包婕，Syed Adnan Syed Mussaddique，汪玲，郝光宇，胡春洪

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科2014年級(jí)研究生，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，江蘇 蘇州 215006）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管管末端影像學(xué)定位標(biāo)志及個(gè)體相關(guān)因素分析

包婕1，Syed Adnan Syed Mussaddique1，汪玲1，郝光宇1，胡春洪2

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像科2014年級(jí)研究生，江蘇 蘇州 215006；2.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院影像中心，江蘇 蘇州 215006）

目的：評(píng)估不同人群經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）管末端位置的解剖定位及影響因素，提高置管的準(zhǔn)確性。方法：回顧性分析100例PICC置入患者的胸部CT資料，分別測(cè)量并記錄上腔靜脈-右心房連接點(diǎn)（CAJ）與右鎖骨胸骨端、氣管隆突的垂直距離（分別為A1、A2值）及其與胸椎椎體高度的比值（V1、V2），分析性別、年齡、身高和BMI等個(gè)體因素對(duì)上述各值的影響。結(jié)果：A1為（94.93±20.33）mm，V1為4.10±0.78。A2為（38.71±14.9）mm，V1為4.10±0.78，V2為1.70±0.60；性別間A1、A2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡、身高對(duì)A1有顯著影響，BMI對(duì)A1、A2值無(wú)顯著影響，V1僅受年齡影響，而V2不受性別、年齡、身高、BMI等因素影響。結(jié)論：氣管隆突可作為CAJ定位的可靠解剖標(biāo)志，氣管隆突下1.7個(gè)胸椎椎體位置為PICC管末端的合理位置。

導(dǎo)管插入術(shù)，中心靜脈；解剖標(biāo)志；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheters，PICC）廣泛應(yīng)用于臨床靜脈輸液治療，解決了長(zhǎng)期靜脈用藥、輸注刺激性藥物導(dǎo)致外滲、組織壞死等問(wèn)題?？刂茖?dǎo)管末端的位置至關(guān)重要，位置過(guò)高易引起靜脈血栓，位置過(guò)低易導(dǎo)致心律失常等并發(fā)癥［1］，合理位置應(yīng)位于上腔靜脈下1/3與右心房入口之間［2］。X線胸片是評(píng)估PICC導(dǎo)管末端位置的常用方法［3］，但由于上腔靜脈及右心房在X線平片上難以顯示，上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)（CAJ）更難以確定，因此通常將X線平片上胸部解剖標(biāo)志（如氣管隆突、肋骨、胸椎等）作為定位參考。由于個(gè)體間存在年齡、性別、BMI等差異，X線胸片對(duì)導(dǎo)管末端位置的評(píng)估一定程度上依靠評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)。本文以PICC置管患者為研究對(duì)象，在CT圖像上顯示CAJ為“金標(biāo)準(zhǔn)”，尋找PICC管末端定位的可靠解剖學(xué)標(biāo)志的參考值，并考察個(gè)體因素的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2015年3—12月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院的100例PICC管置入患者的CT資料。其中男64例，女36例；年齡20～80歲，平均（47.98±14.21）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18歲；②圖像質(zhì)量可靠，所有解剖標(biāo)志顯示清晰；③無(wú)胸廓畸形及其他疾病。

1.2 儀器與方法使用Siemens Definition Flash雙源CT。掃描參數(shù)：120 kV，80 mAs，層厚6 mm，重建層厚0.75 mm。

1.3 數(shù)值測(cè)量原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入三維處理工作站（Siemens Syngo-via MMwP VE36A），行矢狀位和冠狀位重組。在冠狀位上確定CAJ的位置，再結(jié)合輔助線分別測(cè)量CAJ到右鎖骨胸骨端、氣管隆突的垂直距離（A1、A2），以及胸椎椎體平均高度，分別計(jì)算A1、A2與胸椎椎體平均高度的比值（V1、V2），具體示意圖如圖1。胸椎椎體高度取氣管分叉平面下連續(xù)3個(gè)胸椎高度的平均值。以上所有數(shù)據(jù)由2位主

治以上影像科診斷醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)測(cè)量數(shù)值進(jìn)行分析。個(gè)體相關(guān)因素分組方式如下：①性別分組，男64例，女36例；②年齡分組，以40歲為界分為＞40歲組62例和≤40歲組38例；③身高分組，以170 cm身高為界分為＞170 cm組32例和≤170 cm組68例；③按BMI分組，分為＞25 kg/m2組25例和≤25 kg/m2組75例。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較以上各組A1、A2、V1、V2值的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

A1為（94.93±20.33）mm，A2為（38.71±14.94）mm；經(jīng)胸椎椎體標(biāo)化后V1、V2分別為4.10±0.78、1.70±0.60。

各組測(cè)量的數(shù)值及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析見(jiàn)表1～4。結(jié)果表明：①A1、A2性別間差異，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；②年齡、身高對(duì)A1值有顯著影響；③BMI對(duì)A1、A2值無(wú)顯著影響；④年齡對(duì)V1值有顯著影響；⑤性別、年齡、身高和BMI對(duì)V2值無(wú)顯著影響。

表1 性別對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

表1 性別對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

注：A1，上腔靜脈-右心房連接點(diǎn)與右鎖骨胸骨端的垂直距離；A2，上腔靜脈-右心房連接點(diǎn)與氣管隆突的垂直距離；V1，上腔靜脈-右心房連接點(diǎn)與右鎖骨胸骨端垂直距離與胸椎椎體高度的比值；V2，上腔靜脈-右心房連接點(diǎn)與氣管隆突的垂直距離與胸椎椎體高度的比值。

性別例數(shù)A1（mm）A2（mm）V1V2男64100.96±21.1341.60±16.364.20±0.801.70±0.64女3684.67±14.3933.78±10.944.00±0.751.60±0.53 t值5.384.145-1.32-1.11 P值0.000.000.190.27

表2 年齡對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

表2 年齡對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

年齡例數(shù)A1（mm）A2（mm）V1V2≤40歲3886.86±21.0035.34±13.563.80±0.631.6±0.56＞40歲6298.83±20.7440.47±15.724.30±0.781.6±0.56 t值2.501.509-1.32-1.40 P值0.010.130.190.17

表3 身高對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

表3 身高對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

身高例數(shù)A1（mm）A2（mm）V1V2≤170 cm6890.15±19.1336.72±13.714.10±0.771.66±0.58＞170 cm32105.09±19.6442.94±16.934.40±0.801.75±0.66 t值3.611.962-1.21-0.67 P值0.000.050.230.51

表4 BMI對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

表4 BMI對(duì)A1、A2、V1、V2測(cè)量值的影響（±s）

BMI例數(shù)A1（mm）A2（mm）V1V2≤25 kg/m27596.03±20.9440.22±15.604.20±0.801.76±0.63＞25 kg/m22591.64±18.8534.18±12.324.10±0.731.50±0.50 t值0.931.7600.871.84 P值0.350.080.390.07

3 討論

臨床上用于定位PICC導(dǎo)管末端的解剖標(biāo)志眾多，常采用的有胸椎椎體、前肋、后肋［4］。然而由于呼吸運(yùn)動(dòng)、軟骨鈣化不全等因素，導(dǎo)致肋骨活動(dòng)度大及顯影不良，導(dǎo)管末端定位不佳［5］。后肋的位置靠后，導(dǎo)管末端位置靠前，導(dǎo)管末端在胸片上的投影會(huì)隨體位、中心線的改變而變化［6］。椎體個(gè)體差異較大且位置靠后，定位準(zhǔn)確性亦欠佳。

本研究將右鎖骨胸骨端、氣管隆突作為定位CAJ的解剖標(biāo)志，其在X線片上顯示清晰，受患者呼吸及觀察者視差影響小，幾乎所有的胸片均能清晰顯示氣管隆突和鎖骨胸骨端的位置［7］。使用鎖骨胸骨端下緣和氣管隆突下作為PICC導(dǎo)管末端定位的解剖

標(biāo)志較為方便。

本研究發(fā)現(xiàn)，A1和A2均不同程度受患者性別、年齡、身高或BMI等個(gè)體因素影響，測(cè)量值并不穩(wěn)定；其中對(duì)A1值影響較大，A2值僅受性別影響。推測(cè)由于氣管隆突距離CAJ點(diǎn)位置較短，不同人群間變化不大。

本研究提示，以平均胸椎椎體高度對(duì)A1和A2值進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，計(jì)算得到的V1和V2值受上述個(gè)體因素的影響明顯減小，僅年齡對(duì)V1有顯著影響，而各因素對(duì)V2值無(wú)顯著影響。推測(cè)由于椎體高度與身高、性別及年齡相關(guān)，以椎體高度作為控制因素在一定程度上消除或減少了身高、性別、年齡和BMI等因素的影響。文獻(xiàn)［8］報(bào)道，使用胸椎椎體高度標(biāo)準(zhǔn)化的距離具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，脊柱個(gè)體差異大，經(jīng)椎體標(biāo)準(zhǔn)化后明顯減小了各影響因素的作用；其計(jì)算出CAJ在氣管隆突下約2.5個(gè)椎體高度，大于本研究中氣管隆突下1.7個(gè)椎體高度，推測(cè)可能受選取樣本差異、樣本數(shù)量、種族差異等因素的影響。

綜上所述，本研究中將胸骨鎖骨端和氣管隆突可作為臨床參考PICC管末端位置的重要參考依據(jù)，其中經(jīng)胸椎椎體標(biāo)化后的V2不受各因素影響，因此推薦使用V2=1.7（即氣管隆突下1.7個(gè)胸椎椎體高度）作為CAJ最佳參考位點(diǎn)。PICC管末端定位時(shí)可以此為解剖學(xué)標(biāo)志。

本研究的不足：①研究數(shù)據(jù)均來(lái)自蘇州地區(qū)，其他地區(qū)人群是否適用需進(jìn)一步研究；②樣本量偏小，需大樣本研究驗(yàn)證；③數(shù)據(jù)取自患者的CT圖像，為平臥位，而胸片攝影多為站立位，體位性差異影響有待進(jìn)一步研究。

圖1 男，50歲，白血病患者。胸部薄層三維重建影像學(xué)標(biāo)志及測(cè)量值的示意圖。MPR示A1、A2距離（m為鎖骨胸骨端下緣水平參考線；n為氣管隆突水平參考線；e為CAJ水平參考線）

［1］Kim MC，Kim KS，Choi YK，et al.An estimation of right-and left-sided central venous catheter insertion depth using measurement of surface landmarks along the course of central veins［J］. Anesthesia&Analgesia，2011，112：1371-1374.

［2］Luciani A，Clement O，Halimi P，et al.Catheter-related Upper Extremity Deep Venous Thrombosis in Cancer Patients：A Prospective Study Based on Doppler US［J］.Radiology，2001，220：655-660.

［3］Sonavane SK，Milner DM，Singh SP，et al.Comprehensive Imaging Review of the Superior Vena Cava［J］.RadioGraphics，2015，35：1873-1892.

［4］Baskin KM，Jimenez RM，Cahill AM，et al.Cavoatrial junction and central venous anatomy：implications for central venous access tip position［J］.Journal of Vascular and Interventional Radiology，2008，19：359-365.

［5］尤佳，徐凱，李偉棟，等.成人PICC導(dǎo)管末端定位的影像學(xué)探討［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2015，31（2）：204-207.

［6］Kelly L.A practical guide to safe PICC placement［J］.Br J Nurs，2013，22：S13-14，S16，S18-19.

［7］Ridge CA，Litmanovich D，Molinari F，et al.Radiographic evaluation of central venous catheter position：anatomic correlation using gated coronary computed tomographic angiography［J］.Journal of thoracic imaging，2013，28：129-133.

［8］Song Y，Byun J，Hwang S，et al.Use of vertebral body units to locate the cavoatrial junction for optimum central venous catheter tip positioning［J］.British journal of anaesthesia，2015，115：252-257.

The radiology anatomical landmarks and individual factor of PICC catheter tip position

BAO Jie，Syed Adnan Syed Mussaddique，WANG Ling，HAO Guangyu，HU Chunhong.Department of Radiology，the First Affiliated Hospital of Soochow University，Suzhou，215006，China.

Objective：To evaluate X-ray anatomical landmarks and influence factor of adult PICC catheter tip position for improving catheter tip veracity.Methods：100 patients who underwent CT scans were retrospectively included.The mean vertical distance of CAJ and the sternum of right clavicle（A1），CAJ and carina（A2）was measured using vertebral body units（VBUs）（V1，V2）.What’s more，statistics differences were studied in gender，height，age and BMI.Results：The mean vertical distance of CAJ and the sternum of right clavicle was（94.93±20.33）mm（about 4.1 in VBUs），that of CAJ and carina was（38.71±14.9）mm（about 1.7 in VBUs）.A1，A2 and V1 had statistics difference in gender，age，height（P＜0.05）；V2 was stable，there was no statistical difference in genders，age，height and IBM（P＞0.05）.Conclusion：The influencing factors are obviously reduced by the VBUs that standardized by vertebral body.V2 is superior to V1（CAJ is below the carina in about 1.7 VBUs）.It is applicable and accurate that grasping those features to locate adult PICC tip.

Catheterization，central venous；Anatomical landmarks；Tomogrephy，X-ray computed

2016-05-06）

10.3969/j.issn.1672-0512.2016.06.014

胡春洪，E-mail：hch5305@163.com。