孫小麗，柳澄

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心，北京 100038；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟南 250021）

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侵襲性肺曲霉病的CT鑒別診斷（一）

孫小麗1，柳澄2

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心，北京 100038；2.山東省醫(yī)學(xué)影像學(xué)研究所，山東 濟南 250021）

肺；曲霉菌?。惑w層攝影術(shù)，X線計算機

侵襲性肺曲霉病（invasive pulmonary aspergillosis，IPA）屬于機遇性肺感染，常見于血液系統(tǒng)疾病、器官移植、淋巴瘤、艾滋病及重癥患者晚期等免疫功能低下患者，分為血管受侵型和氣道受侵型。IPA是肺曲霉病中最嚴(yán)重的類型，病死率極高，早期診斷非常重要。CT檢查對IPA的診斷有重要意義，但其影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，主要CT征象為肺實變、結(jié)節(jié)及腫塊、空洞、胸腔積液、支氣管改變和肺實質(zhì)改變，對IPA的診斷均無特異性。

1 肺實變的相似疾病

1.1 大葉性肺炎該病是由不同病原菌（多為肺炎雙球菌）引起的非壞死性炎癥，常累及1個或多個肺葉或肺段，是以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。病理分為紅色肝變期、灰色肝變期、溶解期、恢復(fù)期4期。臨床表現(xiàn)為高熱、寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)咳嗽、胸痛、咳鐵銹色痰、呼吸困難等，并有外周血白細胞計數(shù)升高等［1］。CT表現(xiàn)為1個或多個肺葉或肺段的大片實變，體積不變，內(nèi)可見充氣支氣管征（圖1）。結(jié)合臨床病史，如起病突然，高熱、畏寒，典型者咳鐵銹色痰等，實驗室檢查中性粒細胞明顯升高等可明確診斷?？垢腥局委熜Ч@著。

1.2 支氣管肺炎又稱小葉性肺炎，是以細支氣管為中心的肺化膿性炎癥，受損部位在終末及呼吸性細支氣管，以急性支氣管炎或細支氣管炎發(fā)病。炎癥經(jīng)過細支氣管壁而侵犯肺泡壁，從而滲出液和炎性細胞進入肺泡造成小葉實變。當(dāng)細支氣管不同程度阻塞時，可出現(xiàn)小葉性肺氣腫或肺不張［2］。CT可見支氣管增粗模糊，沿支氣管分布的斑點狀或小片狀實變及磨玻璃影，邊緣模糊，病變可融合成片，不局限于肺段或肺葉范圍內(nèi)，有多灶性特點，可伴小葉性肺氣腫或肺不張（圖2）。

1.3 病毒性肺炎病毒性肺炎是以肺間質(zhì)病變?yōu)橹?，伴不同程度的肺實質(zhì)改變。CT表現(xiàn)為雙肺多發(fā)小片狀、大片狀實變或彌漫分布的磨玻璃密度灶，可伴小葉間隔、小葉內(nèi)間質(zhì)增厚，可見碎石征及充氣支氣管征，分布不受肺野、肺段限制（圖3）。磨玻璃影病理上為肺泡壁的腫脹、肺泡腔少量滲出及肺泡間隔的炎癥。碎石征為胸膜下多發(fā)大小不等呈碎路石樣分布的片狀密度增高影（比磨玻璃影密度稍高，其內(nèi)肺紋理顯示不清），有融合趨勢，邊界較清晰，病理基礎(chǔ)為肺間質(zhì)較多量液體和細胞滲出病灶［3］。臨床表現(xiàn)多為發(fā)熱、咳嗽等，血WBC總數(shù)及中性粒細胞不高，經(jīng)病毒分離、病毒抗體檢測確診。

1.4 肺結(jié)核的肺葉實變干酪性肺炎為大量結(jié)核桿菌經(jīng)支氣管侵入肺組織而迅速引起的干酪樣壞死性肺炎。CT表現(xiàn)為整個肺葉或肺段實變，密度較高、不均勻，邊緣模糊，內(nèi)易出現(xiàn)壞死溶解形成的不規(guī)則蟲蝕樣無壁空洞，其他肺葉可伴支氣管播散病灶（圖4）?；颊咂鸩⊥蝗唬R床癥狀極為嚴(yán)重，有高熱、盜汗、虛脫等結(jié)核中毒癥狀。痰內(nèi)可查到大量結(jié)核桿菌。因此，結(jié)合病史、體征及實驗室檢查等有助于分析病變性質(zhì)。

1.5 血栓性肺梗死肺動脈栓塞致其支配肺葉、肺段的出血性壞死。典型CT表現(xiàn)為肺內(nèi)基底靠近胸膜、尖端指向肺門的楔形實變影，邊界清楚，有時病灶中央見壞死組織溶解后形成的含液、氣的空洞，呈融冰征或絲瓜瓤樣改變，可合并少量胸腔積液，相鄰胸膜反應(yīng)、增厚［4］（圖5）。MSCT對診斷2～4級肺動脈栓塞的敏感性和特異性較高，對于5級以下的肺動脈栓塞，不如肺動脈造影［5］。血管造影顯示該病變

的供血動脈分支腔內(nèi)充盈缺損，則可明確診斷。

圖1 大葉性肺炎，左肺下葉大片實變，內(nèi)見充氣支氣管征圖2支氣管肺炎，左肺上葉尖后段支氣管增粗模糊，周圍見片狀實變及磨玻璃影圖3病毒性肺炎，右肺多發(fā)片狀實變及磨玻璃密度灶，可見碎石征及充氣支氣管征，分布不受肺野、肺段限制圖4干酪性肺炎，左肺上葉大片實變及多發(fā)斑點狀磨玻璃影，實變內(nèi)見蟲蝕樣無壁小空洞及充氣支氣管征圖5右肺下葉后基底段楔形實變影，邊界清楚，內(nèi)見融冰征，伴右側(cè)胸腔少量積液，肺梗死圖5a～5c分別為肺窗（5a）、縱隔窗（5b）右肺下葉后基底段肺梗死；右肺下葉后基底段動脈內(nèi)可見低密度血栓（5c）圖6肺轉(zhuǎn)移瘤，雙肺胸膜下類圓形結(jié)節(jié)灶，密度均勻圖7肺結(jié)核，雙肺多發(fā)形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊的結(jié)節(jié)灶，沿支氣管分布圖8系統(tǒng)性紅斑狼瘡，雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)灶

2 結(jié)節(jié)灶的相似CT表現(xiàn)

2.1 轉(zhuǎn)移瘤肺有豐富的血管和淋巴管，是轉(zhuǎn)移瘤最易發(fā)的部位，以血行轉(zhuǎn)移最常見［6］。瘤栓到達肺小血管及毛細血管后，浸潤并穿過血管壁，在周圍間質(zhì)及肺泡內(nèi)生長，形成肺轉(zhuǎn)移瘤。多發(fā)結(jié)節(jié)型轉(zhuǎn)移瘤最典型，CT表現(xiàn)為多發(fā)、隨機分布的圓形或粟粒性結(jié)節(jié)，密度均勻，邊緣光滑銳利，較大者圓形為主，可伴分葉征、毛刺征、空洞等，分布以胸膜下和肺基底部多見［7］（圖6）。結(jié)合其他部位原發(fā)惡性腫瘤病史，可明確診斷。

2.2 肺內(nèi)結(jié)核結(jié)節(jié)灶結(jié)核結(jié)節(jié)病理上為結(jié)核性肉芽腫。CT表現(xiàn)為病變多位于雙肺上葉尖后段及下葉背段，呈小葉、肺段或肺葉分布，邊緣模糊，滲出性與增殖性多種病灶并存，常中心部密度較高，周圍較低，邊緣模糊，有沿支氣管分布的趨勢，較大的病灶常有空洞形成，并以此為中心沿支氣管播散（圖7）。結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史、實驗室檢查有助于診斷。

2.3 風(fēng)濕免疫性疾病的結(jié)節(jié)灶（系統(tǒng)性紅斑狼瘡肺內(nèi)表現(xiàn)）系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種自身免疫性疾病，以侵犯皮膚為主，但幾乎侵犯全身臟器，腎臟和肺是重要的靶器官。累及肺時，可致肺充血、出血和炎性浸潤，但較少形成廣泛纖維化和蜂窩肺［8-9］。其機制與其結(jié)締組織的炎性反應(yīng)有關(guān)。SLE胸部CT表現(xiàn)為肺內(nèi)斑片狀、

磨玻璃樣或類結(jié)節(jié)狀肺實變，以雙肺底和外帶多見，可見充氣支氣管征（圖8）。還可伴節(jié)段性肺不張，肺間質(zhì)纖維化，胸膜、心包肥厚、積液、心包積液等。CT表現(xiàn)多樣，缺乏特異性。

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2016-07-28）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.047

北京市科學(xué)技術(shù)委員會資助項目（首都臨床特色應(yīng)用研究與成果推廣）（Z161100000516075）；首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院資助項目（2014-c6）。

孫小麗（1977—），女，山東棗莊人，博士，副主任醫(yī)師。2010年畢業(yè)于山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院，現(xiàn)就職于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院放射中心。主要研究方向：胸部影像診斷。

柳澄，E-mail：cjr.liucheng@vip.163.com。