signa-HD 1.5 T和Signa-HDxt 3.0 T。常規(guī)軸位、冠位SE T1WI和TSE T2WI及脂肪抑制序列掃描，T1WI TR 500 ms，TE 12 ms，T2WI TR 3000 ms，TE 96 ms，層厚4 mm，層距1.0 mm，矩陣256×256，F(xiàn)OV 360 mm×360 mm。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描采用對(duì)比劑Gd-DTPA（劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量），經(jīng)高壓注射器注射，流率1.5 mL/s。

2 結(jié)果

21例中，腫瘤發(fā)生在胰頭7例，胰尾11例，胰體3例；直徑1.5～12.0 cm，平均8.5 cm，其中15例（71.43%）直徑＜5.0 cm，最小病灶直徑1.5 cm，較大腫塊均表現(xiàn)為膨脹性生長(zhǎng)，所有胰腺未見(jiàn)明顯萎縮，膽管及胰管未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。20例病灶可見(jiàn)完整包膜；1例未見(jiàn)明顯包膜，術(shù)后病理診斷為低度惡性SPTP。

CT掃描18例中，13例病灶表現(xiàn)為胰腺囊實(shí)性腫塊（圖1，2），密度不均，囊性部分呈低密度，實(shí)性部分呈等密度或稍低密度；2例病灶表現(xiàn)為完全囊性、密度均勻，且可見(jiàn)囊壁厚度均勻一致；3例病灶為完全實(shí)性、密度較均勻（圖1）。5例囊實(shí)性病灶可見(jiàn)鈣化，其中4例表現(xiàn)為病灶邊緣條狀、蛋殼狀鈣化，1例表現(xiàn)為病灶中心斑點(diǎn)狀鈣化；增強(qiáng)掃描病灶囊性部分、出血及壞死部分不強(qiáng)化，實(shí)性部分動(dòng)脈期不均勻輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期、門靜脈期強(qiáng)化逐漸明顯，多數(shù)病灶包膜明顯強(qiáng)化。

MRI檢查9例中，7例表現(xiàn)為囊實(shí)性病變，病灶邊緣清楚、信號(hào)混雜不均，囊性成分T1WI呈低信號(hào)、T2WI呈高信號(hào)，實(shí)性成分T1WI呈等低信號(hào)、T2WI呈等高信號(hào)；完全囊性病灶1例（圖3），病灶周邊厚壁且均勻、呈短T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)，中心部分呈稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病理證實(shí)為腫瘤廣泛出血壞死；完全實(shí)性病灶1例，表現(xiàn)為T1WI稍低信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)（圖4）；增強(qiáng)掃描表現(xiàn)與CT類似。

3 討論

SPTP于1959年由Frantz首次報(bào)道，1996年WHO認(rèn)為實(shí)性假乳頭狀瘤能概括并描述其主要病理特征，才正式命名為SPTP［1］。其組織起源有爭(zhēng)議，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其來(lái)源可能是多潛能干細(xì)胞［2］。

SPTP是一種具有惡變傾向或低度惡性的胰腺腫瘤，發(fā)病率低，僅占胰腺腫瘤的0.17%～2.5%；發(fā)病隱匿，且無(wú)胰腺內(nèi)分泌功能。本組患者多無(wú)明顯不

適，在體檢及相關(guān)檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，部分腫瘤較大者有腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，所有患者腫瘤標(biāo)志物及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)明顯異常，青春期及年輕女性多見(jiàn)（女20例，年齡8～62歲，平均33歲），與文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道相近。

多數(shù)學(xué)者［5］認(rèn)為，SPTP由腫瘤實(shí)質(zhì)部分和囊性部分混雜而成，且多數(shù)病灶有完整包膜，包膜由真正的纖維包膜、被病灶推壓的胰腺組織及夾雜之間的腫瘤組織構(gòu)成。實(shí)性部分由實(shí)性區(qū)、假乳頭狀結(jié)構(gòu)及兩者之間的過(guò)渡區(qū)組成［6］，大部分腫瘤組織呈網(wǎng)狀排列，之間形成血竇，類似于海綿狀血管瘤，實(shí)性區(qū)及假乳頭結(jié)構(gòu)內(nèi)營(yíng)養(yǎng)血管纖細(xì)、相對(duì)乏血供，此為漸進(jìn)性和延遲強(qiáng)化的病理基礎(chǔ)。囊性部分由遠(yuǎn)離血管軸心的腫瘤細(xì)胞因退變而出現(xiàn)壞死、出血、液化而形成；依據(jù)液化壞死的程度不同，腫瘤分為完全實(shí)性、囊實(shí)性及完全囊性3種類型，其中大部分為囊實(shí)性。

隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，特別是CT及MRI的普及，近年來(lái)有關(guān)SPTP的文獻(xiàn)報(bào)道有所增加；筆者總結(jié)本組21例CT及MRI表現(xiàn)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)［5-7］，歸納其影像特征如下：①胰頭及胰尾部多見(jiàn)（本組18例，85.71%），胰體部相對(duì)較少（本組3例，14.29%），與文獻(xiàn)［7］報(bào)道一致。②病灶多單發(fā)，類圓形、邊界清楚，直徑常＜5.0 cm（本組15例，71.43%），與文獻(xiàn)［8］報(bào)道差異較大。③病灶以囊實(shí)性多見(jiàn)，完全囊性或完全實(shí)性相對(duì)較少（本組囊實(shí)性16例，完全實(shí)性3例，完全囊性2例）。SPTP是乏血供腫瘤，且腫瘤血管壁菲薄、脆弱易破裂，因此在生長(zhǎng)過(guò)程中，易出血、變性壞死而形成囊腔，本組部分較小病灶亦出現(xiàn)較廣泛壞死囊變，病灶囊變程度與其大小缺乏直接相關(guān)性。CT平掃實(shí)性結(jié)構(gòu)呈稍低或等密度，囊性部分呈低密度，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分動(dòng)脈期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期至門脈期漸進(jìn)性強(qiáng)化，病灶強(qiáng)化程度始終低于正常胰腺實(shí)質(zhì)。這種強(qiáng)化特點(diǎn)是由SPTP的特征性組織學(xué)構(gòu)成及乏血供特點(diǎn)決定的。MRI檢查表現(xiàn)為邊界清楚類圓形腫塊，對(duì)病灶邊界顯示較CT更清楚，實(shí)性部分T1WI呈略低信號(hào)，T2WI呈等或略高信號(hào)，囊性部分T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，強(qiáng)化特點(diǎn)與CT增強(qiáng)掃描類似。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，MRI對(duì)病灶內(nèi)出血信號(hào)較敏感，并將出血表現(xiàn)作為SPTP有診斷意義的直接征象，但本組MRI檢查多未出現(xiàn)特征性的T1WI高信號(hào)，筆者認(rèn)為這與病灶內(nèi)多為陳舊性出血（術(shù)后病理證實(shí)）有關(guān)。④部分病灶可見(jiàn)鈣化（本組5例，略低于文獻(xiàn)［9］報(bào)道），鈣化多呈細(xì)條狀或斑點(diǎn)狀；本組4例病灶邊緣條狀、蛋殼狀鈣化，1例病灶中心實(shí)性部分斑點(diǎn)狀鈣化，鈣化多由病灶內(nèi)纖維結(jié)締組織退變所致，也反映出SPTP緩慢生長(zhǎng)特點(diǎn)；CT掃描顯示鈣化有明顯優(yōu)勢(shì)，MRI通常很難發(fā)現(xiàn)。⑤病灶?？梢?jiàn)完整包膜（本組18例顯示完整包膜），1例低度惡性病灶包膜不完整；3例完全實(shí)性病灶，其中2例較小病灶（直徑＜3.0 cm）平掃及增強(qiáng)掃描均未見(jiàn)明顯包膜，顯示包膜是否形成與病灶大小有相關(guān)性，這一結(jié)論尚需大宗病例證實(shí)；增強(qiáng)掃描包膜易顯示，表現(xiàn)為漸進(jìn)

性明顯強(qiáng)化，延遲期顯示更清楚。⑥本組21例均未顯示胰管及膽管擴(kuò)張，與文獻(xiàn)［10-11］報(bào)道基本一致，這與SPTP腫瘤相對(duì)柔軟、生長(zhǎng)緩慢有關(guān)。文獻(xiàn)［12］報(bào)道，病變對(duì)周圍血管的侵犯、突破包膜向周圍胰腺實(shí)質(zhì)侵犯、胰管擴(kuò)張、胰腺周圍淋巴結(jié)腫大及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等均提示腫瘤的惡性行為。

綜上所述，SPTP屬胰腺少見(jiàn)良性或低度惡性腫瘤，生長(zhǎng)緩慢，好發(fā)于年輕女性，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，有創(chuàng)性穿刺活檢結(jié)果具有不確定性，且易導(dǎo)致腫瘤種植轉(zhuǎn)移，實(shí)際工作中很少應(yīng)用。大多數(shù)SPTP的CT及MRI表現(xiàn)較典型，且CT及MRI能清楚顯示病灶及與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系，術(shù)前多能明確診斷，為臨床治療提供重要參考；少數(shù)患者相關(guān)臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，與胰腺其他腫瘤有較多重疊，診斷較困難，需鑒別診斷。

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2016-02-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.033

張東友，E-mail：dyzhang1178@163.com。