侯佳，羅萍，陳偉

（四川省骨科醫(yī)院功能檢查科，四川 成都 610041）

彩色多普勒超聲與D-二聚體在下肢閉合性骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓診斷中的相關(guān)性

侯佳，羅萍，陳偉

（四川省骨科醫(yī)院功能檢查科，四川 成都 610041）

目的：探討D-二聚體與彩色多普勒超聲在下肢閉合性骨折術(shù)后并發(fā)深靜脈血栓（DVT）診斷中的相關(guān)性。方法：對99例彩色超聲檢查陽性患者的D-二聚體數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，觀察D-二聚體結(jié)果判斷DVT是否有節(jié)點(diǎn)閾值及其與彩色超聲檢查結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果：將D-二聚體結(jié)果分為5組，分別為0.5～3、＞3～5、＞5～7、＞7～9和＞9 mg/L組。組內(nèi)比較D-二聚體在0.5～3 mg/L所占比例最高，發(fā)生下肢DVT可能性高；組間比較D-二聚體在5～9 mg/L時(shí)比例較對照組高，發(fā)生DVT可能性高。ETA相關(guān)性檢測，ETA2=0.005 3說明D-二聚體檢測結(jié)果與彩色超聲結(jié)果基本不相關(guān)。結(jié)論：彩色多普勒檢查仍是診斷DVT的必要手段，D-二聚體值與DVT的形成之間無必然關(guān)系，但D-二聚體檢測值有一定的參考范圍，可為骨折術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)DVT提供一定的依據(jù)。

靜脈血栓形成；超聲檢查，多普勒，彩色；手術(shù)后并發(fā)癥；D二聚體

下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）形成主要與血流緩慢、靜脈壁受損、血液高凝狀態(tài)有關(guān)［1］，而創(chuàng)傷及手術(shù)，尤其是骨科手術(shù)又是最常誘發(fā)這三大因素的原因［2］。彩色多普勒超聲及血管造影是目前診斷DVT的最有效手段［3］。血漿D-二聚體水平可反映機(jī)體纖溶活性及凝血功能［4］，因其操作方便快捷，故可早期篩查骨折或創(chuàng)傷后具有DVT發(fā)生高危因素的患者。筆者收集2013年6月至2014年12月我院收治的99例下肢閉合性骨折術(shù)后并發(fā)DVT的彩色多普勒超聲及D-二聚體檢查結(jié)果，旨在探討彩色超聲與D-二聚體在DVT診斷中的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料99例中，男32例，女67例；年齡41～92歲，平均72.88歲。髖骨及股骨頸骨折75例，髕骨骨折10例，脛腓骨骨折14例。另選取110例術(shù)后檢查未發(fā)現(xiàn)DVT的患者作為正常參照組。

1.2 儀器與方法D-二聚體使用上海合意公司CB178全自動(dòng)儀器，試劑購于上海捷門生物科技合作公司，采用膠乳增強(qiáng)免疫投射比濁法，＞0.5 mg/L為異常。超聲檢查使用GE LOGIQ P5彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，探頭頻率7～9 MHz，血流方向與聲束之間夾角＜60°?；颊呷⊙雠P位及俯臥位，依次檢查髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛后靜脈、腓靜脈及小腿肌間靜脈叢，觀察血管壁光滑度、管腔結(jié)構(gòu)及大

小、血流充盈情況等，記錄血栓發(fā)生部位、大小、阻塞情況。彩色多普勒超聲診斷深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Dauzat等［5］提出的標(biāo)準(zhǔn)：①血管腔內(nèi)可探及強(qiáng)或弱實(shí)質(zhì)性回聲；②探頭加壓時(shí)靜脈管壁不能被壓癟；③血栓處彩色多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對D-二聚體和彩色超聲結(jié)果進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析及ETA方法相關(guān)性分析。ETA為負(fù)數(shù)時(shí)，2個(gè)變量存在負(fù)相關(guān)；ETA為正數(shù)時(shí)，存在正相關(guān)；為0時(shí)，無關(guān)。ETA2為一個(gè)變量對另一個(gè)變量的解釋程度，通常認(rèn)為ETA2達(dá)到0.7時(shí)兩者相關(guān)性高。

2 結(jié)果

99例均經(jīng)過彩色多普勒超聲檢查診斷為DVT，其中中央型9例（圖1），周圍型76例（圖2），混合型14例。血漿D-二聚體值均升高，范圍0.5～＞20 mg/L。將D-二聚體結(jié)果分為5組，分別為0.5～3、＞3～5、＞5～7、＞7～9和＞9 mg/L組。D-二聚體與彩色多普勒超聲結(jié)果見表1，圖3。有血栓組組內(nèi)比較D-二聚體值在0.5～3 mg/L范圍內(nèi)時(shí)占16.3%，為最高。組間比較D-二聚體值在0.5～3、＞3～5、＞9 mg/L范圍內(nèi)血栓組比例分別小于對照組；在＞5～7、＞7～9 mg/L范圍有血栓組占比數(shù)據(jù)分別大于對照組的所占比例9.7%和1.4%。使用ETA方法分析D-二聚體檢測值與彩色超聲結(jié)果之間的相關(guān)性。檢驗(yàn)表明，ETA（208）=0.073，ETA2=0.005 3，＜0.7，說明D-二聚體值與彩色超聲結(jié)果相關(guān)性極低。

表12 組患者血漿D-二聚體檢測結(jié)果比較例

3 討論

下肢DVT的發(fā)生據(jù)經(jīng)典Virchow理論，認(rèn)為是由靜脈壁損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)三大病理基礎(chǔ)造成［6］。除年齡、性別、地域等原發(fā)性危險(xiǎn)因素外，DVT的發(fā)生更多受獲得性危險(xiǎn)因素影響，而在造成這三大病理基礎(chǔ)的獲得性因素中以手術(shù)及創(chuàng)傷最為重要，尤其是骨科手術(shù)。報(bào)道［7］稱，未采取預(yù)防措施的手術(shù)后DVT發(fā)生率為15%～30%。而髖關(guān)節(jié)、股骨干及脛腓骨術(shù)后發(fā)病率尤其高（達(dá)58%）［8］。下肢DVT急性發(fā)生時(shí)可出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛及淺靜脈擴(kuò)張等癥狀，可伴不同程度的全身反應(yīng)。當(dāng)DVT發(fā)生在小腿肌間靜脈叢時(shí)，可出現(xiàn)Homans征和Neuhof征陽性［9］。但僅依靠臨床癥狀及體征確診DVT是不可靠的，尤其是對骨折及術(shù)后患者，本身即有可能出現(xiàn)不同程度的腫脹、青紫，此時(shí)輔助檢查手段尤為重要。血管造影是公認(rèn)的診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”［10］，可有效判斷血栓位置、形態(tài)、側(cè)支循環(huán)等，但由于其為有創(chuàng)檢查，且禁忌證較多導(dǎo)致臨床應(yīng)用受限。

血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解作用后的終末產(chǎn)物，其血漿水平可反映體內(nèi)凝血酶活性和纖溶酶活性，升高時(shí)則代表體內(nèi)處于高凝狀態(tài)［11］。有報(bào)道［12-13］指出，D-二聚體對下肢DVT的診斷敏感性為100%，特異性為80%，陰性預(yù)測值為100%。對骨折及手術(shù)創(chuàng)傷后的患者血漿D-二聚體是具有極高敏感性的指標(biāo)，但是由于其特異性較低，不能作為臨床診斷手段。彩色多普勒超聲對于下肢DVT的診斷意義已得到公認(rèn)，可直接觀察靜脈管腔內(nèi)回聲變化、血流充盈情況、管壁解剖結(jié)構(gòu)等。有研究［14］表明，超聲對下肢DVT的診斷敏感度為98.4%，準(zhǔn)確度為97.1%。對急性期及中央型血栓患者，管腔明顯增寬且不能被探頭壓癟，內(nèi)部呈低或無回聲，部分可見稍高回聲漂浮物，彩色多普勒超聲不能探及血流信號或者血流信號充盈缺損，此時(shí)超聲較易診斷DVT。但骨折及術(shù)后患者，由于下肢腫脹、小腿靜脈血管細(xì)小等原因，易導(dǎo)致靜脈管壁圖像模糊、血流速度低或位置較深超聲不能探測等［15-16］，從而影響超聲診斷的準(zhǔn)確性。因此，多種檢查手段相結(jié)合能更高效、更準(zhǔn)確地為臨床提供診斷依據(jù)。

筆者通過對D-二聚體和彩色超聲結(jié)果的相關(guān)性分析，希望能找到兩者之間的聯(lián)系及規(guī)律，為臨床提供更直接有效的檢查手段。本研究結(jié)果表明：血栓組組內(nèi)比較，D-二聚體值在0.5～3 mg/L占16.3%為最高，說明在這個(gè)范圍內(nèi)發(fā)生DVT的可能性較高；與對照組進(jìn)行組間比較，D-二聚體值在0.5～3、3～5、＞9 mg/L范圍內(nèi)血栓的占比分別小于對照組的占比數(shù)據(jù)，說明當(dāng)D-二聚體值在這3個(gè)范圍內(nèi)時(shí)，不發(fā)生DVT的概率更大，而在5～7、7～9 mg/L范圍時(shí)，

血栓的占比數(shù)據(jù)均大于對照組，說明當(dāng)D-二聚體值在這個(gè)范圍時(shí)發(fā)生DVT的可能性較其他分組大。依據(jù)D-二聚體和彩色超聲結(jié)果相關(guān)性的分析來看，ETA2=0.005 3，說明彩色超聲結(jié)果僅0.53%可用D-二聚體結(jié)果進(jìn)行預(yù)測，相關(guān)度極低，所以D-二聚體檢測值和彩色超聲結(jié)果基本不相關(guān)，即D-二聚體升高并不一定會發(fā)生DVT。

綜上所述，彩色多普勒超聲診斷術(shù)后下肢DVT有較高的敏感性和特異性，可明確顯示血栓的部位、形態(tài)、類型及管腔阻塞情況，具有無創(chuàng)、便捷及可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是診斷下肢DVT的有效及首選方法，但其對近端肢體DVT的診斷敏感度高于遠(yuǎn)端肢體［17］，診斷較深部位的靜脈和小腿細(xì)小血管的血栓仍有局限性，發(fā)生在小腿肌間靜脈叢的血栓超聲檢查可能會出現(xiàn)漏診、假陰性結(jié)果。血漿D-二聚體水平幾乎在所有DVT患者中均會升高，雖與彩色超聲結(jié)果的相關(guān)性極低（D-二聚體升高不一定發(fā)生DVT），但當(dāng)其數(shù)值在某些范圍時(shí)，發(fā)生DVT的可能性較大，對術(shù)后患者的早期評估有一定的參考意義，可作為術(shù)后患者初步篩查的方法，與超聲結(jié)合將大大提高術(shù)后下肢DVT的早期診斷率。

圖1 女，81歲，左側(cè)股靜脈血栓（中央型），股靜脈管腔完全堵塞，彩色多普勒超聲示股靜脈內(nèi)僅沿管壁探及細(xì)線狀血流通過圖2男，59歲，右側(cè)腘靜脈血栓（周圍型），腘靜脈內(nèi)見團(tuán)絮狀高回聲于管腔中央漂浮

圖3 不同D-二聚體水平患者在各組所占比例的柱狀圖

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2016-05-22）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.019

四川省骨科醫(yī)院基金項(xiàng)目（2013-17）。

侯佳，E-mail：noting_7@163.com。