楊秋云，石安斌，翟建春，吳繼雄，方文亮，張文俊

（中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 惠州 516006）

穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍的MSCT表現(xiàn)及診斷價(jià)值

楊秋云，石安斌，翟建春，吳繼雄，方文亮，張文俊

（中信惠州醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，廣東 惠州 516006）

目的：探討穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍（PAU）的MSCT表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法：選取我院經(jīng)手術(shù)或主動(dòng)脈造影確診的PAU患者80例作為研究對(duì)象，比較單純性潰瘍和復(fù)合型潰瘍患者的臨床資料、MSCT特點(diǎn)及潰瘍形態(tài)的差異。并比較CT增強(qiáng)掃描、CT圖像后處理及CDFI診斷單純性潰瘍和復(fù)合型潰瘍的準(zhǔn)確率。結(jié)果：?jiǎn)渭冃詽兊闹鲃?dòng)脈厚度和累及范圍低于復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫和復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層（P＜0.05）。單純性潰瘍患急性主動(dòng)脈綜合征的比例小于復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫和復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層（P＜0.05）。單純性潰瘍、復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫、復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層患者的潰瘍形態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CT增強(qiáng)掃描、CT圖像后處理及CDFI診斷單純性潰瘍的準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），三者對(duì)復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫的診斷準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三者對(duì)復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層的診斷準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：MSCT能準(zhǔn)確顯示PAU的病變特點(diǎn)，且其診斷準(zhǔn)確率高于CDFI。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；超聲檢查，多普勒，彩色

急性主動(dòng)脈綜合征（acute aortic syndrome，AAS）發(fā)病率較高，主要臨床表現(xiàn)為急性胸痛［1］。AAS包括一組有相似臨床癥狀的異質(zhì)性疾?。旱湫偷闹鲃?dòng)脈夾層分離（aortic dissection，AD）、主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（intramural aortic hematoma，IMH）及穿透性粥樣硬化性主動(dòng)脈潰瘍（penetrating atherosclerotic aortic ulcer，PAU）。PAU是該病主要分型之一［2］，可致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，形成穿透性膜潰瘍及限局性龕影［3］，且預(yù)后較差、死亡率較高。因此，尋找早期準(zhǔn)確的診斷手段對(duì)該病預(yù)防和治療至關(guān)重要。MSCT無(wú)創(chuàng)、掃描速度快，可立體顯示病灶情況［4-5］，被廣泛應(yīng)用于各科

臨床診斷中，但目前關(guān)于在PAU診斷及治療中的應(yīng)用仍存在較多爭(zhēng)論。本文選取2013年3月到2015年10月我院經(jīng)手術(shù)或主動(dòng)脈造影確診的80例PAU作為研究對(duì)象，探討MSCT對(duì)PAU的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料80例中，男47例，女33例；年齡37～77歲，平均（64.29±8.78）歲。均行MSCT、CDFI和CT檢查。其中57例有高血壓病史，37例有高血脂病史，30例有糖尿病病史，20例有吸煙史；45例以AAS就診，其中胸背部疼痛36例，劍突下疼痛25例，兩者均有17例；35例無(wú)AAS，其中胸悶、氣短26例，無(wú)明顯癥狀，因冠心病、胰腺炎、結(jié)石病等就診11例。將80例分為3組：?jiǎn)渭冃詽兘M37例，復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫組19例，復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層組24例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 CT掃描采用Siemens Somatom Definition AS 64排128層4D螺旋CT掃描儀。掃描范圍從主動(dòng)脈弓到腹主動(dòng)脈分叉，掃描參數(shù)：120kV，200mA，準(zhǔn)直器寬度64×0.6 mm，球管旋轉(zhuǎn)速度0.33 s/r；掃描螺距1，原始圖像層厚10 mm，軸位薄層重建圖像層厚1.0 mm，重建間隔1.0 mm。增強(qiáng)掃描時(shí)選擇雙筒高壓注射器以流率3.5～4.5 mL/s注入對(duì)比劑優(yōu)維顯（350 mgI/mL），后以相同流率注入生理鹽水20 mL。選擇機(jī)器bolus-tracking對(duì)比劑追蹤軟件確定延遲掃描時(shí)間，掃描時(shí)患者屏氣，掃描選擇主動(dòng)脈弓層面，閾值設(shè)置為120 HU，模式為自動(dòng)觸發(fā)掃描。原始數(shù)據(jù)重建后傳輸至后處理工作站，行MPR、MIP、VE和VR處理［6-7］。所有圖像重建均由2名心血管影像學(xué)專科醫(yī)師進(jìn)行操作。

1.2.2 超聲檢查選擇Philips HD11XE中高端四維彩色多普勒超聲診斷儀，檢測(cè)探頭選擇5-1 MHz凸陣探頭，患者取平臥位，探頭于胸正中線偏左側(cè)開始檢測(cè)，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注超聲對(duì)比劑六氟化硫微泡2.5 mL，再推注1%氯化鈉液沖洗后探查血管形態(tài)及血管內(nèi)對(duì)比劑充盈程度，檢測(cè)灌注區(qū)是否有異常回聲；后分別探查胸部主動(dòng)脈血流充盈程度、血流方向、斑塊位置及潰爛程度。全部影像學(xué)分析均由2名心血管影像學(xué)專科醫(yī)師操作。

1.3 觀察指標(biāo)比較單純性潰瘍和復(fù)合型潰瘍患者的年齡、性別比、主動(dòng)脈厚度、主動(dòng)脈直徑（主動(dòng)脈外壁的最大距離）、CT密度值、累及范圍、鈣化內(nèi)移（主動(dòng)脈外側(cè)壁至鈣化外側(cè)緣的距離）、AAS的差異。比較單純性潰瘍和復(fù)合型潰瘍患者的潰瘍形態(tài)。比較CT增強(qiáng)掃描、CT圖像后處理及CDFI診斷單純性潰瘍和復(fù)合型潰瘍的準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，正態(tài)計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組PAU臨床特點(diǎn)比較（表1）本研究中，男性PAU發(fā)病率高于女性（P＜0.05）。80例中，45例以胸背部疼痛或劍突下疼痛的AAS就診，35例以胸悶、氣短或其他部位不適就診，單純性潰瘍患者有AAS的比例小于其他2組（均P＜0.05）。

表1 3組臨床特點(diǎn)比較

2.2 3組PAU的MSCT特點(diǎn)比較（表2）單純性潰瘍患者的主動(dòng)脈厚度和累及范圍與其他2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），3組主動(dòng)脈直徑、CT密度值及鈣化內(nèi)移的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（圖1）。3組潰瘍形態(tài)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.696，P=0.012）。

2.3 CT增強(qiáng)掃描、CT圖像后處理及CDFI診斷PAU的準(zhǔn)確率比較CT圖像后處理診斷單純性潰瘍的準(zhǔn)確率為86.49%（32/37），增強(qiáng)掃描為67.57%（25/37），CDFI為59.46%（22/37），三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.983，P＜0.05）；CT圖像后處理診斷復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫的準(zhǔn)確率為89.47%（17/19），增強(qiáng)掃描為73.68%（14/19），CDFI為63.16%（12/19），三者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.598，P＞0.05）；CT

圖像后處理診斷復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層的準(zhǔn)確率為87.50%（21/24），CT增強(qiáng)掃描為66.67%（16/24），CDFI為54.17%（13/24），三者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.415，P＜0.05）。

表2 3組MSCT特點(diǎn)比較

圖1 男，42歲，主動(dòng)脈穿透性粥樣硬化性潰瘍圖1a～1d分別為橫軸位、冠狀位MPR、VR及MIP圖像。主動(dòng)脈走行迂曲，管壁可見(jiàn)多處乳頭狀、指狀及不規(guī)則形粥樣斑塊及鈣化斑塊影

3 討論

3.1 PAU病理學(xué)表現(xiàn)既往研究［8］均將PAU歸類為具有獨(dú)立臨床及病理特征動(dòng)脈血管病變，其主要病理表現(xiàn)為動(dòng)脈潰瘍蝕透彈力膜貫穿至中膜后，形成動(dòng)脈管壁血腫。其多發(fā)于合并高血壓的高齡重度動(dòng)脈粥樣硬化患者［9］，早期癥狀僅局限于動(dòng)脈內(nèi)膜，隨著時(shí)間發(fā)展而逐步累及內(nèi)彈力膜、中膜等更深層動(dòng)脈膜組織，形成深度粥樣化性潰瘍或甚至主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，造成瘤破裂出血，誘發(fā)患者死亡。PAU病灶主要位于胸及腹部主動(dòng)脈［10］，包括單純性潰瘍和復(fù)合型潰瘍，單純性潰瘍又稱Dieulafoy病，胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂出血，以往本病需手術(shù)診治，目前主要依靠胃鏡明確診斷和治療。復(fù)合型潰瘍多見(jiàn)于男性，臨床上常先有十二指腸潰瘍，后有胃潰瘍，可能為十二指腸潰瘍引起幽門狹窄，導(dǎo)致胃擴(kuò)張及胃竇部刺激，造成促胃液素的釋放，胃酸分泌過(guò)多，繼發(fā)胃潰瘍形成。其發(fā)病機(jī)制可能與HP感染引起的炎癥及胃酸分泌異常有關(guān)。其中前者發(fā)病率相對(duì)較高。筆者通過(guò)對(duì)比2種潰瘍的患者資料，發(fā)現(xiàn)各類PAU患者平均年齡普遍高于60歲，與文獻(xiàn)［11］報(bào)道一致。同時(shí)，筆者發(fā)現(xiàn)男性發(fā)病率略高于女性，可能因?yàn)槟行曰颊呶鼰?、酗酒等不良?xí)慣易造成高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化［11］，從而造成PAU發(fā)病率相對(duì)較高。由于PAU多發(fā)于高齡患者，導(dǎo)致該病臨床急救難度較大，患者預(yù)后較差、死亡率較高，因此，筆者認(rèn)為選擇合適早期診斷方式對(duì)其臨床治療具有顯著意義。

3.2 醫(yī)學(xué)影像在PAU早期診斷的臨床價(jià)值彩色多普勒超聲診斷PAU，因其掃查動(dòng)脈潰瘍病灶界面回聲信號(hào)阻抗低，解剖顯像和功能顯像清晰度不高，難以區(qū)分小塊非特異性潰瘍斑塊和正常血管壁組織，診斷鑒別能力較低，而超聲造影雖可增強(qiáng)血流信

號(hào)［12］，改善成像質(zhì)量，但對(duì)比劑具有放射性和化學(xué)毒性，易對(duì)機(jī)體造成侵害。因此，本研究選擇六氟化硫微泡作為對(duì)比劑，其由微氣泡外裹六氟化硫構(gòu)成，體積和紅細(xì)胞相近，注入血管后不會(huì)被枯氏細(xì)胞清除，并能由肺循環(huán)排出，對(duì)肝、腎和心臟等器官無(wú)毒性，造影增強(qiáng)穩(wěn)定性較高。目前，CT掃描被逐漸應(yīng)用于各類血管急癥檢查，PAU影像學(xué)表現(xiàn)主要為主動(dòng)脈內(nèi)顯示出較明顯類消化道潰瘍“×”線型“龕影”［13］，但僅可輔助檢查醫(yī)師了解潰瘍?cè)畹奈恢眉俺潭龋瑢?duì)PAU的轉(zhuǎn)歸無(wú)法進(jìn)行判斷。隨著技術(shù)的發(fā)展，MSCT可準(zhǔn)確顯示PAU潰瘍狀突起數(shù)量及大小，并可獲得早期潰瘍血管鈣化或輕微移位內(nèi)膜的高分辨力圖像，便于醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕微病灶判斷病情發(fā)展。因此，在本研究中，筆者分別采取多普勒超聲造影、MSCT對(duì)PAU患者進(jìn)行檢查，從而對(duì)比分析各檢查方式的臨床價(jià)值。

3.3 PAU的常規(guī)CT和MSCTA表現(xiàn)文獻(xiàn)［14］報(bào)道，主動(dòng)脈壁增厚是PAU基本影像征象。本研究中，單純性潰瘍、復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫及復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層患者的主動(dòng)脈壁厚度均顯著增大，其中以單純性潰瘍厚度最高，這表明主動(dòng)脈壁增厚可作為醫(yī)學(xué)影像診斷PAU的重要參考指標(biāo)。有學(xué)者［14］認(rèn)為，PAU患者主動(dòng)脈壁厚度峰值范圍為5～12 mm，直徑20～36 mm，本研究結(jié)果與其一致。CT平掃示增厚主動(dòng)脈壁密度高于真腔血液，造成單純性潰瘍患者的CT密度值最高，CT增強(qiáng)掃描示主動(dòng)脈真腔血液注入對(duì)比劑后，其成像和增厚主動(dòng)脈壁有明顯對(duì)比，可清晰觀察主動(dòng)脈壁形態(tài)及結(jié)構(gòu)，使測(cè)得的主動(dòng)脈壁厚度更精準(zhǔn)，因此應(yīng)將主動(dòng)脈CT增強(qiáng)掃描多用于PAU診斷中。

MSCTA檢查PAU患者時(shí)僅發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者主動(dòng)脈壁點(diǎn)狀潰瘍血腫呈現(xiàn)分布，多數(shù)合并內(nèi)膜鈣化向內(nèi)移位和伴有不規(guī)則增厚、鈣化等。本研究PAU患者潰瘍形態(tài)以乳頭狀潰瘍?yōu)橹?，其次為不?guī)則潰瘍，原因可能為本研究患者病程較長(zhǎng)，其粥樣硬化斑塊對(duì)主動(dòng)脈侵蝕較深，造成潰瘍面積增大，形成較大乳頭狀內(nèi)膜片滲漏孔，這也表明研究中患者主動(dòng)脈壁內(nèi)血腫遠(yuǎn)期滲漏或破裂可能性較高，并進(jìn)一步造成心包及胸腔積液，因此需及時(shí)治療。

綜上所述，MSCT診斷單純性潰瘍、復(fù)合性潰瘍合并壁間血腫及復(fù)合性潰瘍合并主動(dòng)脈夾層的診斷準(zhǔn)確率均顯著高于CDFI，其診斷PAU更準(zhǔn)確、直觀和快捷，臨床價(jià)值更高。

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2016-06-16）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.021

楊秋云，E-mail：515741795@qq.com。